??? 為推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作,維護參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，自治區(qū)醫(yī)保局研究起草了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在公告日起7日內(nèi)提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反饋。
??? 電子郵箱：nxybjjjgc＠126.com
??? 通訊地址：銀川市北京中路57號信通大廈20層，寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)管處，郵編：750000
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寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2021年8月12日
寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）
（征求意見稿）
第一章?總則
第一條?為推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作,維護參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導意見》《寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好全區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)有關(guān)工作的通知》等規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。
第二條?本自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信息采集、評價、發(fā)布、獎懲、修復等管理活動，適用本辦法。
第三條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金基金使用信用監(jiān)督管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結(jié)果和醫(yī)療保障基金管理領(lǐng)域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價結(jié)果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫(yī)療保障信用分和信用等級等。
第四條?醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理應(yīng)當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
第五條?自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌全區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理工作，負責指導、協(xié)調(diào)推進全區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理工作，負責制度建設(shè)、系統(tǒng)開發(fā)等工作。
各地級市醫(yī)療保障行政部門負責組織領(lǐng)導本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理工作，負責本地級市醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理相關(guān)信息的采集、錄入和審核，負責系統(tǒng)維護、開展信用評價并根據(jù)評價結(jié)果實施獎懲措施。
各地級市醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機構(gòu)（以下統(tǒng)稱“評價機構(gòu)”）開展信用主體的信用評價工作。
第六條?本辦法所稱信用主體主要分為機構(gòu)和個人兩類。
（一）機構(gòu)類信用主體
1.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；
2.基本醫(yī)療保險定點零售藥店；
3.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機構(gòu)；
4.其他參與醫(yī)療保障活動的機構(gòu)。
（二）個人類信用主體
1.提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；
2.參保人員；
3.其他參與醫(yī)療保障活動的個人。
第七條信用主體應(yīng)當自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。
信用主體應(yīng)當按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
第八條自治區(qū)醫(yī)療保障部門負責建立醫(yī)療保障信用評價管理平臺，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用檔案、管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應(yīng)用。
第九條?鼓勵各地級市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，組織各類信用主體簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和誠信創(chuàng)建活動，培育信用文化。
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第二章?信用信息采集
第十條?醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識，個人類信用信息采集身份證號碼作為標識。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和不良信息構(gòu)成。
第十一條?信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：
機構(gòu)類信用主體在有關(guān)國家機關(guān)登記或者注冊事項，包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等基礎(chǔ)信息；人員類信用主體的姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執(zhí)業(yè)注冊等基礎(chǔ)信息。
第十二條?信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：
（一）縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；
（二）舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的；
（三）主動守信承諾信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當記入信用檔案的其他守信信息。
第十三條?信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構(gòu)成負面影響的信用信息，不良信息包括以下內(nèi)容：
（一）未在法定期限內(nèi)申請行政復議或起訴，或復議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的；
（二）信用主體違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障部門處罰等相關(guān)信息；
（三）信用主體違反價格、招標和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，在醫(yī)藥購銷中存在給予回扣或其他不正當利益等情形，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購秩序的；
（四）經(jīng)有關(guān)部門認定的其他失信信息。
第十四條??信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負責，并配合評價機構(gòu)做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
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第三章?信用評定與等級
第十五條?全區(qū)各級定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議且生效滿1年的，應(yīng)當按照本辦法規(guī)定進行信用等級評定。定點醫(yī)藥機構(gòu)所屬分支機構(gòu)、內(nèi)設(shè)科室、工作人員的醫(yī)療保障基金使用信用行為納入定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用等級評定范圍。
第十六條?定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評定的主要內(nèi)容為是否按照有關(guān)法律、政策規(guī)定和定點服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠信規(guī)范經(jīng)營，維護醫(yī)療保險基金安全等。
第十七條?定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評定指標體系包括協(xié)議履行、基金績效、基金監(jiān)管、滿意度評價、自律管理、社會信用、醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)能力評價七個方面，根據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素賦分，并結(jié)合實際調(diào)整。信用指標分為一級指標、二級指標和三級指標。針對不同信用主體，結(jié)合其自身特點和監(jiān)管實踐，確定信用指標及指標權(quán)重，綜合形成信用指標體系。具體指標體系詳見附件。
第十八條?定點醫(yī)藥機構(gòu)信用分值采取最大值高優(yōu)、標桿最優(yōu)、最小值低優(yōu)、實際值中優(yōu)、分檔打分、升序排名等方法計分。
第十九條?綜合評定總分值（以下簡稱評定總分值）為100分，采取累計積分的方式，通過信用評價指標體系評定的分值，對應(yīng)形成“信用良好”AAA級、“信用較好”AA級、“信用一般”A級、“信用差”B級、“嚴重失信”C級信用等級，并按信用等級實施分類監(jiān)管，實行動態(tài)考評。
第二十條?醫(yī)療機構(gòu)信用等級：
（一）AAA級，表示信用良好：評定總分值高于90分（含）；
（二）AA級，表示信用較好：評定總分值高于80分（含），低于90分（不含）；
（三）A級，表示信用一般：評定總分值高于70分（含），低于80分（不含）；
（四）B級，表示信用差：評定總分值高于60分（含），低于70分（不含）；
