??? 為進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)分類管理工作，完善B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理制度，我局起草了《蘇州市醫(yī)療保障B級定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見建議，意見征求時間為2021年7月5日至7月16日，意見建議請通過電子郵件方式反饋。
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蘇州市醫(yī)療保障局
2021年7月5日
附件
蘇州市醫(yī)療保障B級定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法
（征求意見稿）
第一條為了進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)分類管理工作，進一步完善B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理制度，建立健全準入、退出機制，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》等法律、法規(guī)，制定本辦法。
第二條本辦法適用于蘇州市B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的確定、管理、監(jiān)督和考核。
符合條件的門診類醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應按本辦法規(guī)定確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，適用本辦法的門診類醫(yī)療機構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、門診部、診所。
依照本辦法確定的B級醫(yī)保定點資格在全市范圍內(nèi)有效。B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、社會基本醫(yī)療保險對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金；B級醫(yī)保定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金、社會基本醫(yī)療保險對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第三條蘇州市醫(yī)療保障行政部門負責制定B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件和管理政策。市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)療保障行政部門依據(jù)分級管理原則，在準入申請、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對管理范圍內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督。市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)準入條件確定管理范圍內(nèi)的B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，并與其簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，提供經(jīng)辦服務，開展協(xié)議管理、考核等。全市B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)應嚴格遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，向參保人員依法依規(guī)提供醫(yī)藥服務。
第四條全市B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實行總量配置。配置數(shù)量由蘇州市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾康健需求、管理服務需要、醫(yī)?；鹗罩?、參保人員用藥需求、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃等情況，按照全市醫(yī)保門診類定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店總量的一定比例分類分區(qū)域確定。確定的配置數(shù)量可分期實施。
本條第一款規(guī)定的情況發(fā)生重大變化時，蘇州市醫(yī)療保障行政部門可對配置數(shù)量進行適當調(diào)整。
配置數(shù)量及調(diào)整情況應予及時公開。
第五條新簽訂醫(yī)保定點管理協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），可直接確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
第六條門診部、診所申請確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的，需同時具備以下條件：
（一）獲得C級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格且簽訂并連續(xù)履行服務協(xié)議滿兩年。
（二）符合B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)總量配置要求。
（三）至少有2名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)并具有5年以上臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師，其中至少1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有主治醫(yī)師以上職稱。
（四）門診部醫(yī)療服務實用面積超過400平方米，診所超過200平方米；其中口腔門診部、口腔診所申請前兩年，使用醫(yī)?？ǎùa）的參保病人年度醫(yī)療費用總額中的醫(yī)?；鹬Ц侗壤€應不低于50%。
（五）嚴格遵守醫(yī)保定點管理規(guī)定、依法履行服務協(xié)議、正當表達合法合理訴求。申請前兩年，定點醫(yī)藥機構(gòu)每年年度考核得分均在90分以上，信用等級評價為優(yōu)。
（六）申請前兩年及申請評估期間未受到醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門的行政處罰。
以上條件僅為申請確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的基本條件。
第七條零售藥店申請確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的，需同時具備以下條件：
（一）獲得C級醫(yī)保定點零售藥店資格且簽訂并連續(xù)履行服務協(xié)議滿兩年。
（二）符合B級醫(yī)保定點零售藥店總量配置要求。
（三）申請前兩年服務的醫(yī)保參保人員年均不低于2000人。
（四）至少有3名取得執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)藥師，且注冊地在該零售藥店所在地；營業(yè)期間至少1名執(zhí)業(yè)藥師在崗；至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用；
（五）營業(yè)面積不低于200平方米；
（六）經(jīng)營藥品品種（不含中藥飲片）1800種以上，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占比不低于80%；
（七）嚴格遵守醫(yī)保定點管理規(guī)定、依法履行服務協(xié)議、正當表達合法合理訴求。申請前兩年，定點醫(yī)藥機構(gòu)每年年度考核得分均在90分及以上，信用等級評價為優(yōu)。
（八）申請前兩年及申請評估期間未受到醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門的行政處罰；
以上條件僅為申請確定為B級醫(yī)保定點零售藥店的基本條件。
第八條社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在確定具備醫(yī)保定點資格時，可同步確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
符合條件的C級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)申請為B級定點醫(yī)藥機構(gòu)的，實行定期集中申請，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年組織一次集中申報。B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量已達到總量配置上限要求的，當年度不組織集中申報。
集中申報前應向社會公告，集中申報時限不得低于30天。集中申報結(jié)束后，進入評估確定階段，評估時限不得超過60天。
申請流程、申請材料和申請日期由蘇州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行確定。
