浙衛(wèi)發(fā)〔2020〕29號(hào)
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局），省級(jí)醫(yī)院：
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的若干意見(jiàn)》精神，為落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任相關(guān)工作要求通知如下。
一、總體目標(biāo)
堅(jiān)持以人民健康為中心，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理。到2020年底，建立職責(zé)明確、管理規(guī)范、執(zhí)行有力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理體系和工作機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。
二、建立依法執(zhí)業(yè)管理體系
（一）明確依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的第一責(zé)任人，其他職能部門、臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人是本部門依法執(zhí)業(yè)管理的第一責(zé)任人。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)共體內(nèi)依法執(zhí)業(yè)的第一責(zé)任人。
（二）建立健全依法執(zhí)業(yè)管理組織機(jī)構(gòu)。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確依法執(zhí)業(yè)管理部門和依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作；各業(yè)務(wù)部門應(yīng)明確本部門依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本部門依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查工作。
（三）明確依法執(zhí)業(yè)管理職責(zé)。依法執(zhí)業(yè)管理部門以及依法執(zhí)業(yè)管理人員履行下列職責(zé)：
（1）組織或者參與擬訂本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度；
（2）組織或者參與本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)教育和培訓(xùn)；
（3）對(duì)本機(jī)構(gòu)各部門落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行檢查；
（4）對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；
（5）制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為；
（6）督促落實(shí)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)整改措施；
（7）編制依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告，定期公開(kāi)依法執(zhí)業(yè)自查整改情況；
（8）對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問(wèn)題提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。
三、建立“一承諾三制度”工作機(jī)制
（一）建立依法執(zhí)業(yè)承諾制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員通過(guò)浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自律系統(tǒng)簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書(shū)》，壓實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。
（二）建立法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定完善本機(jī)構(gòu)內(nèi)部法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)宣傳培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，全面提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)；要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員學(xué)法用法的考核，鼓勵(lì)將學(xué)法用法考核成績(jī)作為年度考核和競(jìng)聘上崗的重要依據(jù)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行組織或委托二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展培訓(xùn)。
（三）建立提醒告誡制度。在依法執(zhí)業(yè)管理中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)違反法律法規(guī)、違反醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、違反依法執(zhí)業(yè)承諾、不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)依法執(zhí)業(yè)管理部門及依法執(zhí)業(yè)管理人員檢查的科室和醫(yī)護(hù)人員要實(shí)行提醒告誡，督促相關(guān)科室和醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)自身管理，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。
（四）建立年度依法執(zhí)業(yè)述職制度。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部職工年度依法執(zhí)業(yè)述職制度，堅(jiān)持“述職必述法”，鼓勵(lì)將依法執(zhí)業(yè)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系。
四、開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查自糾
（一）利用信息化手段開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查。為減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，提高依法執(zhí)業(yè)自查工作質(zhì)量與效能，省衛(wèi)生健康委開(kāi)發(fā)了浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自律系統(tǒng)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定依法執(zhí)業(yè)自查制度，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍確定本機(jī)構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)容，使用該系統(tǒng)（http://zc.zjwjw.gov.cn:3001/login）定期開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查，提交年度自查報(bào)告。
（二）依法執(zhí)業(yè)自查類型。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)實(shí)際情況，開(kāi)展全面自查、專項(xiàng)自查和日常自查。
全面自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查制度落實(shí)情況進(jìn)行的整體檢查。每年至少開(kāi)展一次全面自查。
專項(xiàng)自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關(guān)部門要求等開(kāi)展的針對(duì)性檢查。
日常自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職責(zé)范圍內(nèi)自主開(kāi)展的依法執(zhí)業(yè)檢查。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)政策、法律法規(guī)及本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況確定日常自查的開(kāi)展頻次。
（三）依法執(zhí)業(yè)自查整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自查中發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即整改，并將整改報(bào)告留存?zhèn)洳?。不能立即整改的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理部門應(yīng)當(dāng)制訂整改計(jì)劃，明確責(zé)任，確定整改時(shí)間表，督促落實(shí)，做好整改報(bào)告留存?zhèn)洳椤?/span>
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所在地衛(wèi)生健康行政部門。
（四）依法執(zhí)業(yè)自查年度報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次年1月31日前向所在地衛(wèi)生健康行政部門和核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告本機(jī)構(gòu)上一年度依法執(zhí)業(yè)自查整體情況。
依法執(zhí)業(yè)自查年度報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：
（1）依法執(zhí)業(yè)自查工作制度建立情況；
（2）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)情況；
（3）本機(jī)構(gòu)年度依法執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況；
（4）年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況；
（5）依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問(wèn)題及改進(jìn)情況；
（6）上一年度存在問(wèn)題改進(jìn)情況和不良執(zhí)業(yè)記分情況；
（7）醫(yī)療質(zhì)控組織檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的改進(jìn)情況；
（8）其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。
五、強(qiáng)化工作保障
（一）各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)自查工作的重要意義，建立健全依法執(zhí)業(yè)管理體系和工作機(jī)制，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任落實(shí)到位。
（二）各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真組織開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查，及時(shí)消除執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患。對(duì)未按要求開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)整改到位、自查工作中弄虛作假的部門和人員，應(yīng)給予批評(píng)懲戒。
（三）醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)共體成員單位依法執(zhí)業(yè)工作指導(dǎo)，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)依法執(zhí)業(yè)一體化、同質(zhì)化管理，統(tǒng)籌推進(jìn)依法執(zhí)業(yè)自查工作。
（四）各級(jí)衛(wèi)生健康部門要統(tǒng)籌推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自律系統(tǒng)開(kāi)展自查，適時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況進(jìn)行抽查。
（五）各級(jí)衛(wèi)生健康部門要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的年度自查報(bào)告進(jìn)行認(rèn)真分析，研判醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)排查出的風(fēng)險(xiǎn)隱患要逐一進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)區(qū)域性、行業(yè)性的風(fēng)險(xiǎn)隱患，要制定整治方案，并組織開(kāi)展整治，有效消除風(fēng)險(xiǎn)隱患。
（六）各級(jí)衛(wèi)生健康部門要探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查結(jié)果綜合運(yùn)用機(jī)制，開(kāi)展自查結(jié)果與監(jiān)督執(zhí)法、質(zhì)控檢查結(jié)果的比對(duì)，將自查情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)、績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先等相掛鉤。
本通知自2020年10月15日起施行。
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浙江省衛(wèi)生健康委
2020年9月16日
（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）