各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）要求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康管理、規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動(dòng)力，依據(jù)《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就全面推行糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作通知如下。
一、明確工作目標(biāo)
堅(jiān)持以人民健康為中心，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，全面推行糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，建立糖尿病門特患者健康主管責(zé)任制，引導(dǎo)糖尿病門特患者有序就醫(yī)和醫(yī)療資源合理配置，健全以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，助推從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略和分級(jí)診療制度實(shí)施，提升糖尿病門特患者健康水平。
二、建立健康主管責(zé)任制
（一）推行1+N就診模式。發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)糖尿病門特患者就診行為的激勵(lì)引導(dǎo)作用，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推行1家健康主管機(jī)構(gòu)首診和向N家協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)就醫(yī)管理模式。糖尿病門特患者選定健康主管機(jī)構(gòu)后，健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)糖尿病門特患者病情實(shí)際情況，從我市基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)選擇適宜醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，制定糖尿病及并發(fā)癥的規(guī)范化診療用藥方案，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保按照糖尿病門特待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付，不受我市糖尿病門特項(xiàng)目支付范圍限定。
（二）規(guī)范項(xiàng)目支付范圍。市醫(yī)療保障部門規(guī)范糖尿病門特項(xiàng)目支付范圍，糖尿病門特患者暫未選定健康主管機(jī)構(gòu)的，可繼續(xù)在選定的定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的糖尿病診療用藥費(fèi)用，嚴(yán)格按照我市糖尿病門特項(xiàng)目支付范圍報(bào)銷。
（三）確定主管機(jī)構(gòu)范圍。健康主管機(jī)構(gòu)應(yīng)具備開展糖尿病健康管理和診療用藥服務(wù)的基本條件，并通過參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等形式，建立與上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制，具體范圍由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)，經(jīng)醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門結(jié)合區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別、類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位確定。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體作為一個(gè)管理服務(wù)主體，整體申報(bào)健康主管機(jī)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享、信息互通優(yōu)勢(shì)，為糖尿病門特患者提供連續(xù)性同質(zhì)化醫(yī)療健康管理。本通知實(shí)施前參加糖尿病門特按人頭付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接納入健康主管機(jī)構(gòu)范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合健康主管機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等情況，設(shè)定其主管糖尿病門特患者人數(shù)的指導(dǎo)線，健康主管機(jī)構(gòu)主管的糖尿病門特患者人數(shù)超過指導(dǎo)線的，應(yīng)采取向協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診分流等措施保障醫(yī)療健康管理質(zhì)量。
（四）引導(dǎo)選定主管機(jī)構(gòu)。參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的糖尿病門特患者，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)下選定健康主管機(jī)構(gòu)；未參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的糖尿病門特患者，可自行選定健康主管機(jī)構(gòu)。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將糖尿病醫(yī)療健康管理作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，自行作為健康主管機(jī)構(gòu)承擔(dān)對(duì)糖尿病門特患者的健康管理責(zé)任。鼓勵(lì)健康主管機(jī)構(gòu)采取適當(dāng)措施，引導(dǎo)糖尿病門特患者選定健康主管機(jī)構(gòu)。本通知實(shí)施前參加糖尿病門特按人頭付費(fèi)，且與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系仍然存續(xù)的糖尿病門特患者，直接以其原定的糖尿病門特按人頭付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為健康主管機(jī)構(gòu)。其中，辦理跨省異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)的異地長(zhǎng)期居住人員，不納入健康主管機(jī)構(gòu)管理服務(wù)范圍。