（五）C級，表示嚴重失信：評定總分值低于60分（不含）。
第二十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形的，直接列入C級：
（一）因違法違規(guī)被解除定點服務(wù)協(xié)議或連續(xù)兩年被暫停定點服務(wù)協(xié)議的。
（二）在信用等級評定中弄虛作假的。
（三）因違法違規(guī)或不良事件被自治區(qū)級以上媒體曝光的。
（四）拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查、拒不執(zhí)行稽核決定或行政處罰決定的。
（五）受到行政處罰后拒不改正的。
（六）受到刑事處罰的。
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
第二十二條?對評定為AAA級定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下激勵措施：
（一）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示，并通過其他渠道向社會宣傳；
（二）辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)時，可根據(jù)實際情況給予優(yōu)先辦理、簡化程序、“容缺受理”等便利服務(wù)；
（三）年度醫(yī)療保障付費總額管理指標分配過程中適度傾斜；
（四）提前全額給付上一協(xié)議年度質(zhì)量管理預留考評金；
（五）開展日常監(jiān)督檢查時可減少檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報、大數(shù)據(jù)篩查、專項檢查、飛行檢查部署進行監(jiān)督檢查外，不另行對其開展檢查。
（六）評定結(jié)果適時推送至寧夏公共信用信息平臺，依法依規(guī)納入聯(lián)合激勵對象；
（七）同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)療保障新政策業(yè)務(wù)試點；
（八）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。
第二十三條?對評定為AA級定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下激勵措施：
（一）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示；
（二）適當降低質(zhì)量管理預留考評金比例；
（三）采取雙隨機檢查和專項檢查、飛行檢查相結(jié)合的方式對其進行監(jiān)督檢查。
第二十四條?對評定為A級定點醫(yī)藥機構(gòu)采取以下措施：
（一）年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額控制指標在預算基礎(chǔ)上下調(diào)5%；
（二）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示；
（三）按常規(guī)開展日常監(jiān)督檢查，督促其守法誠信經(jīng)營。
第二十五條?對評定為B級定點醫(yī)藥機構(gòu)，采取以下懲戒措施：
（一）警示約談，要求限期整改；
（二）年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額控制指標在預算基礎(chǔ)上下調(diào)10%-15%；
（三）通過醫(yī)療保障信用評價管理平臺推送信用風險提醒；
（四）推送至寧夏公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺供監(jiān)管部門審慎參考；
（五）列入重點監(jiān)控對象，加強風險管理，提高監(jiān)督檢查頻次，采取定期檢查、雙隨機檢查和專項檢查相結(jié)合的方式對其進行監(jiān)督檢查。
?第二十六條?對評定為C級定點醫(yī)藥機構(gòu)，采取以下懲戒措施：
（一）解除定點服務(wù)協(xié)議。
（二）下達整改通知書限期整改，對于拒不整改的，衛(wèi)生健康部門視情況暫緩校驗。
（三）不予返還本年度定點機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理預留考評金。
（四）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示，并通過其他渠道向社會曝光；
（五）推送至寧夏公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（寧夏）等平臺進行失信聯(lián)合懲戒。
第二十七條?對定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級評定過程發(fā)現(xiàn)涉嫌違紀違法線索的，移交紀檢監(jiān)察部門和公安部門處理。
第二十八條?定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級以一個會計年度為評定周期，通過自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺進行動態(tài)調(diào)整，期末分數(shù)清零后進入下一周期重新計算。信用主體的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。
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第四章?信用發(fā)布與應(yīng)用
第二十九條?評價機構(gòu)應(yīng)按照信用評價辦法，通過自治區(qū)醫(yī)療保障信用評價管理平臺對信用主體進行綜合評價，自動生成信用評價結(jié)果。
各地級市醫(yī)療保障部門應(yīng)當通過提供網(wǎng)站或微信公眾號等方式為信用主體提供實時查詢服務(wù)。實時信用評價有結(jié)果變動時，短信提醒該信用主體。
第三十條??信用主體對實時信用評價結(jié)果有異議的，可在評價結(jié)果發(fā)布之日起，10個工作日內(nèi)通過線上或線下途徑，向所在地級市醫(yī)療保障部門提出異議申述（附件1），說明理由并提供相關(guān)證明材料。
地級市醫(yī)療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在5個工作日內(nèi)對受理的異議申訴完成復查，并反饋復核意見（附件2）。
第三十一條?信用主體對醫(yī)療保障信用評價初評結(jié)果無異議或完成異議申訴處理的，評價機構(gòu)應(yīng)形成正式的醫(yī)療保障信用評價結(jié)果，并記入信用主體的信用檔案。
第三十二條?建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實施分級分類監(jiān)管。在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中引用信用評價結(jié)果，對于等級為優(yōu)秀的信用主體，原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%；對于等級為良好的信用主體，原則上抽查比例為原抽查比例的50%；對于等級為一般的信用主體，抽查比例保持不變；對于等級為差信用主體，進行全覆蓋檢查。
第三十三條?信用等級保持優(yōu)秀3年以上的信用主體確定為“醫(yī)療保障守信（紅）名單”，推送至同級和自治區(qū)公共信用平臺聯(lián)合激勵。
第三十四條?醫(yī)療保障部門應(yīng)積極參與社會信用體系建設(shè)，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
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第五章?信用修復
第三十五條?信用修復是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十六條??失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫(yī)療保障部門提出修復申請。失信的信用主體應(yīng)提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：
（一）被認定為失信行為之日起，未滿6個月的；
（二）失信主體信用修復限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的；
（三）依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
失信主體向做出信用評價的醫(yī)療保障部門提出信用修復申請并提交以下材料：
（一）信用修復申請表（附件3）和信用修復承諾書；
（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
做出失信認定的地級市醫(yī)療保障部門應(yīng)當在受理信用主體信用修復申請后?10 個工作日內(nèi)作出處理意見，情況復雜的可以延長最多不超過 30 個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，并在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5 個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知（附件4）。公示期滿無異議的，按程序信用修復，書面告知（附件5），并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。
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第六章?監(jiān)督管理
第三十六條?各地級市醫(yī)療保障部門、評價機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第七章?附則
第三十七條本辦法由寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十八條本辦法自2021年??月?日起施行。
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附件：1.醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理指標體系
2.異議信息處理申請表
3.異議信息處理結(jié)果反饋單
4.信用修復申請表
5.不予信用修復告知書
6.信用修復確認通知書
附件1
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寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)信用監(jiān)督管理指標體系
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一級指標
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二級指標
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三級指標
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指標釋義
