省本級各參保單位、各定點醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)定點零售藥店:
按照《四川省醫(yī)療保障局 四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）>有關(guān)問題的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號）、《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于調(diào)整省本級單行支付藥品和高值藥品支付管理政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕23號）和《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認定標準的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕33號）要求，為做好省本級國家談判藥品和高值藥品經(jīng)辦管理工作，保障參保人員用藥水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽F(xiàn)就有關(guān)經(jīng)辦管理工作通知如下。
一、國家談判藥品管理
國家談判藥品實行分類管理，分為單行支付藥品和納入乙類藥品管理兩類。
（一）單行支付藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號文件要求,對國家談判藥品中奧布替尼片等124個單行支付藥品(附件1)實行“五定”管理,即:定認定機構(gòu)、定治療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定供藥機構(gòu)、實名制管理。
省醫(yī)療保障事務(wù)中心（以下簡稱“省醫(yī)保事務(wù)中心”）根據(jù)省本級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)及數(shù)量，結(jié)合方便治療的原則，綜合確定省本級認定機構(gòu)和治療機構(gòu)。
1.認定管理。
（1）認定機構(gòu)：負責省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品病種及用藥認定的工作，認定機構(gòu)名單詳見附件4。
（2）認定標準:認定機構(gòu)嚴格按照《單行支付藥品的適用病種及用藥認定標準》（附件1）進行認定。
（3）認定資料：認定機構(gòu)辦理單行支付藥品認定時，原則上由認定機構(gòu)出具近3個月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章）、相關(guān)檢查單等病歷資料。認定機構(gòu)須將認定資料歸檔備查并按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品認定審批表》(附件7)。
（4）認定周期:原則上從通過認定之日起計算,12個月為一個認定周期。認定通過后超過6個月未進行治療或中斷治療達到6個月以上的,須重新申請認定。
2.治療管理。
（1）治療機構(gòu):負責省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員單行支付藥品治療的工作，省本級治療機構(gòu)名單見附件5。
（2）治療方案:治療機構(gòu)根據(jù)認定機構(gòu)出具的認定病種和建議治療方案,合理制定治療方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案/效果評估表》(附件8),并將治療方案、用藥處方等資料歸檔備查。
（3）治療評估:治療機構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情,定期進行藥物治療評估,出具評估報告,及時根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案,按要求填寫《單行支付藥品和高值藥品治療方案變更申請表》(附件9),按治療評估周期將藥物治療評估等相關(guān)資料歸檔備查。
3.責任醫(yī)師管理。
責任醫(yī)師由認定和治療機構(gòu)按照《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于報送單行支付藥品和高值藥品責任醫(yī)師名單的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2021〕31號）要求報送，省本級對責任醫(yī)師實行動態(tài)管理。
4.供藥機構(gòu)管理。
124個單行支付藥品實行雙通道供藥保障,即由30家治療機構(gòu)和41家定點零售藥店共同作為供藥機構(gòu)負責供應(yīng)保障。41家供藥藥店名單見附件6。
5.實名制管理。
申請使用單行支付藥品的參保人員實行實名制管理。認定機構(gòu)在對參保人員進行病種和用藥認定時,需對參保人員身份證號碼（社會保障號碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認定信息等情況進行采集,并將相關(guān)資料歸檔備查。
6.支付比例及封頂線累計。
（1）支付比例。省本級參保人員按規(guī)定使用（包括門診和住院）單行支付藥品發(fā)生的藥品費用，不計起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金直接按75%的比例支付。超過單行支付藥品基本醫(yī)療保險支付限額或基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度封頂線的費用（不含個人按比例分擔的部分），納入住院補充醫(yī)療保險或公務(wù)員醫(yī)療補助支付范圍，支付比例為77%。
