滬衛(wèi)中管〔2019〕022號(hào)
各區(qū)衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海中醫(yī)藥大學(xué)，各三級(jí)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院:
???為進(jìn)一步加強(qiáng)上海市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作的通知》等精神，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局在國(guó)家中醫(yī)藥管理局三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）及實(shí)施細(xì)則的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生及行業(yè)監(jiān)管工作重點(diǎn)，結(jié)合上海實(shí)際，制定了《三級(jí)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則上海市附加條款（試行）》。經(jīng)國(guó)家中醫(yī)藥管理局核準(zhǔn)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
?? 特此通知。
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上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)???????? 上海市中醫(yī)藥管理局
2019年11月29日??
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三級(jí)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則
上海市附加條款（試行）
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一級(jí)指標(biāo)
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二級(jí)指標(biāo)
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評(píng)審內(nèi)容
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1堅(jiān)持公益性
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1.1醫(yī)聯(lián)體建設(shè)
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C：建立完善的分級(jí)診療工作制度，有具體工作方案、固定主管部門(mén)，建立轉(zhuǎn)診平臺(tái)，健全轉(zhuǎn)診機(jī)制。
B：牽頭多種形式的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體（專(zhuān)科專(zhuān)病聯(lián)盟、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)并取得成效。
A：以技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段帶動(dòng)基層服務(wù)能力提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)類(lèi)科室服務(wù)能力持續(xù)上升。
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1.2合作交流
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C：完成政府指定的國(guó)內(nèi)對(duì)口支援建設(shè)任務(wù)，醫(yī)院將對(duì)口支援工作納入年度計(jì)劃并建立相應(yīng)工作制度，制定明確的保障鼓勵(lì)措施。
B：積極開(kāi)展跨區(qū)域合作交流，積極參與長(zhǎng)三角中醫(yī)診療一體化建設(shè)。
A：服務(wù)亞洲醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，中醫(yī)藥國(guó)際合作交流成效顯著。
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1.3中醫(yī)兒科服務(wù)能力建設(shè)
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C：能夠提供兒科門(mén)急診服務(wù)，設(shè)立兒科床位，由兒科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)門(mén)急診工作。
B：積極開(kāi)展中醫(yī)兒科服務(wù)能力建設(shè)，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種數(shù)量不斷增加。
A：滿(mǎn)足區(qū)域兒童就診需求，兒科診療量高于全市同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院平均水平，中醫(yī)兒科特色優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量高于全市同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院平均水平。
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2中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)
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2.1中醫(yī)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)
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C：院內(nèi)臨床科室獲得區(qū)級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)支持，專(zhuān)科服務(wù)能力居區(qū)內(nèi)同專(zhuān)科前列。
B：院內(nèi)臨床科室獲得市級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)支持，專(zhuān)科服務(wù)能力居全市中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同專(zhuān)科前列。
A：院內(nèi)臨床科室獲得國(guó)家級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、區(qū)域診療中心建設(shè)支持，專(zhuān)科服務(wù)能力居全國(guó)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同專(zhuān)科前列。
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2.2中藥藥事管理
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C：藥事管理制度健全，對(duì)煎藥服務(wù)實(shí)行全過(guò)程管理，為住院病人提供自煎服務(wù)。
B：中藥管理和服務(wù)能力持續(xù)提升。中藥處方審核管理流程明確、重點(diǎn)環(huán)節(jié)突出，中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用不斷強(qiáng)化。煎藥服務(wù)能力持續(xù)加強(qiáng)，住院自煎藥比例逐年提升。
A：全面落實(shí)中藥處方點(diǎn)評(píng)全程管理和中藥處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警。逐步實(shí)現(xiàn)中藥飲片應(yīng)用管理可追溯。
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3醫(yī)療安全與綜合保障
