國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
脂肪瘤臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用）
一、脂肪瘤臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為脂肪瘤（ICD-10：D17.101，D17.201，D17.305,D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）
行皮下組織病損切除術(shù),軟組織病損切除術(shù)，小腸病損切除術(shù)，大腸病損切除術(shù)（ICD-9-CM-3：86.3072，83.39017，45.33008，45.41001）
釋義：
?? (1)本路徑適用于外科手術(shù)途徑治療脂肪瘤患者。對于淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤患者，局部切除是主要治療手段；對于腹盆腔脂肪瘤，則可能行部分腸段甚至聯(lián)合臟器切除術(shù)。
⑵對于病變性質(zhì)尚不明確的患者，在病變切除后，標本送作病理檢查，并根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要其他治療。
???（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）《腹部外科學》（教育部教材委員會編著，人民衛(wèi)生出版社）
?1.體格檢查：四肢及軀干皮下腫物，單發(fā)或多發(fā)，大小不一，腫瘤質(zhì)軟、界限清楚。腫瘤位于肌肉間深部組織的可見局限性隆起，肌肉收縮時可觸及腫塊。位于小腸及結(jié)直腸壁粘膜下或漿膜下的腫瘤體征不明顯。位于腹膜后及腸系膜內(nèi)腫瘤較大者可觸及腹部質(zhì)軟腫物。
2.臨床癥狀：腫瘤較小時常無臨床自覺癥狀，少數(shù)患者伴有局部疼痛，腫瘤較大可伴有局部不適，部分腫瘤臨近關節(jié)部位偶可伴有活動受限；部分腸周腫瘤可導致腹痛、腹脹、腸梗阻等癥狀。腹盆腔內(nèi)的病灶往往在檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。
3.影像學檢查：超聲、CT或MRI提示局部脂肪樣改變，質(zhì)地均勻，界限清楚。
4.內(nèi)鏡檢查：膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可見粘膜下黃色隆起性病變，超聲內(nèi)鏡可見腸壁內(nèi)低回聲病變，質(zhì)地均勻，界限清楚。
5.病理檢查：完整切除活檢可明確作出病理診斷。
釋義：
(1)淺表皮下脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)脂肪瘤多位于腹壁、胸壁、腰背部、肩部、頸部，常呈橢圓形，長軸多與皮膚平行，多發(fā)脂肪瘤多成對稱性，質(zhì)地稍硬，可伴疼痛；腹盆腔脂肪瘤多位于小腸或結(jié)直腸，腫瘤較小時可無明顯癥狀，腫瘤增大到一定程度時患者可有腹脹、腹痛、腹部包塊甚至反復腸套疊、腸梗阻癥狀。在腹膜后腎周、腸系膜內(nèi)也可以見到脂肪瘤，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。
⑵超聲檢查可以觀察包塊數(shù)量、部位、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲、毗鄰關系、內(nèi)在及周邊血流分布情況等；CT及MRI也有助于肌間及腹盆腔脂肪瘤的診斷及治療選擇。另外，膠囊內(nèi)鏡、腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查有助于腸壁內(nèi)脂肪瘤的診斷及鑒別。
⑶手術(shù)切除的腫瘤組織均應送病理組織學檢查，常規(guī)石蠟包埋，HE切片染色行病理組織學分析。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）《腹部外科學》（教育部教材委員會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.皮下組織病損切除術(shù)
手術(shù)指征：1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、腹壁、背部）皮下軟組織腫塊，2）局部不適癥狀，3）單發(fā)腫瘤大于3-5cm，4）腫瘤臨近關節(jié)部位局部活動受限，5）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
2.深部肌間腫瘤切除術(shù)
手術(shù)指證：1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、
腹壁、背部）深部肌間脂肪樣腫物,2）局部不適癥狀，3）單發(fā)腫瘤大于3-5cm，4）腫瘤臨近關節(jié)部位局部活動受限，5）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
3.腹盆腔脂肪瘤切除術(shù)
手術(shù)指證：1）體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊和或影像檢查腸道壁存在脂肪瘤樣腫物,?2）伴有明確相關性腸道不適癥狀（反復發(fā)作腸套疊），3）單發(fā)腫瘤大于3-5cm，4）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
釋義：
????（1）對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，若腫瘤較大，明顯影響患者局部活動，或伴有明顯不適癥狀，或腫物性質(zhì)不明、不除外惡性者，則予以手術(shù)局部切除。