（五）完善轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制。糖尿病門特患者選定健康主管機(jī)構(gòu)后，由健康主管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)糖尿病門特患者的健康管理、病情監(jiān)測(cè)和診療用藥及轉(zhuǎn)診服務(wù)，推進(jìn)對(duì)糖尿病門特患者的規(guī)范化醫(yī)療健康管理。通過遠(yuǎn)程會(huì)診或轉(zhuǎn)診等方式，在協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下確定和調(diào)整糖尿病門特患者的診療用藥方案，并優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物。糖尿病門特患者選定健康主管機(jī)構(gòu)后，未經(jīng)健康主管機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的糖尿病診療用藥費(fèi)用，醫(yī)保不納入糖尿病門特支付范圍。其中，糖尿病門特患者以緊密型醫(yī)聯(lián)體為健康主管機(jī)構(gòu)的，可按照緊密型醫(yī)聯(lián)體制定的健康管理流程到各成員單位就診，無需提前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（六）支持新型服務(wù)模式。鼓勵(lì)健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新型服務(wù)模式，通過遠(yuǎn)程病情監(jiān)測(cè)、在線復(fù)診續(xù)方、電子處方流轉(zhuǎn)、藥品配送上門、實(shí)時(shí)健康宣教等服務(wù)模式，為糖尿病門特患者提供便捷可及的健康管理和診療用藥服務(wù)。定點(diǎn)零售藥店遵照健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)開具的電子外購(gòu)處方，為糖尿病門特患者提供配送上門或?qū)嶓w店配藥服務(wù)的，所發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷按照開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品配送費(fèi)用實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，不納入醫(yī)保基金支付范圍。
三、推行人頭總額付費(fèi)
（一）確定人頭付費(fèi)范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以糖尿病門特患者選定的健康主管機(jī)構(gòu)為付費(fèi)主體，推行在區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)。自糖尿病門特患者選定健康主管機(jī)構(gòu)的下一個(gè)自然月1日起，糖尿病門特患者在健康主管機(jī)構(gòu)和經(jīng)其轉(zhuǎn)診的協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的糖尿病診療用藥費(fèi)用，以及憑健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外購(gòu)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥發(fā)生的藥品費(fèi)用，全部納入健康主管機(jī)構(gòu)糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)核算范圍。糖尿病門特患者此前在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)劑的糖尿病門特用藥仍有余量的，所涉及的藥品費(fèi)用，一并納入健康主管機(jī)構(gòu)糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)核算范圍。
（二）合理核定人頭總額。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以糖尿病門特患者2019年度糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，按照帶量入院、托底限高、總體平衡的原則，核定健康主管機(jī)構(gòu)的糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)額度，保障按人頭總額付費(fèi)實(shí)施前后糖尿病門特患者各項(xiàng)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)不受影響。具體為：
1．根據(jù)2019年度全市糖尿病門特患者費(fèi)用分布情況，剔除5%費(fèi)用畸高病例后，分別以第二十、第八十百分位數(shù)，作為核定按人頭總額付費(fèi)額度的托底值和限高值?；颊?019年度糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)低于托底值或高于限高值的，分別按照托底值、限高值納入按人頭總額付費(fèi)額度核定范圍；介于托底值和限高值之間的，按照醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)納入按人頭總額付費(fèi)額度核定范圍。
2．2019年度參加糖尿病門特按人頭付費(fèi)的患者，按照其各月實(shí)際發(fā)生的糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用，考慮其所在人頭付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月按人頭付費(fèi)額度結(jié)余比例后，逐月累加核定其2019年度糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)。