（2）支付限額。一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付單行支付藥品費用累計不超過25萬元/人·年，并計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度封頂線；住院補充保險和公務(wù)員醫(yī)療補助年度支付限額執(zhí)行現(xiàn)行政策規(guī)定。
7.費用結(jié)算。
省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在省本級供藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，屬于醫(yī)療保障基金支付部分由省醫(yī)保事務(wù)中心與供藥機構(gòu)結(jié)算;參保人員個人負擔的費用由個人與供藥機構(gòu)結(jié)算。
（二）納入乙類藥品的管理。
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號文件要求,將國家談判藥品中瑪巴洛沙韋片等160個藥品（附件2）納入乙類藥品管理。
1.治療管理。
各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥品限制使用條件和參保人員病情，對用藥的合理性進行審核。
2.供藥機構(gòu)。
由各定點醫(yī)療機構(gòu)負責該類藥品的供應(yīng)保障。
3.費用結(jié)算。
參保人員個人負擔部分由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保支付部分由省醫(yī)保事務(wù)中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
4.封頂線累計。
納入乙類藥品管理的談判藥品按照省本級醫(yī)療保障現(xiàn)行相關(guān)規(guī)定支付，并計入省本級參保人員年度封頂線。
二、高值藥品的管理
按照川醫(yī)保規(guī)〔2021〕21號文件要求,對重組人血小板生成素等18個高值藥品（附件3）,在治療機構(gòu)進行實名制登記和認定后納入乙類藥品管理。
（一）實名制管理。
參保人員使用該類藥品，應(yīng)選擇一家治療機構(gòu)建立實名制檔案。治療機構(gòu)對參保人員進行病種及用藥的認定時，需填報《單行支付藥品和高值藥品認定審批表》(附件7)，對參保人員身份證號碼（社會保障號碼）、姓名、性別、單位名稱、年齡、身高、體重、用藥認定信息等情況進行采集,并將相關(guān)資料歸檔備查。
（二）認定管理。
參保人員在使用該類藥品時，由建立實名制檔案的治療機構(gòu)進行病種及用藥的認定。
1.認定標準。
治療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照《高值藥品的適用病種及用藥認定標準》（附件3）執(zhí)行。
2.認定資料。
治療機構(gòu)辦理高值藥品認定時，原則上由治療機構(gòu)出具近3個月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）或門診診斷證明書（原件蓋病情或診斷證明章），相關(guān)檢查單等病歷資料。治療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)認定結(jié)果及時填寫《單行支付藥品和高值藥品認定審批表》并將認定資料歸檔備查。
3.認定周期。
原則上從通過認定之日起計算，12個月為一個認定周期。認定通過后超過6個月未治療或中斷治療達到6個月以上的，需重新進行認定。
（三）治療管理。
參保人員在認定通過后，應(yīng)在治療機構(gòu)進行治療，治療機構(gòu)應(yīng)合理制定治療方案，并對用藥合理性進行審核。治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療評估周期和參保人員病情，定期進行藥品治療評估，出具評估報告，及時根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案，按治療評估周期將藥物治療評估等相關(guān)資料歸檔備查。
（四）治療機構(gòu)和責任醫(yī)師。
同省本級單行支付藥品的治療機構(gòu)和治療醫(yī)師。
（五）供藥機構(gòu)。
高值藥品實行雙通道供藥保障，同單行支付藥品供藥機構(gòu)。
（六）費用結(jié)算。
1.住院管理。
省本級參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院使用高值藥品時，藥品費用并入住院費用按規(guī)定支付。
2.門診管理。
省本級參保人員門診使用高值藥品，通過認定后的藥品費用納入醫(yī)?；鹬Ц?。已辦理門診特殊疾病申報登記的參保人員，按規(guī)定使用已納入省本級門診特殊疾病用藥范圍的高值藥品時，藥品費用按門診特殊疾病相關(guān)政策支付。已按規(guī)定通過高值藥品用藥認定的省本級參保人員，在規(guī)定的治療機構(gòu)門診或供藥藥店使用尚未納入省本級門診特殊疾病用藥范圍的高值藥品時，藥品費用不計起付線，按省本級住院支付政策支付。
3.結(jié)算方式。
省本級和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在省本級供藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，屬于醫(yī)療保障基金支付部分由省醫(yī)保事務(wù)中心與供藥機構(gòu)結(jié)算;參保人員個人負擔的費用由個人與供藥機構(gòu)結(jié)算。
三、其他規(guī)定
（一）補報管理。
自2022年1月1日起，因省本級醫(yī)保信息系統(tǒng)切換等原因?qū)е率”炯墔⒈Ｈ藛T未能及時認定而使用單行支付藥品和高值藥品現(xiàn)金墊付的費用，須認定（治療）機構(gòu)進行病種和用藥認定后，參保單位或參保人員持購藥發(fā)票、處方、藥品認定表等相關(guān)資料到省醫(yī)保事務(wù)中心進行補報。