?????（2）對于腹盆腔脂肪瘤，若腫物引起不適癥狀，如腹痛、腹脹等，甚至出現(xiàn)反復腸套疊、腸梗阻癥狀時，則予以手術(shù)切除。手術(shù)入徑可選擇開腹或腹腔鏡下腫物切除，脂肪瘤切除主要以腫物局部切除為主，必要時則需切除部分腸段或聯(lián)合其他臟器切除術(shù)。
?（3）術(shù)前充分評估脂肪瘤對患者的影響及潛在風險，若腫瘤較小、對患者日常生活無明顯影響，則可暫不予處理，密切觀察。但對于深部肌肉間和腹盆腔脂肪瘤應持積極處理的態(tài)度。
???（四）標準住院日為2-21天。
???釋義：
（1）皮下淺表脂肪瘤
皮下脂肪瘤大多在門診經(jīng)局部麻醉即可切除，故術(shù)前準備時間短，多于手術(shù)當日即可出院，部分患者術(shù)后住院恢復2-3天。
（2）深部肌間脂肪瘤
深部肌間脂肪瘤術(shù)前準備時間短（約1天），同時大多數(shù)患者在入院前即可完善術(shù)前檢查及化驗，多數(shù)患者可在術(shù)后當天即可出院，部分患者術(shù)后住院恢復2-3天。
（3）腹盆腔脂肪瘤
患者入院后，術(shù)前準備2-4天，手術(shù)日為入院第5-7天，術(shù)后住院恢復6-14天，由于部分腹盆腔脂肪瘤患者需行部分腸段切除術(shù)，故術(shù)前部分檢查需腸道準備，因此，術(shù)前準備階段可適當延長，但應縮短術(shù)后住院天數(shù)，尤其是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復快，可明顯縮短術(shù)后住院日，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床科室不同的運行狀況在此時間范圍內(nèi)完成診治均符合路徑要求。
???（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：脂肪瘤疾病編碼。
2.術(shù)前評估腫瘤符合手術(shù)條件者可以進入路徑。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
釋義：
??? (1)患者術(shù)前輔助檢查考慮腫物為脂肪瘤可能性大，且腫物引起明顯不適癥狀，或影響活動，或需明確腫物性質(zhì)者。
⑵具備手術(shù)適應癥，且無下列禁忌癥:
??①全身狀況惡化無法耐受手術(shù)。
?? ??②心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無法耐受手術(shù)者。?
⑶入院檢查發(fā)現(xiàn)其他疾患或伴隨疾病時，如該疾病必須于術(shù)前治療或調(diào)整，否則增大手術(shù)風險、增加術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率、延長術(shù)前準備時間及住院時間、影響患者預后，則不宜進入路徑，如：控制欠佳的高血壓，嚴重的控制不良糖尿病，心肺功能不全，肝腎功能不全，嚴重出血傾向，嚴重感染等。
（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-5天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
（2）肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖；
（4）超聲
（5）腹盆腔脂肪瘤病人需要腹盆腔CT或MRI和腸鏡檢查。
2.根據(jù)患者病情，必要時行超聲心動圖、動態(tài)心電圖、肺功能等。
釋義：
⑴必須進行的檢查，不僅僅是術(shù)前明確診斷，同時也是明確手術(shù)指征、排除手術(shù)禁忌癥的關鍵，術(shù)前必須完成，不可或缺。臨床主管人員需認真分析結(jié)果，對疑難者或出現(xiàn)指標明顯異常者必要時可復查明確，且應采取相應處置措施直至指標符合手術(shù)要求。
⑵對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，往往在局麻下便可完成手術(shù)，因此對患者心肺功能要求較低，故可根據(jù)患者具體情況及具體麻醉、手術(shù)方式增減相關術(shù)前檢查項目。
⑶若患者常規(guī)心電圖異常，或既往存在心臟疾患者可行超聲心動圖，動態(tài)心電圖檢測；對長期吸煙者，既往肺部疾患者應進行肺功能檢查。
⑷對于腹盆腔脂肪瘤患者，則需全麻下手術(shù)治療。對于需行全麻手術(shù)者，高齡或超高齡患者需常規(guī)進行心肺功能評估。
???（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
釋義：
（1）對于行單純脂肪瘤局部切除者，手術(shù)切口為I類切口，按照規(guī)定，不需要預防性使用抗生素。
（2）對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除的患者，手術(shù)切口為Ⅱ類切口，術(shù)后有發(fā)生感染的風險，按照規(guī)定于圍手術(shù)期可預防性使用抗生素，可選用二代或三代頭孢菌素，但應嚴格掌握使用指征，使用劑量及療程根據(jù)患者身體狀況、手術(shù)分級、發(fā)熱情況、血象情況綜合判斷。結(jié)腸腸道內(nèi)存在厭氧菌屬，通常情況下應聯(lián)合抗厭氧菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第≤7天。
1.麻醉方式：局麻或連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。?
2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道脂肪瘤需聯(lián)合腸切除吻合，腸道重建用）。?
