成醫(yī)保辦〔2021〕23號?
四川天府新區(qū)社區(qū)治理和社事局、成都東部新區(qū)公共服務(wù)局、成都高新區(qū)社治保障局，各區(qū)（市）縣醫(yī)療保障局，各相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
? 為提高我市慢性腎臟病門診維持性血液透析（以下簡稱：門診血透）醫(yī)療保障水平，減輕參保人員個人費用負(fù)擔(dān)，提升治療質(zhì)量，加強(qiáng)門診血透管理，按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號）相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就門診血透醫(yī)療保障有關(guān)問題通知如下：
一、保障對象
患有慢性腎臟病，符合成都市門診血透認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，每周血液透析不少于2次(含2次)的本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
非本市戶籍參保人員，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險前已在其它統(tǒng)籌地區(qū)參加基本醫(yī)療保險并接受血透治療、享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險待遇的，不屬于本通知保障對象。
二、保障待遇
（一）參保人員在門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用，不計起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險報銷后，個人自付部分按以下方式執(zhí)行：
1．城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在三級門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，個人自付部分由個人全額承擔(dān)。
2．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部分三級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的費用，個人自付部分按參保繳費年限分為：
（1）連續(xù)參保繳費第13個月至第24個月的參?；颊甙l(fā)生的費用，個人自付部分符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險支付條件的，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險承擔(dān)10%，剩余部分由個人全額承擔(dān)。
（2）連續(xù)參保繳費第25個月至第36個月的參?；颊甙l(fā)生的費用，個人自付部分符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險支付條件的，由大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險承擔(dān)20%，剩余部分由個人全額承擔(dān)。
（3）連續(xù)參保繳費第37個月起，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用中個人自付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的部分按定額計算。符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為1000元/年（250元/治療期）。
3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，個人自付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的部分按定額計算。符合大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險支付條件的參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)為2000元/年（500元/治療期）。
（二）參保人員按定額付費的，其門診血透醫(yī)療費用不納入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險支付，城鄉(xiāng)居民個人自付部分不計入城鄉(xiāng)居民大病保險個人自付累計。
（三）一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險資金支付的門診血透和其它疾病的醫(yī)療費用總額，不得超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險資金年度最高支付限額。
（四）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員辦理了慢性腎臟病門診血透，未參加大病互助補(bǔ)充保險的，當(dāng)年應(yīng)當(dāng)按照高檔繳費標(biāo)準(zhǔn)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險，不受等待期限制，享受當(dāng)期大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險待遇；已按低檔繳費標(biāo)準(zhǔn)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險的，應(yīng)當(dāng)按高檔繳費標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險費。
（五）我市被征地居民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，其在二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含部分三級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診血透醫(yī)療費用，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費36個月的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受門診血液透析定額自付。
三、認(rèn)定管理
門診血透認(rèn)定由各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診血透認(rèn)定。
門診血透認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員本人提供的資料，嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，及時告知參保人員認(rèn)定結(jié)論，同時為參保人員建立個人認(rèn)定檔案，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)真實、準(zhǔn)確、完整地錄入信息。
四、治療管理
我市行政區(qū)域內(nèi)具備法定血液透析服務(wù)資質(zhì)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向結(jié)算關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請，所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后，將初審情況及申請材料匯總后報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場評估合格后可以成為門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（一）門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向門診血透參保人員出具由市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作的，包含參保人員權(quán)利、義務(wù)的門診血透知情同意書。門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未出具門診血透知情同意書的，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用由門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（二）門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員制定門診血透治療方案，并將治療方案和治療明細(xì)項目通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（三）門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收治參保人員，提供診治服務(wù)時應(yīng)當(dāng)核對有關(guān)證件，并通過現(xiàn)代信息技術(shù)識別參保人員身份，嚴(yán)格防范冒名頂替、虛記費用等違規(guī)行為。
（四）門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和維護(hù)參保人員的個人電子就診檔案，個人基本信息或病情發(fā)生變化時，應(yīng)及時更新并通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（五）門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循門診血透診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，首先選用醫(yī)療保險目錄內(nèi)的治療項目、藥品。使用醫(yī)療保險目錄以外的治療項目、藥品應(yīng)由參保人員簽字同意。未經(jīng)參保人員簽字同意使用醫(yī)療保險目錄外的治療項目、藥品，產(chǎn)生的費用由門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（六）門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不得違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、藥品、診療項目，降低診療服務(wù)水平；不得將屬于醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員；不得采用不正當(dāng)競爭手段開展門診血透。
五、患者管理
（一）參保人員應(yīng)在門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇一家進(jìn)行門診血透治療，原則上一個自然年度不得變更，確需變更的，應(yīng)事前到與擬選擇門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。
（二）參保人員個人信息發(fā)生變化或中斷門診血透，應(yīng)及時告知門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）參保人員應(yīng)簽定門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診血透知情同意書。拒不簽字的，其發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用醫(yī)療保險不予支付。
（四）我市參保人員在本市行政區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診血透治療，按現(xiàn)行異地就醫(yī)政策及門診特殊疾病管理辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）參保人員應(yīng)遵守本通知及其它醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，自覺抵制各種違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，有權(quán)舉報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他參保人員違規(guī)行為。參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金，按相關(guān)規(guī)定處理。
六、結(jié)算管理
參保人員在門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用，屬于個人自付的部分由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險資金支付的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診血透定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定,并根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。
七、工作要求
（一）各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診血透政策宣傳，確保這一惠民政策深入人心，落到實處。
（二）各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實時掌握政策落實動態(tài)，對政策實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反映并妥善處理。
（三）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對門診血透認(rèn)定和治療的管理，建立考核標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，適時開展第三方專家評審。
八、附則
本通知自發(fā)布之日起施行。本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。施行過程中的有關(guān)問題由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
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成都市醫(yī)療保障局
?2021年5月8日
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