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3.1?醫(yī)療重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全控制
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C：重點(diǎn)部門(mén)和醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度健全，制訂明確質(zhì)量督查計(jì)劃、制度與考核標(biāo)準(zhǔn)并定期落實(shí)考核、發(fā)布考核結(jié)果。
B：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，運(yùn)用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)并不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
A：關(guān)鍵部門(mén)在核心制度有效落實(shí)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全可控方面工作成效明顯，相關(guān)重點(diǎn)部門(mén)在全市質(zhì)控結(jié)果高于全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。
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3.2醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)優(yōu)化與醫(yī)療保障能力提升
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C：門(mén)診就診流程管理不斷優(yōu)化，門(mén)診預(yù)約診療率≥30％、復(fù)診預(yù)約率≥60％，或逐年遞增。院內(nèi)感染管理持續(xù)加強(qiáng)，在國(guó)家評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上開(kāi)展醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿(mǎn)足目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)等管理需求。建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。
B：對(duì)急性創(chuàng)傷、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、顱腦損傷、呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程及服務(wù)時(shí)限明確并落實(shí)到位。對(duì)疼痛診療、臨床營(yíng)養(yǎng)等管理到位并持續(xù)改進(jìn)。
A：建立包括院內(nèi)及院際的急危重癥與疑難患者及時(shí)處置、多學(xué)科會(huì)診等應(yīng)對(duì)機(jī)制和保障制度，具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，建立有國(guó)家認(rèn)證的急危重癥處置中心。
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3.3?病案管理
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C：病案管理各項(xiàng)工作制度及流程健全，醫(yī)院信息化建設(shè)滿(mǎn)足病案管理工作需求。各類(lèi)病案人員崗位職責(zé)分明，有明確的人員培訓(xùn)計(jì)劃并有效落實(shí)，病案室非相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員<50%。
B：不斷強(qiáng)化病案管理，病案信息能全面、客觀(guān)反映臨床診療活動(dòng)。病案疾病編碼管理不斷強(qiáng)化，建立并實(shí)施疾病編碼評(píng)價(jià)與督查機(jī)制，持續(xù)提升疾病編碼人員隊(duì)伍能力建設(shè)。
A：病案管理滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和相關(guān)行業(yè)工作要求，病案管理能力持續(xù)提升。
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4中醫(yī)流派傳承
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4.1?醫(yī)院中醫(yī)流派建設(shè)管理
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C：有中醫(yī)流派傳承建設(shè)工作的規(guī)劃及計(jì)劃，開(kāi)展中醫(yī)流派傳承人才培養(yǎng)工作。
B：有統(tǒng)籌管理流派建設(shè)的專(zhuān)門(mén)管理部門(mén)，成立中醫(yī)流派傳承研究工作室并開(kāi)展流派研究。
A：有支持流派傳承工作的保障措施，有流派建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)資金，支持中醫(yī)流派在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)分基地或者分中心，推廣中醫(yī)流派代表性特色療法，擴(kuò)大流派影響力。
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4.2?醫(yī)院中醫(yī)流派特色服務(wù)
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C：開(kāi)設(shè)中醫(yī)流派特色專(zhuān)科（專(zhuān)?。╅T(mén)診，使用中醫(yī)流派臨床特色療法或者特色技術(shù)，能夠有效改善患者病情，廣受患者好評(píng)。
B：開(kāi)設(shè)中醫(yī)流派特色專(zhuān)科門(mén)診且有中醫(yī)流派特色病房，在對(duì)應(yīng)門(mén)診/病房中，應(yīng)用該流派代表性療法的人數(shù)逐年遞增。
A：設(shè)置獨(dú)立的流派科室，診療量高于全市同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院平均水平，病人應(yīng)用該流派代表性療法的比例逐年遞增。
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4.3?醫(yī)院中醫(yī)流派傳承工作成效
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C：參與中醫(yī)流派傳承建設(shè)工作中，形成流派特色診療方案、診療技術(shù)或者經(jīng)驗(yàn)方，在核心期刊發(fā)表流派相關(guān)論文。
B：積極開(kāi)展中醫(yī)流派傳承建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)研究，有中醫(yī)流派相關(guān)的專(zhuān)著、教材或?qū)＠蛘唛_(kāi)發(fā)出流派特色院內(nèi)制劑。
A：形成的有流派特色的診療方案納入臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，或?qū)⒘髋商厣苿┺D(zhuǎn)化為中藥新藥。開(kāi)展中醫(yī)流派相關(guān)國(guó)家級(jí)繼教班，進(jìn)行流派特色療法或者特色技術(shù)推廣。
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注：附加指標(biāo)評(píng)價(jià)采用“ABC”的表述方式，A為優(yōu)秀、B為良好、C為合格。評(píng)價(jià)原則：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄，通過(guò)專(zhuān)家集中評(píng)議進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院附加指標(biāo)合格標(biāo)準(zhǔn)為“C級(jí)≥90%，B級(jí)≥60%，A級(jí)≥25%”。
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