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低血壓臨床路徑
發(fā)布時(shí)間:2017-06-05        信息來(lái)源:查看


國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,規(guī)范診療行為,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作,委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制(修)訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站(網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html)上發(fā)布,供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。


?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日

(2017年縣醫(yī)院適用版)

一、低血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為體位性低血壓(ICD-10:I95.101)、直立性低血壓(ICD-10:I95.102)。

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)ESC2009年暈厥診治指南

1.臨床表現(xiàn):低血壓引發(fā)腦供血不足的癥狀和體征,包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領(lǐng)緊縮感、視覺(jué)模糊,最嚴(yán)重導(dǎo)致暈厥?;颊呤欠裼邪Y狀取決于血壓下降的程度和速度。

2.診斷:

直立性低血壓(Orthostatic hypotension,OH)是一種常見(jiàn)的心血管功能紊亂,合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。直立性低血壓的診斷應(yīng)該滿足從臥位或蹲位突然起立時(shí)血壓明顯下降,收縮壓 / 舒張壓持續(xù)下降超過(guò) 20/10 mmHg 等條件。

一般被分為原發(fā)性和繼發(fā)性,考慮病理生理過(guò)程,可分為原發(fā)神經(jīng)源性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂性:

(1)?原發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓?:見(jiàn)于原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、自身免疫自主神經(jīng)結(jié)病、特發(fā)性等。

(2)?繼發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性直立性低血壓:見(jiàn)于醫(yī)源性(藥物相關(guān))、糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、腎功能衰竭、酒精性神經(jīng)病變、內(nèi)分泌紊亂、副癌綜合征、腦血管病等。

OH 的診斷應(yīng)該基于這樣的原則:直立、突然站立或者人體直立實(shí)驗(yàn)過(guò)程中血壓持續(xù)顯著下降。人體直立實(shí)驗(yàn)需在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。人體直立實(shí)驗(yàn)通常在疑診 OH 的情況下進(jìn)行,比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人群中很多 OH 患者并無(wú)癥狀。OH 的患病率和年齡強(qiáng)烈相關(guān),70 歲以上患者可達(dá) 1/3。這個(gè)年齡段的患者我們建議常規(guī)行人體直立實(shí)驗(yàn)。而 70 歲以下的患者應(yīng)該在有強(qiáng)烈證據(jù)表明 OH 的情況下行人體直立實(shí)驗(yàn)。最好是心血管專家和神經(jīng)病學(xué)專家共同參與診治。仍不能確診是應(yīng)請(qǐng)教其他領(lǐng)域比如內(nèi)分泌方面的專家。

3.分級(jí):對(duì)于有癥狀的患者,應(yīng)該在心血管自主神經(jīng)方面的專家指導(dǎo)下至少行人體直立實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。OH 患者的治療應(yīng)該根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率來(lái)管理。我么可以利用一些工具來(lái)幫助我們對(duì)癥狀進(jìn)行分級(jí),具體見(jiàn)表 1。

I級(jí)

大多數(shù)無(wú)癥狀

偶有癥狀或者罕見(jiàn)事件(小于1件/年),比如暈厥前期、暈厥、難以解釋的跌倒主要由檢查診斷

II級(jí)

正常情況下癥狀零星出現(xiàn)(每月發(fā)生大于 1 次)

極端情況下出現(xiàn)不尋常癥狀

輕中度限制日?;顒?dòng)

暈厥可能是 OH 的首發(fā)癥狀,可發(fā)生于極端條件下

III級(jí)

正常狀態(tài)下經(jīng)常出現(xiàn)癥狀,極端情況下能夠誘發(fā)重復(fù)癥狀

明顯限制日常活動(dòng);可能會(huì)出現(xiàn)暈厥;治療可減少發(fā)作頻率

IV級(jí)

日常持續(xù)發(fā)作,癥狀嚴(yán)重,暈厥頻率高

(三)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

第一診斷為體位性低血壓(ICD-10:I95.101)、直立性低血壓(ICD-10:I95.102)。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天。

(五)住院期間的檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目

(1)?基本檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。

(2)?常規(guī)生化檢查:肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血系列。

(3)?胸片、心電圖、心臟超聲。

(4)?24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目

(1)?人體直立試驗(yàn);

(2)?頸動(dòng)脈竇按摩;

(3)?神經(jīng)內(nèi)分泌評(píng)估:臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽;

(4)?長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè);

(5)?心臟交感神經(jīng)節(jié)成像(PET)

(六)治療方案的選擇。

1.患者的宣教:患者理解直立過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題是非常重要的,這樣可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。直立過(guò)程需緩慢,必要時(shí)借助攙扶物。保證每天充足的液體攝入量。

