各縣（市）醫(yī)療保障局，市局各分局，各市級公立醫(yī)院：
??現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)法付費結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??紹興市醫(yī)療保障局
??2021年4月16日
紹興市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)法付費結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
??為規(guī)范紹興市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)法付費結(jié)算,依據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用
DRGs點數(shù)付費暫行辦法》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號)和《紹興市基本醫(yī)療保險住院費用實施總額預算下按DRGs點數(shù)付費暫行辦法操作細則》（紹市醫(yī)保[2019]55號）文件精神,制定本規(guī)程。
??第一條
在紹興市開展住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構醫(yī)保參保人員發(fā)生的所有住院醫(yī)療費用，實施總額預算下按DRGs點數(shù)付費。
??第二條
跨省異地及省內(nèi)異地參保人員在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，參與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構DRGs點數(shù)、點值計算，但其每月結(jié)算清算模式仍采用原模式，即先按項目付費，后續(xù)在月度預付、年度清算時根據(jù)DRGs點數(shù)計算結(jié)果進行撥付調(diào)整。市內(nèi)異地參保人員與本地參保人員按DRGs點數(shù)實行月度預付、年度清算。
??第三條
定點醫(yī)療機構應盡力為醫(yī)保參保人員提供住院結(jié)算服務，且該住院醫(yī)療費用納入就醫(yī)地總額預算下按DRGs點數(shù)付費。涉及按住院待遇補報銷醫(yī)療費用，實施首年暫不納入DRGs點數(shù)付費。
??第四條
各地醫(yī)保經(jīng)辦機構分別核算職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬淖≡横t(yī)療費用總額預算、總額決算、點值、月預付額、年度清算額。
??第五條
每年2月20日前，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務人員在DRG結(jié)算系統(tǒng)錄入本地本年度住院醫(yī)?；痤A算總額，經(jīng)復審、審批后啟用。
??第六條
每年2月10日前，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構委托的第三方（以下簡稱第三方）在DRG結(jié)算系統(tǒng)中依據(jù)定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)計算各定點醫(yī)療機構的差異系數(shù)、每病組的基準點數(shù)，并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，供定點醫(yī)療機構查詢。定點醫(yī)療機構查看后有異議的，于5個工作日內(nèi)反饋至各地醫(yī)保經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構確認需調(diào)整的于5個工作日內(nèi)反饋至第三方調(diào)整。
??第七條
定點醫(yī)療機構按要求做好日對賬工作，并確保在每月10日前完成本醫(yī)療機構上月所有住院醫(yī)療費用日對賬工作，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機構住院結(jié)算數(shù)據(jù)一致。
??第八條 定點醫(yī)療機構通過接口在每月（下稱預付月）15
日(含)之前完成上月全部職工、城鄉(xiāng)居民參保人員(含跨省、省內(nèi)、市內(nèi)、本地)在本院住院的病案信息、結(jié)算數(shù)據(jù)、費用明細的上傳工作，包括自費結(jié)算費用的相關數(shù)據(jù)上傳。如期上傳的，納入月度預付；逾期未上傳的，對應的費用將累計到年度清算時一并結(jié)算，并按DRGs考核辦法扣減相應考核分。
??第九條
數(shù)據(jù)上報完成后，定點醫(yī)療機構在DRG結(jié)算系統(tǒng)中可實時核查本醫(yī)療機構住院病案上傳數(shù)量、病案數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)匹配情況。如需修改上傳數(shù)據(jù)的，在預付月15日(含)之前通過接口沖銷修正后再上傳更新，逾期不予修改。
??第十條
第三方于預付月18日(含)之前完成對上月全部應結(jié)算病例疾病分組和DRGs點數(shù)測算，并向各地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交月度分組結(jié)果。經(jīng)核查確認后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構將月度分組結(jié)果通過DRG結(jié)算系統(tǒng)向本地各定點醫(yī)療機構公示。
??第十一條
預付月月初，第三方在DRG結(jié)算系統(tǒng)中依據(jù)各地住院醫(yī)?；痤A算總額和上年度同月本地住院醫(yī)?；鹬С稣忌夏甓缺窘y(tǒng)籌住院醫(yī)?；鹂傊С霰壤嬎阍露茸≡横t(yī)?；痤A算支出總額，若該月度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算額大于月度住院按項目直接結(jié)算的醫(yī)?；鹂傤~，該月度住院醫(yī)?；痤A算總額調(diào)整為住院按項目直接結(jié)算的醫(yī)?；鹂傤~；其中在年度預算總額確定前，以按項目直接結(jié)算的醫(yī)?；鹂傤~作為月度預算總額。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構于預付月18日前完成月度住院醫(yī)?；痤A算總額的復核、審批工作并啟用。
??第十二條
第三方于預付月20日前計算完成定點醫(yī)療機構月度支付額(取小數(shù)點后兩位)，并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，供定點醫(yī)療機構查詢本院月度預付結(jié)算情況。
??第十三條
