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國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。

?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日

（2017年縣醫(yī)院適用版）

一、低血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)ESC2009年暈厥診治指南

1.臨床表現(xiàn)：低血壓引發(fā)腦供血不足的癥狀和體征，包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領(lǐng)緊縮感、視覺(jué)模糊，最嚴(yán)重導(dǎo)致暈厥?；颊呤欠裼邪Y狀取決于血壓下降的程度和速度。

2.診斷：

直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見(jiàn)的心血管功能紊亂，合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。直立性低血壓的診斷應(yīng)該滿足從臥位或蹲位突然起立時(shí)血壓明顯下降，收縮壓 / 舒張壓持續(xù)下降超過(guò) 20/10 mmHg 等條件。

一般被分為原發(fā)性和繼發(fā)性，考慮病理生理過(guò)程，可分為原發(fā)神經(jīng)源性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂性：

（1）?原發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓?：見(jiàn)于原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、自身免疫自主神經(jīng)結(jié)病、特發(fā)性等。

（2）?繼發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性直立性低血壓：見(jiàn)于醫(yī)源性（藥物相關(guān)）、糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、腎功能衰竭、酒精性神經(jīng)病變、內(nèi)分泌紊亂、副癌綜合征、腦血管病等。

OH 的診斷應(yīng)該基于這樣的原則：直立、突然站立或者人體直立實(shí)驗(yàn)過(guò)程中血壓持續(xù)顯著下降。人體直立實(shí)驗(yàn)需在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。人體直立實(shí)驗(yàn)通常在疑診 OH 的情況下進(jìn)行，比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人群中很多 OH 患者并無(wú)癥狀。OH 的患病率和年齡強(qiáng)烈相關(guān)，70 歲以上患者可達(dá) 1/3。這個(gè)年齡段的患者我們建議常規(guī)行人體直立實(shí)驗(yàn)。而 70 歲以下的患者應(yīng)該在有強(qiáng)烈證據(jù)表明 OH 的情況下行人體直立實(shí)驗(yàn)。最好是心血管專家和神經(jīng)病學(xué)專家共同參與診治。仍不能確診是應(yīng)請(qǐng)教其他領(lǐng)域比如內(nèi)分泌方面的專家。

3.分級(jí)：對(duì)于有癥狀的患者，應(yīng)該在心血管自主神經(jīng)方面的專家指導(dǎo)下至少行人體直立實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。OH 患者的治療應(yīng)該根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率來(lái)管理。我么可以利用一些工具來(lái)幫助我們對(duì)癥狀進(jìn)行分級(jí)，具體見(jiàn)表 1。

（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天。

（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）?基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。

（2）?常規(guī)生化檢查：肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血系列。

（3）?胸片、心電圖、心臟超聲。

（4）?24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目

（1）?人體直立試驗(yàn)；

（2）?頸動(dòng)脈竇按摩；

（3）?神經(jīng)內(nèi)分泌評(píng)估：臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；

（4）?長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè);

（5）?心臟交感神經(jīng)節(jié)成像（PET）

（六）治療方案的選擇。

1.患者的宣教：患者理解直立過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題是非常重要的，這樣可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。直立過(guò)程需緩慢，必要時(shí)借助攙扶物。保證每天充足的液體攝入量。

2.?彈力襪或者腹部繃帶：患者癥狀（III-IV 級(jí)）顯著時(shí)，患者宣教和藥物治療已經(jīng)對(duì)病情沒(méi)有什么改善，尤其當(dāng)直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現(xiàn)象顯著，這時(shí)候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg，腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯，因?yàn)殪o脈瘀滯情況腹部比下肢嚴(yán)重的多。

3. 藥物相關(guān)性低血壓，需調(diào)整長(zhǎng)期服用藥物的劑量及類型。

4.藥物治療：

（1）屈昔多巴：能夠改善神經(jīng)源性?OH ，對(duì)癥狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。

（2）米多君：對(duì)輕到中度?OH 有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒(méi)有用明顯副反應(yīng)。

（3）氟氫可的松：可以增加α受體敏感性，可以和血管收縮劑聯(lián)用。

（4）吡啶斯的明：抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經(jīng)源性?OH，使用后血壓上升幅度小。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。

癥狀緩解。

（八）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.繼發(fā)性直立性低血壓。

二、低血壓臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）

患者姓名?????????????性別????年齡????????門(mén)診號(hào)?????????住院號(hào)??????????

住院日期???????年??月??日???出院日期??????年??月???日??標(biāo)準(zhǔn)住院日??7-14?天

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