2.?彈力襪或者腹部繃帶:患者癥狀(III-IV 級(jí))顯著時(shí),患者宣教和藥物治療已經(jīng)對(duì)病情沒(méi)有什么改善,尤其當(dāng)直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現(xiàn)象顯著,這時(shí)候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg,腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯,因?yàn)殪o脈瘀滯情況腹部比下肢嚴(yán)重的多。

3. 藥物相關(guān)性低血壓,需調(diào)整長(zhǎng)期服用藥物的劑量及類型。

4.藥物治療:

(1)屈昔多巴:能夠改善神經(jīng)源性?OH ,對(duì)癥狀和站立位血壓均有影響(大約能增加 10 mmHg)。

(2)米多君:對(duì)輕到中度?OH 有效。該藥物可改善直立不耐受,且沒(méi)有用明顯副反應(yīng)。

(3)氟氫可的松:可以增加α受體敏感性,可以和血管收縮劑聯(lián)用。

(4)吡啶斯的明:抗膽堿脂酶藥物,建議用于神經(jīng)源性?OH,使用后血壓上升幅度小。

(七)出院標(biāo)準(zhǔn)。

癥狀緩解。

(八)變異及原因分析。

1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.繼發(fā)性直立性低血壓。


二、低血壓臨床路徑表單

適用對(duì)象:第一診斷為體位性低血壓(ICD-10:I95.101)、直立性低血壓(ICD-10:I95.102)

患者姓名?????????????性別????年齡????????門(mén)診號(hào)?????????住院號(hào)??????????

住院日期???????年??月??日???出院日期??????年??月???日??標(biāo)準(zhǔn)住院日??7-14?天

時(shí)間

住院第1天

住院第2天

住院第3天

監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征

心電監(jiān)測(cè)

□?實(shí)驗(yàn)室檢查

□?心臟評(píng)估

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

上級(jí)醫(yī)師查房:病情分析,制訂下一步診療方案

完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征

心電監(jiān)測(cè)

進(jìn)一步心臟和自主神經(jīng)功能評(píng)估

上級(jí)醫(yī)師查房:病情分析,制訂下一步診療方案

□?完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征

心電監(jiān)測(cè)

□?進(jìn)一步心臟和自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能評(píng)價(jià)

□?直立性低血壓相關(guān)疾病的排查

□?心臟病學(xué)專家、神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)分泌病學(xué)、耳鼻喉科專家咨詢建議

□?改善直立性低血壓的藥物治療

點(diǎn)

醫(yī)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

體位性低血壓護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理

普食

□?持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑:

□?根據(jù)病情:

□?血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖、肌酐、促甲狀腺激素

□?心電圖、遠(yuǎn)程或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

體位性低血壓護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理

普食

持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)

臨時(shí)醫(yī)囑:

□?根據(jù)病情:

□?臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽;

□?人體直立試驗(yàn)

□?心臟交感神經(jīng)節(jié)成像(PET)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

體位性低血壓護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理

普食

□?持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)

□?屈昔多巴或米君多巴

□?必要時(shí)可加用氟氫可的松

□?原發(fā)疾病的治療

臨時(shí)醫(yī)囑:

□?根據(jù)病情

護(hù)理工作

生活與心理護(hù)理

患者教育

□?指導(dǎo)患者配合檢查治療

生活與心理護(hù)理

患者教育

□?指導(dǎo)患者配合檢查治療

生活與心理護(hù)理

患者教育

□?指導(dǎo)患者配合檢查治療

變異

□無(wú)??□有,原因:

□無(wú)??□有,原因:

□無(wú)??□有,原因:

?

護(hù)士

簽名




醫(yī)師

簽名




?

時(shí)間

住院第4-7天

住院第7-14天

(出院日)

監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征

停止心電監(jiān)測(cè)(根據(jù)病情)

□?進(jìn)一步排查直立性低血壓相關(guān)疾病,明確病因

□?根據(jù)檢查結(jié)果請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,必要時(shí)轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療

直立性低血壓的藥物治療

原發(fā)疾病治療

□?住院醫(yī)師查房,監(jiān)測(cè)心率、血壓,并完成出院前病程記錄

□?書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明,填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)

□?向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診時(shí)間

□?如果患者不能出院,在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案

?

點(diǎn)

醫(yī)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

體位性低血壓護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理

普食

□?停止持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)(根據(jù)病情)

□?屈昔多巴或米君多巴

□?必要時(shí)可加用氟氫可的松

□?原發(fā)疾病的治療

臨時(shí)醫(yī)囑:

□?根據(jù)病情

出院醫(yī)囑:

□ 注意事項(xiàng)

□ 出院帶藥

□ 門(mén)診隨診

?

護(hù)理工作

生活與心理護(hù)理

患者教育

□?指導(dǎo)患者配合檢查治療

□?幫助辦理出院手續(xù)

□?出院指導(dǎo)

變異

□無(wú) ?□有,原因:

□無(wú) ?□有,原因:

護(hù)士

簽名



醫(yī)師

簽名



?



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