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.術(shù)中病理：冰凍（必要時）。
5.輸血：視術(shù)中情況而定。
釋義：
⑴對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除患者，應用外科器械進行切除吻合在具備相當條件的醫(yī)療機構(gòu)中已經(jīng)逐步成為常規(guī)，可縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷，也有利于患者術(shù)后恢復。但這不意味著排斥傳統(tǒng)的手法吻合。器械吻合會增加相應的治療費用。
⑵對于術(shù)中考慮腫物性質(zhì)待定，可根據(jù)具體情況決定是否性進行術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果明確診斷，修正分期，明確手術(shù)方式及范圍。
⑶嚴重貧血影響手術(shù)治療者應術(shù)前輸注血制品糾正，除非出現(xiàn)急性失血或預計可能出現(xiàn)手術(shù)失血較多的情況，否則不鼓勵術(shù)中常規(guī)輸血。
???（九）術(shù)后住院恢復≤10天。
1.術(shù)后病理：病理學檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型）；（2）免疫組化。
2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。
3.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
釋義：
⑴脂肪瘤標準的病理報告應包括大體標本描述及病理診斷內(nèi)容。病例報告中需包含腫瘤的分類分型。根據(jù)具體情況（如不典型脂肪瘤）及各地區(qū)具體病理檢測條件決定是否行免疫組織化學指標及分子生物學指標的檢測。
⑵術(shù)后1～7天應根據(jù)患者的恢復狀況按時復查，包括血象，肝腎功能，電解質(zhì)情況，血糖等，及時掌握患者狀態(tài)并完成相應處置。除此常規(guī)項目外，可根據(jù)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的異常情況添加相關檢查以便準確把握并正確處理。
（十）出院標準。
1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
⑴在傷口基本愈合，無感染、無積液及脂肪液化情況下，可出院后拆線。
⑵出院證明材料中，應包括：腫瘤的詳細病理診斷，手術(shù)時間及方式，下一步治療方案，定期復查等。
⑶無需住院處理的并發(fā)癥。
???（十一）變異及原因分析。
1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
2.脂肪瘤切除術(shù)切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小等決定，可分為皮下淺表腫物局部切除術(shù)，深部肌間腫瘤切除術(shù)，腸道脂肪瘤切除術(shù)（腸壁部分切除修補術(shù)、小腸部分切除吻合、結(jié)腸部分切除吻合、聯(lián)合臟器切除術(shù)等）。
????釋義：
⑴圍手術(shù)期時伴隨疾病，住院期間必須予以治療或調(diào)整改善，否則可增加手術(shù)風險或患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率、延緩恢復。如：高血壓、未良好控制的糖尿病，呼吸道感染、梗阻造成營養(yǎng)不良、出血、貧血等情況。因此造成術(shù)前準備時間及住院時間延長，以及住院費用增加，應視為變異情況。
⑵患者出現(xiàn)危急生命的并發(fā)癥：如心腦血管意外、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭等。
⑶術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括感染（腹盆腔、傷口、肺感染等）、出血（急性出血、慢性失血）、吻合口漏、機械性梗阻、傷口延遲愈合等情況，部分并發(fā)癥需進行再次手術(shù)解決，部分需經(jīng)過相應的非手術(shù)治療，因此造成住院時間延長以及住院費用增加，應視為變異情況。
⑷患者或家屬于術(shù)前準備期間因自身原因提出放棄手術(shù)或終止治療出院，或于術(shù)后恢復期間在尚未達到出院標準但因自身原因提出終止治療自動出院的情況，應視為變異情況。
二、脂肪瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為脂肪瘤（ICD-10：D17.101，D17.201，D17.305，D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）
行皮下組織病損切除術(shù)，軟組織病損切除術(shù)，小腸病損切除術(shù)，大腸病損切除術(shù)（ICD-9-CM-3：86.3072，83.39017,45.33008，45.41001）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：????年??月??日??? 出院日期：????年??月???日???? 標準住院日：14-21天
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時間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4天
（手術(shù)準備日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史與體格檢查
□??上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估
□??完成上級醫(yī)師查房記錄
□??確定診斷和手術(shù)日期
?
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成術(shù)前準備與術(shù)前評估
□??根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案
?