3．按照上述規(guī)則核定后，健康主管機(jī)構(gòu)的按人頭總額付費(fèi)額度，較2019年度糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)總額的增減變動(dòng)幅度不超過20%。
4．2019年度1月1日以后新增就診的糖尿病門特患者，按照2019年度1月1日以后新增糖尿病門特患者首個(gè)完整就診年度的平均費(fèi)用，納入健康主管機(jī)構(gòu)按人頭總額付費(fèi)額度核定范圍。
（三）統(tǒng)籌使用人頭總額。健康主管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，統(tǒng)籌使用按人頭總額付費(fèi)額度，根據(jù)糖尿病門特患者病情實(shí)際和健康狀況，規(guī)范診療用藥行為，做好健康管理服務(wù)，嚴(yán)禁以入院糖尿病門特患者既往年度實(shí)際發(fā)生費(fèi)用作為制定診療用藥方案的依據(jù)。按規(guī)定應(yīng)當(dāng)納入健康主管機(jī)構(gòu)糖尿病按人頭總額付費(fèi)核算范圍的糖尿病及并發(fā)癥診療用藥費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得以其他付費(fèi)方式或支付類別重復(fù)申請(qǐng)支付。
（四）建立特殊補(bǔ)償機(jī)制。健康主管機(jī)構(gòu)因部分糖尿病門特患者病情較重等原因，實(shí)際發(fā)生的糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用總額超出其人頭總額付費(fèi)額度的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終可按照不高于實(shí)際超出金額的標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)增其按人頭總額付費(fèi)額度。具體為：糖尿病門特患者實(shí)際發(fā)生的經(jīng)審核后的規(guī)范糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用，超出核定按人頭總額付費(fèi)額度的限高值的，根據(jù)超出金額核定健康主管機(jī)構(gòu)按人頭總額付費(fèi)額度可調(diào)增額度；納入調(diào)增額度核算范圍的糖尿病門特患者，不超過健康主管機(jī)構(gòu)管理糖尿病門特患者總?cè)藬?shù)的5%。
（五）探索分組付費(fèi)機(jī)制。市醫(yī)療保障部門會(huì)同市衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)對(duì)糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)評(píng)估，根據(jù)糖尿病及并發(fā)癥診療服務(wù)特點(diǎn)，以糖尿病門特醫(yī)療健康管理大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，開展糖尿病門特分組付費(fèi)研究，根據(jù)患者病情變化、醫(yī)療健康管理和醫(yī)保預(yù)算增長(zhǎng)等情況，建立人頭總額付費(fèi)額度調(diào)整機(jī)制，適時(shí)出臺(tái)糖尿病門特按人頭分組付費(fèi)管理辦法，并按規(guī)定納入全市醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。
四、健全激勵(lì)約束機(jī)制
（一）規(guī)范健康管理事項(xiàng)。醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門根據(jù)國(guó)家權(quán)威糖尿病防治指南，明確糖尿病門特患者規(guī)范化健康管理事項(xiàng)，包括入組管理、隨訪管理和年度檢查的服務(wù)項(xiàng)目及頻次等內(nèi)容，指導(dǎo)推動(dòng)健康主管機(jī)構(gòu)規(guī)范化開展健康管理。
（二）建立健康大數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善醫(yī)保結(jié)算清單的門診慢性病診療信息填報(bào)指標(biāo)，推動(dòng)健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范填報(bào)健康管理、病情監(jiān)測(cè)以及制定、調(diào)整、執(zhí)行診療用藥方案等相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病門特患者醫(yī)療健康管理的全程記錄和實(shí)時(shí)更新，形成糖尿病門特醫(yī)療健康管理大數(shù)據(jù)庫(kù)，為開展醫(yī)療健康結(jié)果評(píng)價(jià)和實(shí)施精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)。相關(guān)信息供健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店在醫(yī)療健康管理過程中實(shí)時(shí)調(diào)閱，為保障醫(yī)療健康管理連續(xù)性、互聯(lián)網(wǎng)在線復(fù)診、處方外配服務(wù)提供支撐，避免重復(fù)檢查用藥，提高基金使用效率。
（三）明確健康考核指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)制定糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)經(jīng)辦細(xì)則，在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中與健康主管機(jī)構(gòu)明確約定健康管理過程和結(jié)果以及患者滿意度等考核指標(biāo)項(xiàng)，以及與質(zhì)量保證金、結(jié)余留用資金撥付相掛鉤的經(jīng)辦操作細(xì)則。其中，健康管理過程指標(biāo)主要包括健康管理事項(xiàng)執(zhí)行、分工協(xié)作機(jī)制建立、患者基層就診比例、醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)等情況；健康管理結(jié)果指標(biāo)包括糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、糖尿病相關(guān)住院率、并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展等控制情況；患者滿意度指標(biāo)包括患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率、健康主管機(jī)構(gòu)變更率等情況。