各地醫(yī)保經(jīng)辦機構對第三方計算完成的定點醫(yī)療機構月度支付額審核，審核確認無誤后，經(jīng)DRG結(jié)算系統(tǒng)將定點醫(yī)療機構月度支付額的95%(取小數(shù)點后兩位)同步至智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)；剩余定點醫(yī)療機構月度支付額部分納入DRGs年度清算。
??第十四條
由月結(jié)算業(yè)務人員生成定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用DRGs月度預付撥付表，經(jīng)復核、審批后，于預付月月底前發(fā)財務撥付。
??第十五條
在分組公示后，定點醫(yī)療機構可通過DRG結(jié)算系統(tǒng)查看病例分組情況，對無法入組、費用過高等病例可在預付月月底通過該結(jié)算系統(tǒng)特病單議模塊反饋申請?zhí)夭巫h。每家定點醫(yī)療機構提出特病單議病例數(shù)量原則上不超過當年(自然年度)總結(jié)算人次的5%。對未提出異議的病例，月度預付、年度清算按分組公示結(jié)果結(jié)算。
??第十六條
第三方于預付月次月10日前完成對定點醫(yī)療機構提出的特病單議進行初審。初審結(jié)果分受理、駁回并注明審核結(jié)果及原因，其中受理病例進入特病單議復審。
??第十七條
定點醫(yī)療機構可在DRG結(jié)算系統(tǒng)中查看被駁回的特病單議病例，對駁回的病例仍有異議的，在駁回后7個工作日內(nèi)，可再次提出特病單議申請，該異議病例進入特病單議復審，逾期不反饋視作默認特病單議初審結(jié)果。月度預付、年度清算依據(jù)公示的分組結(jié)果結(jié)算。
??第十八條
市級醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)特病單議初審結(jié)果進行不定期復審，通過組織專家召開評審會集中審議，最終確定特病單議調(diào)整點數(shù)。
??第十九條
市級經(jīng)辦機構根據(jù)異議病例數(shù)量、病例MDC組、申請醫(yī)院、異議焦點等情況，確定專家評審會所需專家數(shù)量、類別等，分專業(yè)從本地DRGs專家?guī)熘谐槿≡u審專家，組建特病單議專家評審小組。
??第二十條
特病單議評審會議由市級經(jīng)辦機構主持，采用集體討論和分組評審的形式開展評審工作，第三方協(xié)助專家開展評審工作。評審意見不一致時，提交評審小組集體討論，集體表決以多數(shù)意見為準。評審結(jié)束后，所有專家書面簽字確認評審結(jié)果，并形成評審會議紀要存檔。
??第二十一條
專家評審小組對特病單議病例評審決策的結(jié)果為最終處理結(jié)論，在專家評審后10個工作日內(nèi)，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構確認后交至第三方調(diào)整月分組及相應點數(shù)，并通過DRG結(jié)算系統(tǒng)反饋至定點醫(yī)療機構。調(diào)整點數(shù)在年度清算中一并追加處理。
??第二十二條
在定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)上傳后，第三方于每月20日前依據(jù)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)完成DRGs違規(guī)初審，初審結(jié)果在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，定點醫(yī)療機構在公示后10個工作日內(nèi)反饋。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構在接收到反饋后進行復核，確認違規(guī)后再次進行公示。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構將確定違規(guī)類型，違規(guī)的點數(shù)調(diào)整經(jīng)復核及審批后納入年度清算。
??第二十三條
定期組織DRGs管理專家和定點醫(yī)療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%。檢查結(jié)果完成后，檢查結(jié)果需檢查人員簽字確認。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構以交叉檢查結(jié)果為依據(jù)調(diào)整違規(guī)點數(shù)，經(jīng)復核、審批后，將違規(guī)調(diào)整點數(shù)納入年度清算。
??第二十四條
年度清算前，各定點醫(yī)療機構按月度預付工作要求及時上傳住院醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)及費用明細，補傳數(shù)據(jù)上傳最遲不超過次年1月15日，逾期不上傳的住院醫(yī)療費用不納入年度DRGs清算且后續(xù)不再追溯。定點醫(yī)療機構對公示的上年住院醫(yī)療費用分組結(jié)果進行反饋，反饋最遲不晚于次年2月20日，逾期視作默認公示分組結(jié)果。
??第二十五條
年度清算前，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構于1月18日前完成月度延遲上傳的DRG分組及分組公示；在2月底前完成上年全部分組異議病例的特病單議評審工作，并調(diào)整點數(shù)。在3月20日前按總額預算方案確定年度納入住院醫(yī)療費用DRGs的年度決算總額，確定年度住院醫(yī)療費用DRGs點數(shù)和點值并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，并完成定點醫(yī)療機構DRGs監(jiān)管考核。
??第二十六條
依據(jù)住院醫(yī)療費用DRGs的年度決算總額、各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用DRGs點數(shù)、差異系數(shù)、每病組點值、審核或稽核違規(guī)點數(shù)、特病單議調(diào)整點數(shù)、異地參保人員醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、手工報銷結(jié)算數(shù)據(jù)、考核結(jié)果等計算各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用年度DRGs清算總額。各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用年度DRGs清算總額在3月底前完成計算并在DRG結(jié)算系統(tǒng)中公示，4月初經(jīng)業(yè)務經(jīng)辦人員確認后同步至智慧醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，生成年度清算表經(jīng)初審、復審、審批后報財務支付。
??第二十七條
本規(guī)程與我市的DRGs點數(shù)付費法同步實施。待市級統(tǒng)籌等新政策實施，經(jīng)辦規(guī)程中的總額預算、決算、各地等依據(jù)新文件同步調(diào)整。