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適用醫(yī)療機構(gòu)類別
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分值（百分制或換算成100分）
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計分方法（每項百分制，每項扣完或滿分為止）
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采集渠道
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報內(nèi)容(需加蓋單位公章上傳)
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一、協(xié)議履行
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（一）基礎(chǔ)管理
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1
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變更備案
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醫(yī)療機構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地址、法定代表人等發(fā)生變化時，及時向醫(yī)療保障部門提供相關(guān)材料備案，申請變更。
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全部
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0.3
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經(jīng)衛(wèi)健部門批準后的15個工作日內(nèi)，未及時向醫(yī)療保障部門申請變更，每次扣20分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.衛(wèi)健部門批準材料掃描件；
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2.提交醫(yī)療保障部門申請備案材料掃描件。
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2
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標識標牌
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在顯要位置懸掛“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”和“醫(yī)療保障監(jiān)督舉報電話”的標識標牌。開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的須在服務(wù)窗口有明顯標識。
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全部
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0.3
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未在顯要位置懸掛醫(yī)療保障標識標牌，扣50分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未按要求在服務(wù)窗口設(shè)置異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標識的，扣50分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.懸掛醫(yī)療保障標識圖片；
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2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標識截圖。
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3
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宣傳咨詢
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向社會宣傳醫(yī)療保障政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等，為參保人員提供政策咨詢、查詢服務(wù)。
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全部
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0.3
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未開展醫(yī)療保障政策、就醫(yī)和結(jié)算流程等宣傳的，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未提供相關(guān)咨詢服務(wù)的，扣50分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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開展醫(yī)療保障政策、就醫(yī)和結(jié)算流程宣傳材料掃描件。
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4
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舉報投訴
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在服務(wù)場所設(shè)立舉報投訴窗口(臺)、電話、信箱等設(shè)施并有明顯標識，及時妥善處理參保人員舉報投訴。
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全部
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0.5
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未設(shè)投訴窗口(臺)、箱等設(shè)施，未公布監(jiān)督舉報電話，扣50分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????對參保人員的投訴未及時受理并予以處理，造成上訪的，扣50分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.投訴窗口(臺)、箱、監(jiān)督舉報電話的相關(guān)證明圖片；
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2.投訴處理的記錄、證明材料掃描件。
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5
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配合檢查
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配合監(jiān)管部門或委托第三方開展的監(jiān)督檢查，并準確完整提供有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。
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全部
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2
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未按要求提供監(jiān)管信息資料、不配合監(jiān)督檢查、提供虛假材料， ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????存在以上任一行為的，本項扣100分，提供虛假材料的直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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6
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藥品耗材招采
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嚴格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材招采的相關(guān)規(guī)定。
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參加藥品耗材招采的醫(yī)療機構(gòu)
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2
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違反招標采購要求，未按規(guī)定進行采購藥品和醫(yī)用耗材，每次扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????違反集中采購要求，未按規(guī)定使用集中采購藥品和醫(yī)用耗材，每次扣50分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????有商業(yè)賄賂行為的，本項扣100分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.藥品招標采購賬單掃描件；
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2.耗材招標采購賬單掃描件。
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7
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藥品集中帶量采購
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嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)組織的藥品集中帶量采購政策規(guī)定。
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參加帶量采購的醫(yī)療機構(gòu)
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3
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未按規(guī)定時間在寧夏醫(yī)藥招標采購平臺上確認收貨、核對賬單和上傳財務(wù)蓋章賬單，扣10分；未完成規(guī)定采購量任務(wù)，本項扣100分。 ????
