2019年，市醫(yī)療保障局認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十九大和市委七屆七次全會(huì)精神，圍繞市委“四個(gè)舟山”、“五大會(huì)戰(zhàn)”的決策部署，切實(shí)履行部門職能，不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，全面完成了年度各項(xiàng)任務(wù)?，F(xiàn)將2019年醫(yī)療保障工作和2020年主要工作安排報(bào)告如下：
一、2019年工作回顧
（一）完善醫(yī)保政策制定，推動(dòng)醫(yī)保待遇提質(zhì)擴(kuò)面。
一是完成參保擴(kuò)面任務(wù)。全面梳理未參保人員信息，推動(dòng)任務(wù)下沉，做到精準(zhǔn)擴(kuò)面。2019年底，全市參保人數(shù)達(dá)到95.59萬(wàn)人，戶籍人口參保率達(dá)到99.33%，超過目標(biāo)任務(wù)4個(gè)百分點(diǎn)。精細(xì)研究，緊密協(xié)同，層層部署，做好2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。
二是提高城鄉(xiāng)居民慢性病待遇。出臺(tái)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診保障制度的通知》，統(tǒng)一將高血壓、糖尿病等12種常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診病種范圍，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例提高到60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例提高到50%，同時(shí)將電子外配處方資格擴(kuò)大到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一次處方用藥量最高可達(dá)12 周。全市醫(yī)保定點(diǎn)藥店均可刷卡購(gòu)買慢性病相關(guān)藥品。按2018年用藥情況測(cè)算，每年為群眾減少支出約1300萬(wàn)元。
三是統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)政策落實(shí)。全市大病保險(xiǎn)年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從40元提高到60元；大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)從3萬(wàn)元下降到2.5萬(wàn)元，符合起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度居民可支配收入50%的要求，其中貧困人群起付線再下降50%為1.25萬(wàn)元；合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例12萬(wàn)元以下為60%，12萬(wàn)元以上為65%，困難人群分別再提高5個(gè)百分點(diǎn),報(bào)銷最高限額從8萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元。
四是深化醫(yī)療救助托底保障。出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的通知》，全面完善舟山市醫(yī)療救助的資助參保、待遇保障等政策，符合條件人員由政府全額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用救助比例全部達(dá)到或高于省定要求。目前全市符合醫(yī)療救助對(duì)象?12653人，貧困群體? 19815人，醫(yī)療救助率和貧困群體資助參保率均達(dá)100%。
（二）提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，全面落實(shí)各項(xiàng)控費(fèi)監(jiān)管措施。
一是優(yōu)化基金總額控費(fèi)管理辦法。出臺(tái)2019年度全市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出預(yù)算和總額控費(fèi)方案，做好控費(fèi)工作，并調(diào)整分配考核機(jī)制，探索建立醫(yī)保基金總額控費(fèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績(jī)效掛鉤的管理模式。細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，明確相應(yīng)控費(fèi)細(xì)則，完成2019年申請(qǐng)新進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)工作。開展專項(xiàng)調(diào)研分析，指導(dǎo)和督促岱山縣推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并在基金支付控制、護(hù)理模式設(shè)置等方面明確指導(dǎo)意見，為全市推廣實(shí)施提供基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)。
二是探索推進(jìn)支付方式改革。出臺(tái)《醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施細(xì)則》，全面實(shí)施多元復(fù)合式支付方式改革。住院費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作已正式啟動(dòng)，完成歷年住院數(shù)據(jù)采集、分析和分組工作。對(duì)精神病醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別開展了按床日付費(fèi)，確定了每床日每天醫(yī)保費(fèi)用支付定額。在部分區(qū)域推進(jìn)門診醫(yī)療結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行了按人頭付費(fèi)。