蘇州市區(qū)(包括吳中區(qū)、相城區(qū)、姑蘇區(qū)、工業(yè)園區(qū)、高新區(qū))集中申報評定由蘇州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織。其他市（縣）、區(qū)由當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織。
第九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估結(jié)果為合格和不合格，評估結(jié)果和確定納入B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的名單應報同級醫(yī)療保障行政部門備案。各市（縣）、區(qū)醫(yī)療保障行政部門應在收到備案后5個工作日內(nèi)，將備案情況告知蘇州市醫(yī)療保障行政部門。
評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量在B級定點醫(yī)藥機構(gòu)配置空額內(nèi)的，合格的醫(yī)藥機構(gòu)直接納入B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)公示名單；評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量超過B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)配置空額的，按照空額數(shù)量以本辦法規(guī)定的條件確定納入B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的公示名單。公示10個工作日后無異議的，確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。公示期內(nèi)有異議的，由經(jīng)辦機構(gòu)組織查證。查證屬實的，取消評定資格，取消后的空額可以替補；查證不屬實的，確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。
評估合格的中醫(yī)?？崎T診部、診所中有經(jīng)國家有關(guān)部門認定的“國醫(yī)大師”、“全國基層名老中醫(yī)”將其作為第一注冊地執(zhí)業(yè)的，可在配置空額內(nèi)先行確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。確定后還有空額的，其他評估合格的門診部、診所再按照以下條件確定為B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：
（一）按獲得C級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格并連續(xù)履行服務協(xié)議的時限長短確定；
（二）上述條件相同的，按申請前兩年定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核總得分、申請前兩年信用信息總分值依次從高到低確定；
（三）上述兩項條件相同的，按執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量、中級及以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量依次從高到低確定；
（四）上述三項條件相同的，按照醫(yī)療服務實用面積從高到低確定；
（五）同等條件下，申請前兩年被市級及以上醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門授予先進等榮譽的，優(yōu)先確定，均獲榮譽的，按照獲得榮譽次數(shù)多少確定；
（六）按上述條件仍不能確定的，由當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域分布、社會需要等情況報同級醫(yī)療保障行政部門同意后確定。
評估合格的零售藥店先按照以下條件在沒有B級醫(yī)保定點零售藥店的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)確定1家，確定后還有空額的，再按照以下條件確定：
（一）按獲得C級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格并連續(xù)履行服務協(xié)議的時限長短確定；
（二）上述條件相同的，按申請前兩年定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核總得分、申請前兩年信用信息總分值依次從高到低確定；
（三）上述兩項條件相同的，按執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量、申請前兩年服務參保人員數(shù)量依次從高到低確定；
（四）上述三項條件相同的，按照營業(yè)面積從高到低確定；
（五）同等條件下，申請前兩年被市級及以上醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門授予先進等榮譽的，優(yōu)先確定，均獲榮譽的，按照獲得榮譽次數(shù)多少確定。
（六）按上述條件仍不能確定的，由當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域分布、社會需要等情況報同級醫(yī)療保障行政部門同意后確定。
第十條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核等情況對B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行動態(tài)管理。
B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)因違法違規(guī)、違反協(xié)議規(guī)定、年度考核等情況被經(jīng)辦機構(gòu)終止醫(yī)保定點資格的，B級醫(yī)保定點資格同時終止。
B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)因違法違規(guī)、違反協(xié)議規(guī)定被經(jīng)辦機構(gòu)中止醫(yī)保協(xié)議的，自中止醫(yī)保協(xié)議之日起喪失B級定點醫(yī)藥機構(gòu)資格，且三年內(nèi)不得重新申請B級資格。
B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級為中、差的，B級定點醫(yī)藥機構(gòu)資格調(diào)整為C級，且三年內(nèi)不得重新申請B級資格。
B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)可以向經(jīng)辦機構(gòu)申請降為C級，主動申請降級后三年內(nèi)不得重新申請B級資格。
B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核得分低于80分的，原B級定點醫(yī)藥機構(gòu)資格調(diào)整為C級，且三年內(nèi)不得重新申請B級資格。
對連續(xù)兩年年度考核平均得分在80分（含）至90分（不含）之間的B級定點零售藥店分區(qū)域?qū)嵭心┪惶蕴?，排名?位（含并列）的B級定點零售藥店降為C級。末位淘汰制不受數(shù)量限制，有1家及以上定點零售藥店符合條件即予執(zhí)行。
B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)不得減少其申請時確定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)保管理人員等工作人員數(shù)量、面積等設置，優(yōu)先確定的B級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不得減少其優(yōu)先確定條件。減少各類工作人員數(shù)量、面積及優(yōu)先確定條件的，限期3個月整改，未整改或整改不到位的，降為C級且三年內(nèi)不得重新申請B級資格；除政府拆遷等不可抗因素外，B級醫(yī)保定點零售藥店不得跨街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）變更營業(yè)地址，跨街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）變更營業(yè)地址的，降為C級且三年內(nèi)不得重新申請B級資格。
以弄虛作假等不正當手段申請B級資格，尚未獲得B級資格的，自發(fā)現(xiàn)之日起三年內(nèi)不得再次申請B級資格；已獲得B級資格的，降為C級，且自發(fā)現(xiàn)之日起三年內(nèi)不得再次申請B級資格。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時將B級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理情況報告同級醫(yī)療保障行政部門。各市（縣）、區(qū)醫(yī)療保障部門應在收到動態(tài)管理情況后5個工作日內(nèi)將相應情況報蘇州市醫(yī)療保障行政部門。
第十一條本辦法實施前已獲得B級醫(yī)保定點資格的門診部、診所、零售藥店，應滿足本辦法規(guī)定的醫(yī)務人員、醫(yī)保管理人員、面積、經(jīng)營藥品種類及比例等基本要求。不滿足的，應自本辦法實施日起一年內(nèi)完成整改，未整改或整改后仍不符合本辦法規(guī)定的，降為C級。
本辦法自年月日起施行，與本辦法規(guī)定有不一致的，以本辦法為準。
本辦法施行后，國家和省對醫(yī)保定點機構(gòu)管理有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
本辦法由蘇州市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。