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.寧夏醫(yī)藥招標采購平臺集中采購賬單掃描件；
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2.寧夏醫(yī)藥招標采購平臺確認品種及數(shù)量圖片。
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8
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醫(yī)藥價格 ?管理
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嚴格執(zhí)行規(guī)定的藥品、耗材價格政策以及規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療機構(gòu)床位費收費標準。
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全部
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2
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未按規(guī)定執(zhí)行藥品、耗材價格或未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目以及醫(yī)療機構(gòu)床位費收費標準進行收費的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分；故意套收的收費行為發(fā)現(xiàn)一次扣30分；串換收費項目的發(fā)現(xiàn)一次扣30分。
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檢查人員錄入
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9
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醫(yī)保支付方式改革
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執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革相關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準及診療用藥常規(guī)，及時準確上報國家醫(yī)保版 ICD-10 編碼及有關(guān)診療信息。
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醫(yī)保支付方式改革試點的醫(yī)療機構(gòu)
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2
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未按規(guī)范填寫病案首頁，發(fā)現(xiàn)一次扣10分；未及時準確上報國家醫(yī)保版 ICD-10 編碼及有關(guān)診療信息，扣20分；故意將診斷、手術(shù)、操作編碼升級的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分；不按文件要求執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革的，造成嚴重后果的，本項不得分。
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檢查人員錄入
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10
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醫(yī)保醫(yī)師管理
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及時新增、注銷醫(yī)保醫(yī)師變更情況；按要求開展醫(yī)保醫(yī)師管理。
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全部
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1
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未能完整、準確、及時備案醫(yī)師變更情況的，每次扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????不執(zhí)行醫(yī)療保障部門對醫(yī)保醫(yī)師的管理，直接按C類處理。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.醫(yī)保醫(yī)師變更情況的材料掃描件；
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2.醫(yī)保醫(yī)師管理材料掃描件。
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（二）信息管理
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11
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系統(tǒng)對接
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醫(yī)療機構(gòu)計算機系統(tǒng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接。
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全部
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2
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未按要求實現(xiàn)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接，本項扣100分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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對接醫(yī)保系統(tǒng)截圖、圖片等。
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12
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數(shù)據(jù)上傳
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醫(yī)療機構(gòu)按標準將醫(yī)療保障部門需要和要求的數(shù)據(jù)信息傳輸至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。
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全部
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3
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上傳信息數(shù)據(jù)不及時的，每次扣20分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????上傳信息數(shù)據(jù)不全面的，每次扣20分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????上傳信息數(shù)據(jù)不準確，每次扣40分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的本項扣100分，故意造假的，直接按C類處理。
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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13
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編碼標準
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執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準，包括藥品目錄編碼、診療項目編碼、耗材目錄編碼及醫(yī)療保障系統(tǒng)要求執(zhí)行的其它編碼。
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全部
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2
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按項目編碼準確數(shù)量/編碼總數(shù)量*100%計算，100%為滿分，每低1%扣10分。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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（三） 財務(wù)管理
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14
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財務(wù)管理規(guī)范
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按規(guī)定執(zhí)行政府會計制度，并按制度要求規(guī)范設(shè)立財務(wù)賬表。根據(jù)規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)材料。執(zhí)行票據(jù)（電子發(fā)票）管理辦法，規(guī)范票據(jù)的領(lǐng)購、使用、保管及核銷等管理環(huán)節(jié)。
|
全部
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3
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未設(shè)立完整財務(wù)賬套、包括總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細賬等情形，每次扣20分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????業(yè)務(wù)往來記錄不完整的，每次扣20分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)材料，每次扣20分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未規(guī)范票據(jù)的領(lǐng)購、使用、保管及核銷等管理環(huán)節(jié)的，每次扣20分；未規(guī)范使用電子票據(jù)的，每次扣20分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????因財務(wù)管理不規(guī)范導致監(jiān)督檢查不能順利進行的，本項扣100分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.財務(wù)制度和會計制度材料掃描件；
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|
2.財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)材料掃描件；
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3.票據(jù)管理辦法及管理環(huán)節(jié)證明材料掃描件。
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（四）醫(yī)療管理
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15
|
身份識別
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核驗參保人員醫(yī)療保障有效憑證（醫(yī)?？?、社?？?、身份證等），做到人證相符。
|
全部
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1
|
未做到人證相符的，每次扣20分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????因工作失誤造成冒用、盜用，造成醫(yī)療保障基金損失的，每次扣100分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺提示的參保患者，上傳其身份確認表或相關(guān)證明材料掃描件。
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16
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出入院管理
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按出、入院收治標準開展住院治療、辦理出院手續(xù)。
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門診部、個體診所除外
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1
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推諉、拒收病人，每次扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????故意將門診可以治療的病人納入住院結(jié)算的，每次扣50分；故意將住院范圍內(nèi)費用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負擔的，每次扣50分；故意分解住院的，每次扣50分。
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檢查人員錄入
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17
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異地就醫(yī)
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按規(guī)定為異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
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異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)
|
1
|
未按規(guī)定為參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)的，每次扣50分。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺提示的異地就醫(yī)人員上傳異地就醫(yī)結(jié)算清單掃描件。
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（五）結(jié)算管理
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18
|
知情同意
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保證參保人員知情同意權(quán)。
|
全部
|
1
|
開展知情同意政策告知，未簽訂自費項目知情同意書的，每次扣20分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺提示的參?；颊?，由醫(yī)療機構(gòu)上傳其自費項目知情同意書掃描件。
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|
19
|
費用清單
|
向參保人員提供醫(yī)療費用查詢服務(wù)和費用清單，并承擔解釋責任。
|
全部
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0.5