三是聯(lián)動(dòng)實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。完成全市“4+7”藥品擴(kuò)面網(wǎng)簽工作。指導(dǎo)市級(jí)公立醫(yī)院和縣（區(qū)）醫(yī)共體成立采購(gòu)聯(lián)合體，完成藥品集中帶量采購(gòu)工作。此次帶量采購(gòu)涉及藥品35種，采購(gòu)總金額約1.6億元，藥品年度降價(jià)5000多萬(wàn)元。率先探索了藥品采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整聯(lián)動(dòng)的模式，確定藥品集中采購(gòu)談判價(jià)作為醫(yī)保支付價(jià)，產(chǎn)生的價(jià)差金額，部分讓利給參保群眾，部分作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高的調(diào)騰空間。出臺(tái)市本級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案，調(diào)整項(xiàng)目10類321項(xiàng)，其中價(jià)格提高項(xiàng)目283項(xiàng)、價(jià)格降低項(xiàng)目38項(xiàng)，取消近2000種耗材的利潤(rùn)加成，實(shí)行購(gòu)銷零差價(jià)?？h區(qū)公立醫(yī)院價(jià)格調(diào)整也全面展開，爭(zhēng)取年底前實(shí)施。建立中藥飲片價(jià)格發(fā)布平臺(tái)，規(guī)范全市中藥飲片價(jià)格機(jī)制。
四是組織開展基金監(jiān)管專項(xiàng)行動(dòng)。印發(fā)《舟山市醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃（2019-2021年）》，大力開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，維護(hù)基金運(yùn)行安全。完成對(duì)全市定點(diǎn)藥店全覆蓋檢查，并組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查，追回違規(guī)費(fèi)用62萬(wàn)元；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議7家，17名醫(yī)保醫(yī)師被扣除年度積分，13名參保人員被暫停醫(yī)保刷卡。對(duì)12家民營(yíng)醫(yī)院組織開展專題檢查，發(fā)現(xiàn)并追回不合理或違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用100多萬(wàn)元。依托信息化手段，發(fā)揮醫(yī)保智能系統(tǒng)監(jiān)管作用，發(fā)現(xiàn)和扣除醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用近300萬(wàn)元。
（三）以“最多跑一次”改革為牽引，打造便民優(yōu)企新環(huán)境。
一是加快落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“領(lǐng)跑者”標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合舟山情況，梳理確定33個(gè)醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦事項(xiàng)，目前全部事項(xiàng)納入網(wǎng)上經(jīng)辦，“網(wǎng)上辦、掌上辦、跑零次”、材料電子化率均達(dá)到100%，承諾期限壓縮比95%，即辦率75%。推進(jìn)布局?jǐn)U點(diǎn)、事項(xiàng)下沉、關(guān)卡前移，23個(gè)事項(xiàng)可在基層辦理、9個(gè)事項(xiàng)可在醫(yī)院辦理，努力打造30分鐘服務(wù)圈，讓群眾就近享受更便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二是加快實(shí)施“一卡全享醫(yī)保服務(wù)”工程。推廣電子醫(yī)?？ㄊ褂茫嫣嵘t(yī)?？ㄔ卺t(yī)療就診、醫(yī)保辦事中應(yīng)用功能。全市已有60%以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)電子醫(yī)保卡應(yīng)用。完成“3+N”報(bào)銷結(jié)算聯(lián)辦系統(tǒng)改造，參保群眾符合醫(yī)療救助、優(yōu)撫保障、職工醫(yī)療互助等待遇條件的，均實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷結(jié)算。參保人員憑醫(yī)?？梢赞k理全部醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)。
三是加快建設(shè)醫(yī)保移動(dòng)支付和基礎(chǔ)信息共享平臺(tái)。所有醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦事項(xiàng)均納入"浙里辦"醫(yī)保專區(qū)。做好移動(dòng)支付工作，已有7家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療就診費(fèi)用移動(dòng)支付。建立特殊病門診的疾病和藥品目錄庫(kù)，將25種特殊病種對(duì)應(yīng)的4千多種疾病和7千多種藥品納入系統(tǒng)目錄，在省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)特殊病門診異地刷卡結(jié)算,并實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)全程網(wǎng)上辦理。實(shí)現(xiàn)與上海600余家定點(diǎn)醫(yī)院異地門診刷卡直接結(jié)算。積極推進(jìn)市外人員在我市就醫(yī)門診費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，率先在全省實(shí)現(xiàn)市二、三級(jí)綜合性公立醫(yī)院全面接入目標(biāo)。
