《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）是省級一般專項規(guī)劃，由安徽省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)編制，經(jīng)省政府第166次常務(wù)會議審議通過，于2022年1月29日印發(fā)實施，現(xiàn)對《規(guī)劃》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、背景依據(jù)
為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度精神，落實黨中央、國務(wù)院及省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我省全民醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》及《安徽省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制《規(guī)劃》。《規(guī)劃》是我省醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，是“十四五”時期指導(dǎo)全省醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。
二、《規(guī)劃》目標(biāo)
《規(guī)劃》明確了“十四五”時期我省醫(yī)療保障發(fā)展的總體目標(biāo)是：綜合考慮我省及區(qū)域經(jīng)濟社會現(xiàn)實基礎(chǔ)條件和未來發(fā)展趨勢，分類有序推進(jìn)全民醫(yī)療保障改革與建設(shè)。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。待遇保障更加公平、籌資責(zé)任更加均衡、醫(yī)?；鸶影踩?、醫(yī)保作用更加凸顯、醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。
《規(guī)劃》提出了“十四五”時期我省醫(yī)療保障發(fā)展的15項主要發(fā)展指標(biāo)，其中約束性指標(biāo)3項，預(yù)期性指標(biāo)12項。分為參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細(xì)管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)五大類。在參保覆蓋方面，明確了到2025年基本醫(yī)療保險參保率不低于95%；在保障程度方面，明確了職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右；在優(yōu)質(zhì)服務(wù)方面，明確了線上可辦率和窗口可辦率分別不低于90%、100%，異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算率不低于70%。
三、主要內(nèi)容
《規(guī)劃》包括規(guī)劃背景、總體要求、重點任務(wù)和保障措施四個部分。
第一部分為規(guī)劃背景。從制度體系建設(shè)、重大改革實施、基金監(jiān)管、支撐條件等7個方面總結(jié)了安徽省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展在“十三五”時期取得的成績和“十四五”時期的發(fā)展基礎(chǔ)。并通過深入分析面臨的機遇和挑戰(zhàn)，找準(zhǔn)我省醫(yī)療保障發(fā)展坐標(biāo)系。
第二部分是總體要求。明確了指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)三方面內(nèi)容。
第三部分是重點任務(wù)。重點任務(wù)是規(guī)劃的主要部分，從參保群眾角度、醫(yī)藥機構(gòu)角度、制度服務(wù)支撐角度對醫(yī)療保障發(fā)展提出思路舉措。一是提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，實現(xiàn)精準(zhǔn)參保擴面，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。二是完善醫(yī)保待遇保障機制。通過強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。包括合理確定基本醫(yī)保待遇水平、完善補充醫(yī)療保險、規(guī)范醫(yī)療救助制度、有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、完善生育保險政策措施、落實醫(yī)保待遇清單制度、健全重大疫情醫(yī)療保障、鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險、支持醫(yī)療互助有序發(fā)展、穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度十個方面。三是健全籌資運行機制。著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立健全與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運行機制。包括完善籌資分擔(dān)機制、提高基金統(tǒng)籌層次、提高資金預(yù)算管理水平三個方面。四是健全管用高效的醫(yī)保支付機制。保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，提高基金使用效率，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議，實施更有效率的醫(yī)保支付方式。包括落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制、全面實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付、完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理三個方面。五是改革完善醫(yī)藥價格形成機制。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的作用，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)。包括深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革、完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制、完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制三個方面。六是加快健全基金監(jiān)管體制機制。織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。包括完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制、健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度、創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式三個方面。七是優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。聚焦群眾合理醫(yī)療需求，完善醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，為參保群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。包括加強經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)、創(chuàng)新經(jīng)辦治理機制、提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)、協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)體系、推動長三角區(qū)域醫(yī)療保障合作、推進(jìn)醫(yī)保信息平臺建設(shè)、落實國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)八個方面。
第四部分是保障措施。為了落實好《規(guī)劃》要求，將從加強組織領(lǐng)導(dǎo)、強化法治保障、強化能力建設(shè)、推進(jìn)部門協(xié)同聯(lián)動、加強規(guī)劃監(jiān)測評估五個方面著手推動《規(guī)劃》順利實施。
四、規(guī)劃亮點
一是深入推進(jìn)長三角醫(yī)保一體化發(fā)展。圍繞貫徹落實習(xí)近平總書記“一個政策統(tǒng)一，三個目錄統(tǒng)一”的要求，結(jié)合安徽實際，加快推進(jìn)長三角地區(qū)醫(yī)保服務(wù)一地辦、一網(wǎng)通、一體化。探索建立長三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟招采機制，建立異地就醫(yī)費用聯(lián)審互查工作機制，探索與長三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格水平銜接，有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格管理改革和價格優(yōu)化。
二是健全基金監(jiān)管體制機制。提出智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、飛行檢查、社會監(jiān)督、監(jiān)管責(zé)任和機構(gòu)建設(shè)共六項醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程。突出智能監(jiān)管和信用監(jiān)管、強化監(jiān)督檢查、發(fā)揮社會監(jiān)督、壓實監(jiān)管責(zé)任并加強隊伍建設(shè)。
三是深化醫(yī)藥招采方式改革。深化醫(yī)藥招采制度改革，創(chuàng)新藥品耗材招采方式，在我省高值醫(yī)用耗材、常用未過評藥品、臨床檢驗試劑、大型醫(yī)用設(shè)備集中帶量采購工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善機制，擴大集采的規(guī)模效應(yīng)。
四是實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。實現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費全省范圍內(nèi)全覆蓋。探索建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。健全完善對緊密型縣域醫(yī)共體實行按人頭總額預(yù)付管理機制。