??? 閩醫(yī)保中心文〔2021〕46號
省本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，整治醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡性欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用，守好群眾“救命錢”，按照《福建省醫(yī)療保障局 福建省公安廳 福建省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)開展醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為專項(xiàng)整治工作方案的通知》（閩醫(yī)保〔2021〕50號）要求，經(jīng)研究，現(xiàn)就開展省本級醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為專項(xiàng)整治工作通知如下：
??一、整治目標(biāo)
??堅(jiān)持全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重原則，通過打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“三假”等惡性欺詐騙保行為，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，確?；鸢踩⒏咝?、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。
??二、整治對象
??省本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??三、整治內(nèi)容
??通過對2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用篩查，重點(diǎn)聚焦以下“三假”等惡性欺詐騙保行為：
??（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
??（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
??（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
??（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的以下行為：
??1.分解住院、掛床住院；
??2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
??3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
??4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
??5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
??6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
??（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??四、進(jìn)度安排
??專項(xiàng)整治工作總體分為自查整改、重點(diǎn)整治、總結(jié)提升三個階段。
??第一階段：自查整改階段
??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須針對“三假”問題和其它違規(guī)問題進(jìn)行自查自糾，列明自查問題，剖析違規(guī)原因，明確整改措施和時限，主動、及時清退違法違規(guī)醫(yī)?；穑⒂?月30日前將自查報告報送至省醫(yī)保中心。 ???
??第二階段：重點(diǎn)整治階段
??省醫(yī)保中心在日常結(jié)算審核工作中，將“三假”等欺詐騙保行為列入重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容。在日常費(fèi)用審核全覆蓋的基礎(chǔ)上，根據(jù)省醫(yī)保局工作安排，聯(lián)合相關(guān)部門，開展“三假”專項(xiàng)整治工作，于8月31日前完成重點(diǎn)整治工作。
??第三階段：總結(jié)提升階段
??省醫(yī)保中心對此次專項(xiàng)整治工作進(jìn)行認(rèn)真分析和整理，全面總結(jié)“三假”專項(xiàng)整治工作開展情況，同時認(rèn)真梳理問題，查找管理漏洞，通過健全管理制度，建立長效機(jī)制。
??四、工作要求
??（一）高度重視，加強(qiáng)管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視本次專項(xiàng)整治工作，先行內(nèi)部自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。
??（二）遵章守紀(jì)，強(qiáng)化問責(zé)。檢查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，不得泄露相關(guān)信息；堅(jiān)持廉潔自律，始終保持客觀公正、實(shí)事求是，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和流程開展專項(xiàng)治理工作。
??監(jiān)督舉報電話：0591-87547716
??聯(lián)系人：柯慧玲 ???電話：0591-87547716
??福建省醫(yī)療保障基金中心
??2021年6月9日