各市（自治州）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局、藥監(jiān)局，貴安新區(qū)社會事務(wù)管理局、財政局、衛(wèi)生和人口計生局、藥監(jiān)局、住房公積金和社會保障服務(wù)中心：
為進一步減輕城鄉(xiāng)居民患高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）參保人員醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）,現(xiàn)就完善我省患高血壓糖尿病參保人員門診用藥保障提出以下實施意見。
一、基本要求
按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”參保人員門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金承受能力，科學合理制定相關(guān)政策并做好政策銜接，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕參保人員門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、基本政策
（一）保障對象
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┑膮⒈Ｈ藛T中，確診為高血壓（１級高血壓中的高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）且未發(fā)生靶器官損害、或診斷為糖尿?。ǎ毙?、２型）且未發(fā)生靶器官損害，需要長期采取門診藥物治療的，納入本實施意見規(guī)定的政策保障對象范圍。
（二）用藥范圍。在《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號）規(guī)定的目錄內(nèi)，按照優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用國家組織藥品集中采購中標藥品和貴州省藥品集中采購公開招標中標藥品要求，確定我省納入保障范圍的“兩病”門診用藥，具體目錄見附件。
（三）保障標準。“兩病”參保人員門診使用附件所列的藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付，“兩病”門診用藥專項待遇按以下標準執(zhí)行：
1.支付比例：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為70%，二級醫(yī)療機構(gòu)為60%，三級醫(yī)療機構(gòu)為50%；
2.起付線和支付限額：不設(shè)起付線，參保年度內(nèi)高血壓支付限額為800元，糖尿病支付限額為1200元，同時合并高血壓和糖尿病的支付限額為2000元；
3.乙類藥品個人先行自付比例為10%。
（四）經(jīng)辦服務(wù)管理。“兩病”門診用藥保障實行定患者、定機構(gòu)、定保障范圍管理，經(jīng)辦服務(wù)管理包括具體申報程序、定點醫(yī)療機構(gòu)備案等可按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行的慢性病門診經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行。
1.定患者。本實施意見保障范圍內(nèi)的“兩病”參保人員經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，納入保障范圍，享受“兩病”門診用藥專項待遇。
2.定機構(gòu)。“兩病”參保人員按照就近、方便的原則自主選擇1-3家定點醫(yī)療機構(gòu)，作為其享受“兩病”用藥專項待遇的定點醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)進行備案管理。若參保人因所選擇的醫(yī)療機構(gòu)無治療所用藥品或其他原因確需變更定點救治機構(gòu)的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更定點醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。參保人員在非經(jīng)備案的醫(yī)療機構(gòu)門診購藥不享受“兩病”門診用藥專項待遇。
3.定保障范圍。“兩病”參保人員在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)門診使用附件所列的降血壓或降血糖藥品費用，按“兩病”門診用藥專項待遇規(guī)定予以報銷。參保人員使用“兩病”病種以外的藥品或診療項目的，不享受“兩病”門診用藥專項待遇。
4.待遇變更審核。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認符合“兩病”保障范圍的參保人員，待遇有效期為當年參保年度，正常繳費參加次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，可不進行年度審核，待遇自動延續(xù)。因進一步檢查、診療發(fā)現(xiàn)病情有變化的參保人員應向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)資料，以便重新核定醫(yī)保門診待遇。
（五）政策銜接。推進“兩病”門診保障政策的規(guī)范分層管理，做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，做好與住院保障的銜接，確保參保人員待遇水平不降低，同時避免重復報銷、重復享受待遇，推動合理診療和科學施治。
1.推進“兩病”門診保障政策的規(guī)范分層管理。按照“兩病”參保人員的病情發(fā)展程度，進行分層管理：確診為高血壓（合并心、腦、腎損害或外周血管病變、視網(wǎng)膜病變其中一種及以上情況）或糖尿?。ǎ毙汀ⅲ残?，且合并心、腦、腎、周圍神經(jīng)損害或外周血管病變、視網(wǎng)膜病變其中一種及以上情況）的參保人員，門診待遇按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有慢性病門診政策執(zhí)行；確診為“兩病”、但無上述靶器官損害情形的參保人員，門診用藥費用報銷按本實施意見規(guī)定的“兩病”門診用藥專項待遇執(zhí)行；患“兩病”但未進行申報的參保人員，門診待遇按統(tǒng)籌地區(qū)普通門診政策執(zhí)行。