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□??簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書
□??麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估”
□??向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科護理常規(guī)
□??二級護理
□??飲食
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、感染性疾病篩查
□??胸片、心電圖、超聲、腹盆腔CT和/或MRI、腸鏡
□??肺功能、超聲心動圖（必要時）
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長期醫(yī)囑：
□??外科護理常規(guī)
□??二級護理
□??飲食
□??患者既往疾病基礎用藥
臨時醫(yī)囑：
□??術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）
□??次日晨禁食水
□??當晚、次日晨腸道準備各一次
?
|
長期醫(yī)囑：
□??外科護理常規(guī)
□??二級護理
臨時醫(yī)囑：
□??術(shù)前醫(yī)囑：
□??常規(guī)準備次日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行皮下淺表腫物局部切除術(shù)，深部肌間腫瘤切除術(shù)，腸道脂肪瘤切除術(shù)
□??次日晨禁食水
□??次日晨留置胃管、尿管
□??常規(guī)皮膚準備
□??當晚次日晨腸道準備各一次
□??抗菌藥物
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主要護理
工作
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□??介紹病房環(huán)境及相關制度
□??入院護理評估
□??指導并協(xié)助患者到相關科室進行檢查
□??告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、腹部盆腔ct等）注意事項
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□??入院第二日晨空腹留取化驗
□??實施相應級別護理
□??飲食指導
□??相關治療配合及用藥指導
□??腸道準備
□??告知患者檢查次日晨禁食水
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□??手術(shù)前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試
□??手術(shù)前腸道準備及物品準備
□??手術(shù)前心理疏導及手術(shù)相關知識的指導
□??告知患者術(shù)日晨禁食水
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師簽名
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?
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時間
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住院第5天
（手術(shù)日）
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住院第6天
（術(shù)后第1天）
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住院第7天
（術(shù)后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□??根據(jù)術(shù)前診斷明確決定手術(shù)范圍
□??確定有無麻醉并發(fā)癥
□??上級醫(yī)師查房
□??確定有無手術(shù)并發(fā)癥
□??向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項
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□??上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染
□??完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
?
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□??上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染
□??完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
□??根據(jù)引流情況決定拔除引流管
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科術(shù)后護理常規(guī)
□??一級護理
□??禁食水
□??胃腸減壓接負壓吸引
□??記出入量
□??腹腔置引流管接無菌袋
□??留置尿管接無菌袋
臨時醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??吸氧
□??手術(shù)中標本送病理檢查
□??抗菌藥物
□??補液
?
?
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長期醫(yī)囑：
□??同前
臨時醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??補液
□??抗菌藥物
□??根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等
□??止痛（必要時）
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長期醫(yī)囑：
□??同前
臨時醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??補液
□??根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應處理
□??抗菌藥物：根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進行調(diào)整
□??根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等
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主
要
護
理
工
作
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□??術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準備
□??置胃管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物
□??全麻復蘇物品準備
□??執(zhí)行一級護理
□??觀察患者情況
□??書寫重癥護理記錄
□??準確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護理
□??腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī)
□??評估患者疼痛等級，實施疼痛護理
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□??執(zhí)行一級護理
□??禁食水
□??半臥位
□??觀察患者病情變化
□??書寫重癥護理記錄
□??準確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護理
□??協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生
□??用藥及相關治療指導
?
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□??執(zhí)行級別護理
□??禁食水
□??觀察患者病情變化
□??書寫重癥護理記錄
□??準確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護理
□??協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生
□??用藥及相關治療指導
□??心理疏導和生活護理
?
?
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第8-11天
（術(shù)后第3-7天）
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住院第12-17天
（術(shù)后第8-12天）
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主要
診療
工作
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□??上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染
□??根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管
□??根據(jù)引流情況決定拔除引流管
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□??上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估
□??根據(jù)引流情況決定拔除引流管
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科二級護理常規(guī)
□??飲食（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??拔胃管
□??拔尿管
□??補液（逐步增加經(jīng)口進食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）
□??根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應處理
□??抗菌藥物治療（酌情）
□??根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等
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長期醫(yī)囑：
□??外科三級護理常規(guī)
□??飲食（逐步恢復）
臨時醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??拔除引流管
□??拆線
?
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主
要
護
理
工
作
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□??執(zhí)行級別護理
□??飲食指導
□??觀察患者病情變化
□??準確記錄出入量
□??協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發(fā)癥發(fā)生
□??觀察患者排便情況
□??用藥及相關治療指導
□??心理疏導和生活護理
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□??執(zhí)行級別護理
□??飲食指導
□??觀察患者病情變化
□??協(xié)助患者活動，預防并發(fā)癥發(fā)生
□??觀察患者排便情況
□??用藥及相關治療指導
□??心理疏導和生活護理
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
?
?
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時間
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住院第13-20天
（術(shù)后第13天）
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住院第21天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??完成出院小結(jié)
□??完成病案首頁的填寫
□??通知出院處
□??通知患者及其家屬明天出院
□??向患者交待出院后注意事項，預約復診日期
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□? ??向患者交待出院后注意事項，預約復診日期
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科三級護理常規(guī)
□??普食
臨時醫(yī)囑：
□??測BP、P
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□??門診隨診
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主要護理
工作
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□??觀察患者情況
□??出院指導
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□??告知拆線后相關注意事項
□??進行出院指導
?
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師
簽名
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