（二）用藥管理。
治療機構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，同一病種原則上選擇使用其對應(yīng)的一種藥品，有國家限定支付范圍、藥品說明書、國家頒布或推薦的臨床診療指南等明確依據(jù)的除外。
（三）異地就醫(yī)管理。
1.省本級參保人員異地就醫(yī)。
（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
省本級省外異地就醫(yī)備案人員，在備案地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的單行支付藥品及高值藥品費用，按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定直接結(jié)算。
省本級省內(nèi)異地就醫(yī)備案人員，在備案地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機構(gòu)，發(fā)生的單行支付藥品及高值藥品費用，由認定機構(gòu)認定并上傳信息至全省特殊藥品信息系統(tǒng)后，方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（2）手工結(jié)算。
省本級參保人員在備案地定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金墊付的單行支付藥品及高值藥品費用，須提供病種和用藥認定的相關(guān)檢查檢驗資料,由省本級認定（治療）機構(gòu)綜合評估認定后，在次年3月31日前持購藥發(fā)票、處方等相關(guān)資料到省醫(yī)保事務(wù)中心（成都市錦江區(qū)永興巷15號醫(yī)保服務(wù)大廳）辦理手工結(jié)算。
2.省外參保人員異地就醫(yī)。
（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
省外參保人員在省本級已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，使用單行支付藥品及高值藥品時不作認定，統(tǒng)一按乙類藥品傳輸結(jié)算。
（2）手工結(jié)算。
省外參保人員通過手工結(jié)算的，省本級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)出具相關(guān)醫(yī)療明細清單和結(jié)算票據(jù)等，同時協(xié)助參保人員獲取其他相關(guān)報銷材料，供參保人員回參保地按當?shù)卣邎箐N。
（四）以下情況的處理。
1.省本級認定（治療）機構(gòu)出具的檢驗檢查報告,受理申請的認定（治療）機構(gòu)可根據(jù)臨床實際互認。
2.省本級認定（治療）機構(gòu)對其他醫(yī)療機構(gòu)出具的檢驗檢查報告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測機構(gòu)出具的基因檢測報告,進行綜合評估認定。
3.對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險,不能取得原發(fā)灶活檢組織,由認定（治療）機構(gòu)對非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報告進行綜合評估認定。
4.參保人員已行手術(shù)或移植等情況下，不能再次取得組織、細胞進行組織病理學(xué)、細胞學(xué)或骨髓檢查的，參保人員提供的其他三級甲等醫(yī)療機構(gòu)的組織病理學(xué)、細胞學(xué)或骨髓檢查、基因檢測報告，以及第三方醫(yī)學(xué)檢測機構(gòu)出具的基因檢測報告，認定（治療）機構(gòu)可以在進行綜合評判后予以采用。
5.認定機構(gòu)可將具有資質(zhì)的艾滋病確證實驗室出具的?HIV 補充試驗（含確證試驗）報告和具有資質(zhì)的艾滋病篩查實驗室、艾滋病檢測點、艾滋病確證實驗室出具 HIV 抗體篩查試驗報告作為艾滋病的認定依據(jù)。
四、工作要求
（一）各參保單位要高度重視、提高認識，認真做好政策宣傳工作，將文件精神傳達到每一位參保職工。參保人員要嚴格遵照相關(guān)規(guī)定，如實申報，不得弄虛作假。
（二）各認定（治療）機構(gòu)要嚴格按照本通知要求開展藥品適用病種及用藥標準認定工作,做到認定不漏項、標準不降低，結(jié)果公正合理，使單行支付及高值藥品適用病種和用藥認定工作落到實處。
（三）各治療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病人實際情況制定病人的治療方案，規(guī)范治療、合理用藥。
（四）各供藥機構(gòu)要做好藥品的供應(yīng)保障、費用結(jié)算等相關(guān)工作,確保參保人員治療、用藥的連續(xù)性，紙質(zhì)資料應(yīng)歸檔備查。
（五）省醫(yī)保事務(wù)中心將加強對供藥機構(gòu)藥品的“進銷存”管理，運用信息化管理手段開展智能輔助審核。各定點醫(yī)療機構(gòu)、供藥藥店及參保人員要嚴格按照相關(guān)文件要求，做到“真實申報、準確認定、合理供藥”，不得弄虛作假。若以偽造材料、串換藥品或其他欺詐手段導(dǎo)致醫(yī)療保障基金流失的，我中心將依法依規(guī)予以追回，并報請行政部門對涉事機構(gòu)、人員進行追責。
本通知自2022年1月1日起實施，原國家談判藥品及高值藥品的經(jīng)辦管理與本通知不一致的地方,以本通知為準。
四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心
2022年1月11日