（四）健全健康考評(píng)體系。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核需要，自行或通過購(gòu)買第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)的方式，對(duì)健康主管機(jī)構(gòu)的醫(yī)療健康管理過程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。將醫(yī)療健康評(píng)價(jià)相關(guān)信息向社會(huì)公布，引導(dǎo)糖尿病門特患者選擇、變更健康主管機(jī)構(gòu)及協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以醫(yī)療健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制和利益共享機(jī)制。
（五）完善激勵(lì)約束機(jī)制。健康主管機(jī)構(gòu)及其轉(zhuǎn)診協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過開展健康管理和規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本，按人頭總額付費(fèi)額度產(chǎn)生的結(jié)余，月度結(jié)算過程中按照50%比例納入月度結(jié)算額度，其余結(jié)余部分年終在對(duì)其醫(yī)療健康管理質(zhì)量進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，由健康主管機(jī)構(gòu)留用，落實(shí)以醫(yī)療健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制。其中，對(duì)于因使用國(guó)家和我市集中采購(gòu)中選藥品降低成本，按人頭總額付費(fèi)額度產(chǎn)生的結(jié)余，首個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)，暫不調(diào)整按人頭總額付費(fèi)額度，由健康主管機(jī)構(gòu)按規(guī)定留用；以后年度，參照同期按項(xiàng)目付費(fèi)集采結(jié)余留用比例，相應(yīng)調(diào)整按人頭總額付費(fèi)額度后，由健康主管機(jī)構(gòu)按規(guī)定留用。具體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，按照我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、完善配套支持措施
（一）實(shí)施集中帶量采購(gòu)。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和使用國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選品種；醫(yī)療保障部門選擇糖尿病門特患者總體用量較大、費(fèi)用較高的非國(guó)家集采品種，適時(shí)組織開展本市藥品集中帶量采購(gòu)工作；對(duì)于未納入國(guó)家和我市集采范圍的糖尿病門特用藥品種，鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體組織各成員單位實(shí)施集團(tuán)采購(gòu)，進(jìn)一步降低用藥成本。
（二）建立利益共享機(jī)制。健康主管機(jī)構(gòu)按照市場(chǎng)化原則與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立利益共享、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，根據(jù)協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療健康管理過程和結(jié)果的貢獻(xiàn)度等情況，自行或委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將一部分按人頭總額付費(fèi)結(jié)余留用資金劃撥至協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的積極性。
（三）完善內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制。健康主管機(jī)構(gòu)通過開展健康管理、規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療成本，糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)收支產(chǎn)生的結(jié)余資金，可在衛(wèi)生健康等部門指導(dǎo)下，結(jié)合糖尿病門特患者醫(yī)療健康管理評(píng)價(jià)結(jié)果等情況，按規(guī)定用于醫(yī)務(wù)人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康管理，建立以醫(yī)療健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。緊密型醫(yī)聯(lián)體整體作為健康主管機(jī)構(gòu)的，可按我市有關(guān)規(guī)定實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算，所產(chǎn)生的按人頭總額付費(fèi)結(jié)余留用資金，由緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位依協(xié)議進(jìn)行績(jī)效考核和分配。
（四）強(qiáng)化信息系統(tǒng)支撐。圍繞糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)工作，逐步健全醫(yī)保信息系統(tǒng)、衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)，加強(qiáng)信息共享，支撐糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)管理和規(guī)范化醫(yī)療健康管理等工作高效運(yùn)行。
本通知自2022年6月1日起施行。
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市醫(yī)保局??? 市衛(wèi)生健康委
2021年12月28日