2.做好“兩病”門診保障政策的前后銜接。本實施意見下發(fā)之前已納入統(tǒng)籌地區(qū)慢性病門診保障的“兩病”參保人員，門診待遇可繼續(xù)按原政策執(zhí)行；本實施意見下發(fā)后申報“兩病”醫(yī)保待遇的參保人員，按病情發(fā)展程度實行分層管理，核定相應待遇。
3.做好“兩病”門診和住院保障政策的銜接。對因病情需要住院就醫(yī)的“兩病”參保人員，住院期間的醫(yī)療費用按統(tǒng)籌地區(qū)住院報銷政策執(zhí)行，不能同時發(fā)生“兩病”門診醫(yī)療費用。
（六）費用結(jié)算管理。“兩病”門診保障在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診僅需支付按規(guī)定應由個人負擔的部分；探索推進省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；長期異地居住的“兩病”參保人員，經(jīng)異地就醫(yī)備案后，在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用不能即時結(jié)算的，由參保人員先行墊付，再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
三、配套措施
（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥暫按附件用藥范圍執(zhí)行，根據(jù)參?；颊吲R床用藥需求不斷完善。同時按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整。對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。
（二）保障藥品供應和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應，對在“兩病”用藥目錄內(nèi)但藥品通用名未納入貴州省藥品集中采購目錄的藥品優(yōu)先掛網(wǎng)采購，醫(yī)療機構(gòu)要按照要求使用中標藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。
（三）完善“兩病”門診用藥長期處方制度。保障患者用藥需求，實行定量開藥，“兩病”一次處方量控制在15天內(nèi)，特殊情況可酌情適當延長（不超過30天用量），藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量；對由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約管理服務(wù)，且病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長期服藥的慢性病簽約患者，可一次性開具治療藥物不超過30天的藥量；原則上在一次處方藥量使用完畢之前不能重復開藥，重復開藥不予報銷。
（四）規(guī)范管理服務(wù)。完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，為“兩病”參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。堅持預防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。
四、組織實施
（一）壓實責任，確保待遇落實。各統(tǒng)籌地區(qū)負政策落地的主體責任，要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在本實施意見下發(fā)后加快推進本地方案配置、系統(tǒng)升級改造、目錄維護等工作，從2019年11月起開始實施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。
（二）細化分工，加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障行政部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強對經(jīng)辦機構(gòu)的指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”用藥指南、規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
（三）加強監(jiān)管，用好管好基金。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機制，加大對虛假住院、掛床住院等違規(guī)違法行為的查處力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，引導住院率回歸合理水平。嚴格按照《貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》規(guī)定，落實好舉報獎勵措施，鼓勵社會大眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。進一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，積極探索建立健全嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入信用管理體系，發(fā)揮失信懲戒威懾力。各部門各盡其責，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥機制建設(shè)。
（四）廣泛宣傳，提高群眾政策知曉度。本實施意見下發(fā)后，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局要組織各級經(jīng)辦機構(gòu)運用通俗易懂的宣傳語言，在經(jīng)辦大廳、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)廣泛宣傳“兩病”門診用藥保障機制，提高群眾對政策的知曉度，合理引導預期，讓社會公眾充分了解政策精神，營造良好氛圍，關(guān)注社會輿情，及時妥善處置，重要事項及時上報上級醫(yī)療保障部門。
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?貴州省醫(yī)療保障局 ?????????貴州省財政廳
貴州省衛(wèi)生健康委員會 ????貴州省藥品監(jiān)督管理局
2019年10月17日