二、2020年主要工作安排
（一）構(gòu)建更加統(tǒng)一公平的醫(yī)療制度政策體系。
一是探索建立更高質(zhì)量的醫(yī)保制度市級(jí)統(tǒng)籌模式。發(fā)揮醫(yī)保制度市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)較好的優(yōu)勢(shì)，積極爭(zhēng)取設(shè)立全省醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展示范區(qū)建設(shè)試點(diǎn)。在全市統(tǒng)一框架內(nèi)，進(jìn)一步完善“六統(tǒng)一”，促進(jìn)制度更加規(guī)范、待遇更加公平、基金更可持續(xù)，為全省醫(yī)保更高層次統(tǒng)籌和高質(zhì)量發(fā)展探索路徑、積累經(jīng)驗(yàn)。
二是抓好各項(xiàng)政策的完善和落實(shí)。統(tǒng)籌基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助間的銜接，進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)保障水平，更好地解決因病致貧、因病返貧問題。逐步推進(jìn)政策整合和微調(diào)，促進(jìn)解決醫(yī)保政策碎片化問題。全面分析慢性病門診保障、大病保險(xiǎn)待遇提升、醫(yī)療救助政策完善等工作的運(yùn)行情況，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，確保各項(xiàng)政策執(zhí)行到位。指導(dǎo)岱山縣進(jìn)一步推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，總結(jié)提煉經(jīng)驗(yàn)，為今后擴(kuò)大試點(diǎn)和全面實(shí)施打好基礎(chǔ)。
三是全面落實(shí)醫(yī)療救助工作。始終將醫(yī)療救助工作作為一項(xiàng)政治任務(wù)，抓緊抓實(shí)，確?！皯?yīng)進(jìn)盡進(jìn)、應(yīng)保盡保”。加強(qiáng)與民政、殘聯(lián)等部門的協(xié)同對(duì)接，實(shí)行動(dòng)態(tài)比對(duì)、動(dòng)態(tài)救助，健全定期通報(bào)、定期督查機(jī)制，層層壓實(shí)責(zé)任，確保全面實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)100%”要求。
（二）構(gòu)建更加科學(xué)精準(zhǔn)的醫(yī)?；鹬Ц豆芾眢w系。
一是深化縣域醫(yī)共體支付方式改革。制定實(shí)施舟山市DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，2020年在全市全面實(shí)施住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革工作，年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用決算實(shí)行醫(yī)?；餌RG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)與總額預(yù)算控費(fèi)相結(jié)合。圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，合理界定醫(yī)療和護(hù)理的指癥，劃分醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)，探索完善按床日付費(fèi)方式，逐步形成常態(tài)化的管理辦法。擴(kuò)大門診按人頭付費(fèi)實(shí)施范圍，進(jìn)一步探索門診費(fèi)用總額預(yù)算和付費(fèi)辦法。
二是推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)擴(kuò)圍擴(kuò)面。落實(shí)國(guó)家“4+7”藥品集中帶量采購(gòu)擴(kuò)圍要求，督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)好聯(lián)盟地區(qū)藥品集中采購(gòu)中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量。加強(qiáng)全市公立醫(yī)院聯(lián)合體集中采購(gòu)后續(xù)跟蹤，確保降價(jià)成果落地。探索實(shí)施耗材集中帶量采購(gòu)，切實(shí)擠壓藥品耗材價(jià)格虛高的水分，降低群眾用藥負(fù)擔(dān)及醫(yī)?；鹬Ц?。
三是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保目錄管理。督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整責(zé)任，使調(diào)結(jié)構(gòu)、騰空間真正落實(shí)到位。探索常態(tài)化的價(jià)格調(diào)整新機(jī)制。逐步實(shí)現(xiàn)全市不同等級(jí)之間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的有序銜接。規(guī)范非公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品目錄，探索將原未進(jìn)醫(yī)保目錄的藥品耗材納入醫(yī)保支付價(jià)格管理，堵塞醫(yī)?；鹬С雎┒础?
