各縣（市）醫(yī)療保障局、扶貧辦、財政局、衛(wèi)健委：
市醫(yī)療保障局、市扶貧辦、市財政局、市衛(wèi)生健康委制訂了《合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合肥市醫(yī)療保障局????????合肥市扶貧開發(fā)工作辦公室?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合肥市財政局????????????合肥市衛(wèi)生健康委員會? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2019年6月11日
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實(shí)施細(xì)則
第一條??為全面落實(shí)貧困人口綜合醫(yī)療保障政策，切實(shí)做好醫(yī)保扶貧工作，根據(jù)《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》（皖政辦秘〔2017〕56號）《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》（皖衛(wèi)財〔2016〕22號）、《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）》（合政〔2018〕96號）等規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條??貧困人口綜合醫(yī)療保障的對象為扶貧部門確認(rèn)的農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口），實(shí)行動態(tài)管理，與扶貧部門貧困人口信息保持一致。
第三條??貧困人口基本醫(yī)療保險待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）門診待遇。
1.普通門診待遇。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入報銷。
待遇標(biāo)準(zhǔn)。不設(shè)起付線，年度報銷限額200元，單次限額20元（村衛(wèi)生室）、50元（衛(wèi)生院），報銷比例80%，保底比例70%。納入兜底保障限額內(nèi)普通門診費(fèi)用為600元。
計算方式。普通門診報銷金額=取高值（政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用×80%，普通門診醫(yī)藥費(fèi)用×70%）。納入兜底保障普通門診醫(yī)藥費(fèi)用=普通門診累計醫(yī)藥費(fèi)用（不超過600元）-普通門診累計報銷金額。
2.大額普通門診待遇。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次300元以上普通門診費(fèi)用納入報銷。
待遇標(biāo)準(zhǔn)。起付線600元，報銷比例40%，報銷限額1500元。納入兜底保障限額內(nèi)大額普通門診費(fèi)用為4500元。
計算方式。大額普通門診報銷金額=（政策范圍內(nèi)大額普通門診累計醫(yī)藥費(fèi)用-600）×40%-大額普通門診前次累計報銷金額。納入兜底保障大額普通門診醫(yī)藥費(fèi)用=大額普通門診累計醫(yī)藥費(fèi)用（不超過4500元）-大額普通門診累計已報銷費(fèi)。
3.常見慢性病。縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，免起付線，在年度限額內(nèi)按病種實(shí)際補(bǔ)償比提高至75%。
4.特殊慢性病。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，免起付線，參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。原基本醫(yī)保個別病種較高補(bǔ)償待遇政策繼續(xù)執(zhí)行。
（二）普通住院待遇。
待遇標(biāo)準(zhǔn)。貧困人口在縣域內(nèi)住院不設(shè)起付線，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為500元、1000元；鄉(xiāng)、縣、市、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例分別為90%、85%、80%、75%，保底比例分別為80%、70%、65%、60%。特殊慢性病住院治療以及按照要求逐級轉(zhuǎn)診的，保底補(bǔ)償比例分別提高5個百分點(diǎn)。封頂線30萬元。
計算方式。住院醫(yī)藥費(fèi)用報銷金額=取高值〔（政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）×報銷比例，（住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）×保底比例〕
（三）重大疾病按病種付費(fèi)。執(zhí)行貧困人口重大疾病按病種付費(fèi)目錄，在市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)行按病種付費(fèi)，補(bǔ)償比提高到70%。按照要求實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診的，補(bǔ)償比再提高5個百分點(diǎn)。
第五條??大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。起付線0.5萬元，起付線以上至5萬元（含，下同）、5-10萬元、10-20萬元、20萬元以上，累計分段報銷比例分別為65%、75%、80%、90%。不設(shè)封頂線。
計算方式。大病保險報銷金額=（住院及特殊慢性病門診累計醫(yī)藥費(fèi)用-負(fù)面清單費(fèi)用-基本醫(yī)保已報銷金額-基本醫(yī)保起付線-0.5萬元）×各累計分段報銷比例-大病保險前次累計報銷金額。
第六條??醫(yī)療救助待遇按下列規(guī)定執(zhí)行。
（一）住院和特殊病門診救助。
救助標(biāo)準(zhǔn)。住院和特殊病門診醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，按70%比例救助，封頂3萬元。
計算方式。住院和特殊病門診救助金額=（合規(guī)醫(yī)藥總費(fèi)用-基本醫(yī)保報銷金額-大病保險報銷金額）×70%
（二）重特大疾病醫(yī)療救助。住院和特殊病門診救助后，再分段按比例給予救助。
救助標(biāo)準(zhǔn)。個人自付0.5-2萬元、2-6萬元、6-12萬元、12萬元以上，分段救助比例40%、50%、60%、70%，封頂8萬元。
計算方式。重特大病救助金額=（合規(guī)醫(yī)藥總費(fèi)用-基本醫(yī)保報銷金額-大病保險報銷金額-住院和特殊病門診救助金額-0.5萬元）×分段救助比例。
（三）上述兩項(xiàng)救助金額不低于合規(guī)醫(yī)藥總費(fèi)用的10%，不超過基本醫(yī)保、大病保險報銷后剩余合規(guī)費(fèi)用。
第七條??“351”兜底保障
（一）支付范圍。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的限額內(nèi)門診費(fèi)用、住院（含特殊慢性病門診）合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策補(bǔ)償后費(fèi)用。
（二）保障標(biāo)準(zhǔn)。在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個人年度自付累計封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，剩余合規(guī)費(fèi)用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。
第八條??“180”門診慢性病補(bǔ)充保障
（一）支付范圍。常見慢性病門診限額內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的自付部分、超出限額外個人自付的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，以及特殊慢性病比照住院報銷后自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)“三保障一兜底”綜合醫(yī)保補(bǔ)償后的剩余合規(guī)費(fèi)用。
（二）保障標(biāo)準(zhǔn)。按照剩余合規(guī)費(fèi)用80%報銷。
第九條??貧困人口個人參保費(fèi)用由醫(yī)療救助基金全額繳納。
第十條??貧困人口就診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)保一致。貧困人口就診按照《安徽省農(nóng)村貧困人口分級診療辦法（試行）》，實(shí)行定點(diǎn)診療、基層首診、分級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診。原則上在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，縣域外轉(zhuǎn)診實(shí)行備案管理。除急診、急救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入綜合醫(yī)保報銷范圍。貧困人口不服從分級診療管理，以及達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)不愿出院或不服從雙向轉(zhuǎn)診管理的，不享受綜合醫(yī)保政策。
第十一條??貧困人口綜合醫(yī)保保障待遇執(zhí)行《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）、《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（皖醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕9號）、《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》（皖醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕10號）和《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負(fù)面清單》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）等規(guī)定。合規(guī)費(fèi)用的界定按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)貧困人口住院治療管理，依據(jù)國家和省公布的病種臨床路徑，將貧困人口住院治療全部納入臨床路徑管理，實(shí)行按病種付費(fèi)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)截留病人或無故拖延治療時間，不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不納入綜合醫(yī)保范圍，情節(jié)嚴(yán)重的取消基本醫(yī)保定點(diǎn)資格。
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