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未提供醫(yī)療費用查詢服務(wù)和費用清單的，每次扣20分。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺提示的參?；颊?，上傳其費用清單掃描件。
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二、基金績效
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（一）總額管理
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20
|
執(zhí)行總額預算指標
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醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障部門確定的醫(yī)療保障基金總額預算指標情況。
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全部
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2
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當期使用總控金額/當期計劃額度*100%。
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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醫(yī)療保障部門最近一次下達的預算年度和預算金額掃描件。
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年度總額預算目標的80%-100%為滿分區(qū)間，按實際值從小到大排列，偏離滿分區(qū)間扣分，每低于80%或高于100%按實際每偏離值1%扣5分計算，低于60%或高于120%本項扣100分。
|
|
21
|
醫(yī)療費用總額增幅
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用年度總體增長情況。
|
全部
|
2
|
（本期醫(yī)療費用-上期醫(yī)療費用）/上期醫(yī)療費用*100%
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
取各地級市同等級、同類醫(yī)療機構(gòu)平均值為標桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間10%扣10分，按實際每偏離1%扣1分計算。
|
|
（二）費用控制
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22
|
住院總費用增幅
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衡量醫(yī)療機構(gòu)住院費用年度總體增長情況。
|
門診部、個體診所除外
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1
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（本期住院費用-上期住院費用）/上期住院費用*100% ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????取各地級市同等級醫(yī)療機構(gòu)平均值為標桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間5%扣10分，按實際每偏離1%扣2分計算。
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
23
|
門診總費用增幅
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)門診費用年度總體增長情況。
|
全部
|
1
|
（本期門診費用-上期門診費用）/上期門診費用*100%
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
取各地級市同等級醫(yī)療機構(gòu)平均值為標桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間5%扣10分，超過標準的按實際每偏離1%扣2分計算。
|
|
24
|
門診次均費用
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)門診次均費用水平。
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精神病醫(yī)院等?？漆t(yī)院除外
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1
|
門診醫(yī)療費用/門診人次
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
取各地級市同等級、同類醫(yī)療機構(gòu)平均值為標桿，每偏離5%扣10分，按實際每偏離1%扣2分計算。
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25
|
門診次均費用增幅
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)門診次均費用增長情況。
|
全部
|
1
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(本期次均門診費用-上期次均門診費用)/上期次均門診費用*100%
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
取各地級市同等級醫(yī)療機構(gòu)平均值為標桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間5%扣10分，按實際每偏離1%扣2分計算。
|
|
26
|
住院次均費用
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用水平。
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精神病醫(yī)院等?？漆t(yī)院、門診部、個體診所除外
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1
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住院醫(yī)療費用/出院人次
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
取各地級市同等級、同類醫(yī)療機構(gòu)平均值為標桿，每偏離5%扣10分，按實際每偏離1%扣2分計算。
|
|
27
|
住院次均費用增幅
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長情況。
|
門診部、個體診所除外
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1
|
根據(jù)當年醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實際發(fā)生數(shù)據(jù)，按（本期次均住院費用-上期次均住院費用）/上期次均住院費用 *100%計算， ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????3%（含）以下得100分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????3%-5%（含）得80分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????5%-6%（含）得60分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????6%-8%（含）得50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????8%-9%（含）得40分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????9%-10%（含）得30分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????10%-12%（含）得20分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????12%-15%（含）得10分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????超過15%得0分。
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
(三)住院報銷比例
|
28
|
職工住院報銷比例
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衡量醫(yī)療機構(gòu)職工住院報銷比例情況。
|
門診部、個體診所除外
|
1
|
按(統(tǒng)籌+大病基金報銷費用)/住院總費用*100%計算： ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????所有醫(yī)療機構(gòu)≥85%得100分；80%（含）-85%得95分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級醫(yī)療機構(gòu)：65%(含）-72%得40分；72%（含）-75%得50分； 75%（含）-77%得60分；
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
77%（含）-80%得70分。 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級醫(yī)療機構(gòu)：65%(含）-72%得50分；72%（含） - 75%得60分； 75%（含） - 77%得70分；77%（含）-80%得80分。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級醫(yī)療機構(gòu)：65%(含）-72%得60分；72%（含） - 75%得70分； 75%（含） - 77%得80分；77%（含）-80%得90分。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
|
所有醫(yī)療機構(gòu)60%（含）-65%得20分；低于60%得0分 。 ??????????????????????????????
|
|
29
|
居民住院報銷比例
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)居民住院報銷比例情況。
|
門診部、個體診所除外
|
1
|
根據(jù)當年醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實際發(fā)生數(shù)據(jù)，按（統(tǒng)籌和大病基金報銷費用/住院總費用）計算： ?
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
|
所有醫(yī)療機構(gòu)≥80%得100分； ?
|
|
一級醫(yī)療機構(gòu)：
|
|
75%（含）-80%得95分；
|
|
72%（含）-75%得90分 ；
|
|
67%（含）-72%得80分；
|
|
50%（含）-67%得70分；
|
|
45%（含）-50%得60分；低于45%扣100分。
|
|
二級醫(yī)療機構(gòu)：
|
|
75%（含）-80%得95分；
|
|
70%（含）-75%得90分；
|
|
60%（含）-70%得80分；
|
|
50%（含）-60%得70分；
|
|
45%（含）-50%得60分；低于45%扣100分。
|
|
三級醫(yī)療機構(gòu)：
|
|
58%（含）-80%得95分；
|
|
55%（含）－58%得90分；
|
|
50%（含）-55%得80分；
|
|
45%（含）-50%得70分；
|
|
40%（含）-45%得60分；低于40%扣100分。
|
|
（四）個人負擔比例
|
30
|
住院個人負擔比例
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔情況。
|
門診部、個體診所除外
|
1
|
根據(jù)當年醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實際發(fā)生數(shù)據(jù)，按（住院自費金額/總金額*100%）計算， ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????0%-6%（含）得100分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????6%-8%（含）得80分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????8%-9%（含）得60分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????9%-10%（含）得30分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????超過10%得0分。
|
醫(yī)保系統(tǒng)提取
|
|
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三、基金監(jiān)管
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（一）一般處理
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31
|
約談
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對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
1.5
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被醫(yī)療保障行政部門約談，每次扣40分。
|
檢查人員錄入
|
|
|
32
|
整改
|
對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
2
|
被醫(yī)療保障行政部門責令限期整改，每次扣50分，拒不改正的，直接按C類處理。
|
檢查人員錄入
|
|
|
33
|
警告
|
對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
2.5
|
被醫(yī)療保障行政部門警告，每次扣50分。
|
檢查人員錄入
|
|
|
34
|
通報
|
對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
3
|
被醫(yī)療保障行政部門通報，每次扣50分。
|
檢查人員錄入
|
|
|
（二）費用處理
|
35
|
追回費用
|
對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
4
|
根據(jù)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門追回費用，按金額扣分，未達或超過標準的按實際追回金額/每被追回金額*扣分計算。 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級醫(yī)療機構(gòu)每被追回金額30萬元，扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級醫(yī)療機構(gòu)每被追回金額10萬元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級醫(yī)療機構(gòu)每被追回金額1萬元，扣50分。
|
檢查人員錄入
|
|
|
拒不執(zhí)行處罰結(jié)果，拒絕退回基金的直接按C類處理。
|
|
36
|
拒付費用
|
對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
4
|
根據(jù)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門拒付費用，按金額及次數(shù)進行扣分，未達或超過標準的按實際拒付金額/每被拒付金額*扣分計算。 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
檢查人員錄入
|
|
|
三級醫(yī)療機構(gòu)每被拒付金額30萬元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級醫(yī)療機構(gòu)每被拒付金額10萬元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級醫(yī)療機構(gòu)每被拒付金額1萬元，扣50分。