（三）構(gòu)建依法規(guī)范的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。
一是突出重點(diǎn)實(shí)施從嚴(yán)治理。堅(jiān)持源頭把控，完善協(xié)議定點(diǎn)管理辦法和服務(wù)協(xié)議文本。定期分析醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)和趨勢(shì)，分析階段性醫(yī)保違規(guī)行為特點(diǎn)，找準(zhǔn)醫(yī)保違規(guī)易發(fā)多發(fā)領(lǐng)域，統(tǒng)籌全市監(jiān)管力量，實(shí)施精準(zhǔn)查處。
二是創(chuàng)新方式提升治理實(shí)效。進(jìn)一步提升現(xiàn)行監(jiān)管系統(tǒng)功能，建立大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的綜合分析，進(jìn)行數(shù)據(jù)橫向比對(duì)，及時(shí)跟進(jìn)檢查措施。加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，完善年度積分扣除細(xì)則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的診療行為。健全信息披露機(jī)制和有獎(jiǎng)投訴舉報(bào)機(jī)制，形成良好的社會(huì)監(jiān)督氛圍。
三是整合力量提升治理能力。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司、信息化開發(fā)運(yùn)維單位合作，建立多層次基金運(yùn)行監(jiān)管和檢查隊(duì)伍，經(jīng)常性分析醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，及時(shí)落實(shí)違規(guī)數(shù)據(jù)的核實(shí)和查處，協(xié)調(diào)各縣（區(qū)）開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查。強(qiáng)化部門間聯(lián)動(dòng)監(jiān)管和聯(lián)合懲戒機(jī)制，各部門違規(guī)查處結(jié)果與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、醫(yī)師職稱評(píng)定、個(gè)人誠(chéng)信記錄等相掛鉤，提高違規(guī)成本，加強(qiáng)與公安、審計(jì)部門合作，共同打擊欺詐騙保。探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)，充分發(fā)揮行業(yè)自律、協(xié)議監(jiān)管作用。
(四）構(gòu)建和完善高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系。
一是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化精細(xì)化建設(shè)。對(duì)照“領(lǐng)跑者”標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行再梳理優(yōu)化，制定業(yè)務(wù)經(jīng)辦所需材料、流程、時(shí)限等全要素全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使群眾辦事更加便捷。精準(zhǔn)落實(shí)職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)、門診慢特病、按病種付費(fèi)等政策，做好醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、門診慢特病病種和處方管理、待遇支付及按病種付費(fèi)的病種準(zhǔn)入退出等經(jīng)辦工作。
二是全面推進(jìn)醫(yī)?！耙苿?dòng)支付”“移動(dòng)辦事”。繼續(xù)推進(jìn)“移動(dòng)支付”工作，實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。進(jìn)一步優(yōu)化“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”經(jīng)辦流程，將業(yè)務(wù)受理“前臺(tái)”從固定的實(shí)體窗口延伸到網(wǎng)上大廳、手機(jī)APP、自助服務(wù)終端等各類端口，讓企業(yè)和群眾隨時(shí)隨地都能夠把事情辦好，使醫(yī)保事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”比例有明顯提高。
三是繼續(xù)打造30分鐘醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)圈。對(duì)于實(shí)現(xiàn)即辦的醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)，全面下沉到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理。重點(diǎn)做好基層便民中心的醫(yī)保業(yè)務(wù)承接、基層醫(yī)院醫(yī)保窗口的設(shè)立運(yùn)行工作，使群眾就近就便享受醫(yī)保政策解答、慢病待遇辦理、異地就醫(yī)備案、零星報(bào)銷代辦等服務(wù)項(xiàng)目。
四是進(jìn)一步優(yōu)化跨省及省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。動(dòng)態(tài)完善特殊病門診的疾病和藥品目錄庫(kù)，促進(jìn)更多的參保人員實(shí)行省內(nèi)異地就診刷卡結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就診不在需要到醫(yī)保窗口報(bào)銷。梳理省內(nèi)與上海等地醫(yī)保報(bào)銷目錄差異性，形成目錄比較清單向社會(huì)公布，促使更多參保人員選擇省外就醫(yī)直接結(jié)算，便捷參保人員跨省就醫(yī)，有效減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保零星報(bào)銷工作量。全面推進(jìn)市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)。