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37
|
罰款
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對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
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4
|
根據(jù)被醫(yī)療保障行政部門罰款，按罰款金額扣分，未達或超過標準的按實際罰款金額/每被罰款金額*扣分計算。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級醫(yī)療機構(gòu)每被罰款金額60萬元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級醫(yī)療機構(gòu)每被罰款金額20萬元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級醫(yī)療機構(gòu)每被罰款金額2萬元，扣50分。
|
檢查人員錄入
|
|
|
拒不執(zhí)行處罰結(jié)果，拒絕罰款的直接按C類處理。
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（三）協(xié)議處理
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38
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暫停協(xié)議
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對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
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全部
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3.5
|
因違法違規(guī)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門暫停協(xié)議，每次扣50分，連續(xù)兩年暫停協(xié)議的按C類處理。
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檢查人員錄入
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39
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解除協(xié)議
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對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
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全部
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4
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因違法違規(guī)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門解除協(xié)議的，直接按C類處理。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????醫(yī)療機構(gòu)因自身原因暫停經(jīng)營引起的解除協(xié)議，不納入評價。
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檢查人員錄入
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40
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醫(yī)保醫(yī)師處理
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醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)原因被醫(yī)保部門處理。
|
全部
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0.5
|
被暫?；蛑兄固幏綑?quán)的，每次扣20分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????取消醫(yī)保醫(yī)師資格的，每次扣30分。
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檢查人員錄入
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41
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科室處理
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科室因違法違規(guī)原因被醫(yī)療保障部門暫停結(jié)算。
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全部
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1
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因違法違規(guī)原因被暫停醫(yī)療保障結(jié)算的，每科室扣20分。
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檢查人員錄入
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四、滿意度評價
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（一）患者評價
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42
|
患者滿意度
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參保人員對治療效果、診療服務(wù)、醫(yī)療保障報銷服務(wù)等滿意度。
|
全部
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0.8
|
按實際滿意度得分，100%得100分，低于80%的扣100分。
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第三方機構(gòu)錄入
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（二）輿情評價
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43
|
媒體報道
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被各類媒體報道的關(guān)于醫(yī)療保障工作的情況。
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全部
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0.8
|
被媒體曝光造成不良影響的，每次扣30分，被自治區(qū)級以上媒體曝光的，直接按C類處理。
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第三方機構(gòu)錄入
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五、自律管理
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（一）管理體制
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44
|
管理組織
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建立健全醫(yī)療保障管理服務(wù)部門，明確院級領(lǐng)導分管，醫(yī)院配備專（兼）職管理人員，其人數(shù)與管理需要相適應(yīng)，通過院內(nèi)信息系統(tǒng)進行即時監(jiān)控，并有效行使管理職能。
|
全部
|
1
|
未設(shè)置醫(yī)療保障管理部門，扣30分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未明確分管領(lǐng)導及分工的，扣30分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未安排管理人員，扣30分。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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醫(yī)療保障管理部門的設(shè)立、分管領(lǐng)導任命、職責分工等相關(guān)證明材料的掃描件。
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45
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教育培訓
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有組織、有計劃開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風、行業(yè)自律教育，進行醫(yī)療保障政策和管理要求培訓。
|
全部
|
1
|
無培訓學習記錄，扣50分。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
醫(yī)療保障培訓學習記錄證明材料掃描件。
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（二）制度建設(shè)
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46
|
制度建設(shè)
|
制定院內(nèi)醫(yī)療保障管理、監(jiān)督檢查和考核、跟蹤分析，獎懲等制度，并認真執(zhí)行。
|
全部
|
1
|
未開展院內(nèi)醫(yī)療保障管理，扣25分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未開展監(jiān)督檢查和考核，扣25分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未跟蹤分析并積極整改，扣25分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未依據(jù)考核開展獎懲，扣25分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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1.開展院內(nèi)醫(yī)療保障管理的證明材料掃描件；
|
|
2.開展監(jiān)督檢查和考核相關(guān)證明材料掃描件；
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|
3.跟蹤分析并積極整改的證明材料掃描件；
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|
4.開展獎懲的證明材料掃描件。
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（三）風險管理
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47
|
風險管理
|
建立內(nèi)審工作機制，防范超支風險；開展醫(yī)療保障防風險管理，定期分析排查院內(nèi)貫徹醫(yī)療保障政策、執(zhí)行收費規(guī)定、有效控制費用和防范欺詐騙保的風險點，采取積極應(yīng)對措施。
|
全部
|
0.5
|
未建立內(nèi)審工作機制，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未開展醫(yī)療保障防風險管理，扣50分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
風險管理工作機制證明材料掃描件。
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（四）創(chuàng)新管理
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48
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創(chuàng)新醫(yī)療保障管理
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開展醫(yī)療保障管理創(chuàng)新性工作,加強參保人就醫(yī)管理，維護基金安全。
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全部
|
1
|
按三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)在報刊雜志等媒體發(fā)表醫(yī)療保障管理工作相關(guān)論文： ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????國家級媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報導創(chuàng)新經(jīng)驗的，分別加60分、70分、80分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????自治區(qū)級媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報導創(chuàng)新經(jīng)驗的，分別加40分、50分、60分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????地市級媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報導創(chuàng)新經(jīng)驗的，分別加30分、40分、50分；
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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配合醫(yī)療保障管理部門開展創(chuàng)新工作的證明材料掃描件。
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縣級媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報導創(chuàng)新經(jīng)驗的，分別加20分、30分、40分。
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|
六、社會信用
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（一）行政處理
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49
|
行政獎勵
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被政府部門給予行政獎勵的。
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全部
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1
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按三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)被政府部門給予行政獎勵：
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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獲得行政獎勵的證明材料掃描件。
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國家級行政獎勵的，分別加60分、70分、80分； ????????????????
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檢查人員錄入
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自治區(qū)級行政獎勵的，分別加40分、50分、60分； ???????????????
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第三方平臺提取
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地市級行政獎勵的，分別加30分、40分、50分；
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縣級行政獎勵的，分別加20分、30分、40分。
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50
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社會信用紅名單
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醫(yī)療機構(gòu)被納入社會公共信用平臺紅名單的。
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全部
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2
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被納入社會公共信用平臺守信紅名單的，本項得100分 。
|
第三方平臺提取
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|
|
51
|
行政處罰
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被政府部門給予行政處罰的。
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全部
|
1
|
被政府部門給予行政處罰的，本項扣100分；
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醫(yī)療機構(gòu)線上填報
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|
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受到行政處罰后拒不改正的直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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第三方平臺提取
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（二）失信被執(zhí)行人
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52
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社會信用失信名單
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醫(yī)療機構(gòu)被納入社會公共信用平臺失信名單的。
|
全部
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/
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被納入社會公共信用平臺失信名單的，直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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|
第三方平臺提取
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|
（三）違規(guī)移交情況
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53
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刑事犯罪
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犯罪被追究刑事責任的。
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全部
|
/
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醫(yī)療機構(gòu)受到刑事處罰的，直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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|
第三方平臺提取
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(四)社會公益
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54
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協(xié)助提升基層醫(yī)療服務(wù)能力
|
下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，協(xié)助提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。
|
全部
|
3
|
開展面向邊遠、貧困縣區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作、遠程教學、?？七M修、送教上門、現(xiàn)場培訓等，每次得10分；免費培養(yǎng)、選派優(yōu)秀臨床醫(yī)生援助的，得100分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
提供醫(yī)療協(xié)作、遠程教學、?？七M修、送教上門、現(xiàn)場培訓、免費培養(yǎng)、選派優(yōu)秀臨床醫(yī)生援助的合同或協(xié)議、記錄、照片等證明材料掃描件。
|
|
55
|
提供志愿服務(wù)
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)提供志愿者服務(wù)情況。
|
全部
|
1
|
根據(jù)志愿服務(wù)辦查詢提供志愿服務(wù)時長計分。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級醫(yī)療機構(gòu)每年服務(wù)總時長120小時； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級醫(yī)療機構(gòu)每年服務(wù)總時長96小時； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級醫(yī)療機構(gòu)每年服務(wù)總時長60小時； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????達到以上標準得100分，未達標準的得0分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
提供志愿服務(wù)時長的證明材料掃描件，包括照片、志愿服務(wù)網(wǎng)登記截圖等。
|
|
56
|
助力民生事業(yè)
|
醫(yī)療機構(gòu)為貧困人員減免就醫(yī)費用、捐贈物資等助力民生事業(yè)情況。
|
全部
|
3
|
按減免費用、捐贈物資等總金額/醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗杖氡壤M行評分： ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未開展以上活動的醫(yī)療機構(gòu)得0分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級醫(yī)療機構(gòu)占比0.6%得100分，實際得分按(100*實際占比）/0.6%計算； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級醫(yī)療機構(gòu)占比0.3%得100分，實際得分按(100*實際占比）/0.3%計算； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級醫(yī)療機構(gòu)占比0.1%得100分，實際得分按(100*實際占比）/0.1%計算； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
減免費用和捐贈物資的照片、費用清單等證明材料掃描件。
|
|
57
|
重大公共事件應(yīng)急響應(yīng)
|
衡量醫(yī)療機構(gòu)對重大公共事件的應(yīng)急響應(yīng)程度。
|
全部
|
2
|
積極響應(yīng)政府部門應(yīng)急要求，且提供人力、物力、信息等方面資源或渠道，按響應(yīng)程度及響應(yīng)次數(shù)等進行評分，每次得50分。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
應(yīng)急響應(yīng)程度相關(guān)媒體報道、政府文件、工作部署情況等材料掃描件。
|
|
58
|
社會信用
|
醫(yī)療機構(gòu)及其下屬控股企業(yè)列入經(jīng)營異常名錄數(shù)據(jù)。
|
全部
|
1
|
被市場監(jiān)管部門列入經(jīng)營異常名錄的，本項扣100分。
|
第三方平臺提取
|
|
|
七、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價（按對應(yīng)的二級指標進行評價）
|
民營醫(yī)院評價
|
59
|
藥品加成
|
院內(nèi)單價前三的藥品盈利率。
|
民營醫(yī)療機構(gòu)
|
2
|
按醫(yī)療機構(gòu)使用量排名前三的藥品平均盈利率計分，高于15%得0分，15%得80分，低于15%的，按實際值每低0.75%則加1分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺提示的前3名藥品，填寫相關(guān)信息：
|
|
1.購進票據(jù)掃描件；
|
|
2.銷售價格。
|
|
60
|
耗材加成
|
院內(nèi)單價前三的高值耗材盈利率。
|
民營醫(yī)療機構(gòu)
|
2
|
按醫(yī)療機構(gòu)使用量排名前三的耗材平均盈利率計分，購進價1000元以下、1001元至5000元、5001元以上的，基準進銷差率分別為5%、3%、1.5%，高于基準進銷差率得0分，執(zhí)行基準進銷差率得80分，低于基準進銷差率的，按實際值分別每低0.25%、0.15%、0.08%則加1分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺提示的前3名耗材，填寫相關(guān)信息：
|
|
1.購進票據(jù)掃描件；
|
|
2.銷售價格。
|
|
七、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價（按對應(yīng)的二級指標進行評價）
|
民營醫(yī)院評價
|
61
|
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)
|
病有良醫(yī)、遠程醫(yī)療、遠程會診及與醫(yī)學專家合作情況。
|
民營醫(yī)療機構(gòu)
|
2
|
????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)注冊高級職稱醫(yī)師1個且中級職稱醫(yī)師2個得60分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)注冊高級職稱醫(yī)師2個且中級職稱醫(yī)師4個得60分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)注冊高級職稱醫(yī)師3個且中級職稱醫(yī)師6個得60分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????每多一名中級職稱醫(yī)師加10分，每多一名高級職稱醫(yī)師加20分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
1.醫(yī)學專家注冊證明掃描件；
|
|
2.醫(yī)學專家服務(wù)協(xié)議或合同掃描件。
|
|
62
|
“不見面”服務(wù)開展
|
互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、藥品配送等服務(wù)開展情況
|
民營醫(yī)療機構(gòu)
|
1
|
開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，得40分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????開展藥品配送服務(wù)，得40分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????開展其它不見面服務(wù)，得20分。
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、開展會診服務(wù)、開展藥品配送服務(wù)和其它不見面服務(wù)證明材料掃描件。
|
|
63
|
開展醫(yī)學手術(shù)種類
|
醫(yī)療機構(gòu)開展手術(shù)服務(wù)情況。
|
除門診部、個體診所外的民營醫(yī)療機構(gòu)
|
2
|
一級醫(yī)療機構(gòu)開展二級以上手術(shù)的，得100分；
|
醫(yī)療機構(gòu)線上填報
|
1.醫(yī)療保障信用信息平臺勾選開展手術(shù)級別種類；
|
|
二級醫(yī)療機構(gòu)開展三級以上手術(shù)的，得100分；
|
2.已完成對應(yīng)等級手術(shù)記錄單掃描件（每類手術(shù)一張）。
|
|
三級醫(yī)療機構(gòu)開展四級以上手術(shù)的，得100分。
|
|
?
附件2
異議信息處理申請表
?
|
申請單位（人）
|
|
|
聯(lián)系人
|
|
聯(lián)系方式
|
|
|
異議信息描述
|
|
|
申請理由
|
|
|
（可附頁）
|
|
|
|
|
年?? ? 月?? 日?
|
|
（蓋章）
|
|
信用承諾
|
|
|
? ? ?本人承諾所填寫內(nèi)容和提交的相關(guān)材料真實準確，否則由此產(chǎn)生的相應(yīng)后果自負。
|
|
簽字：??????? （蓋章）
|
|
備注
|
|
?
?
附件3
異議信息處理結(jié)果反饋單
?
|
申請單位（人）
|
|
|
異議信息
申請內(nèi)容
|
|
|
異議信息
處理結(jié)果
|
XX醫(yī)療保障局???
? ? 年? 月? ? 日? （蓋章）????
|
|
備注
|
|
?
?
附件4
信用修復申請表
?
|
失信主體基本情況
|
名稱
|
（填寫法人單位名稱或自然人名稱）
|
|
統(tǒng)一社會信用代碼
|
（自然人填寫身份證號）
|
|
聯(lián)系方式
|
|
|
申請修復的失信信息內(nèi)容
|
失信信息內(nèi)容描述
|
xxxx 年 xx 月 xx ? 日，因****行為被處以***罰款或者解除協(xié)議等（可提供頁面打印件或復印件）
|
|
申請信用修復的理由
|
符合《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）》規(guī)定
|
第三十條規(guī)定：符合□ 不符合□
|
|
|
本單位（本人）聲明，提交的材料真實有效。
|
|
法定代表人（自然人）簽字： （蓋章）
|
|
申請日期：
|
附件5
不予信用修復告知書
編號：? ? ? ? ??
我局于年月日收到你（單位）提出的申請，經(jīng)審查，不符合《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）》規(guī)定，?決定不予信用修復。
如不服本決定，可以自收到本告知書之日起?5 個工作日內(nèi)，向提出異議申請。
?
? ? ? ? ? ? ? ? ? 單位名稱（公章）
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日
?
?
經(jīng)辦人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 經(jīng)辦人電話：
?
附件6
信用修復確認通知書
編號：
|
申請修復的失信主體
|
名稱
|
（填寫法人單位名稱或自然人名稱）
|
|
統(tǒng)一社會信用代碼
|
（自然人填寫身份證號）
|
|
法定代表人
|
|
聯(lián)系方式
|
|
|
失信信息內(nèi)容
|
|
|
醫(yī)療保障部門意見
|
修復條件
認定情況
|
??? ? ?經(jīng)核實，不良信息主體已履行法定責任和義務(wù)，社會不良影響基本消除。?
? ? ? ?至申請日，不良信息已披露年 x 個月， 期間未產(chǎn)生新的記入信用檔案的同類不良信息。
|
|
修復處理意見
|
|
|
|
? 經(jīng)辦人：??????? ? 單位（蓋章）?
|
|
年? 月? ? 日?
|