魯醫(yī)保函〔2022〕4號
省直有關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為穩(wěn)妥推進(jìn)省直醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）、省醫(yī)保局?省財政廳 省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)省級試點城市名單的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕77號）等文件規(guī)定，省直醫(yī)保自2022年1月起啟動施行DRG付費(fèi)，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、總體要求
按照省直與濟(jì)南市“一體試點、同城同策”原則，省直醫(yī)保DRG付費(fèi)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及分類、病組、權(quán)重、費(fèi)率、基金預(yù)算清算等要求原則上與濟(jì)南市保持一致。省直醫(yī)保參保人在試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入DRG付費(fèi)管理，原按病種付費(fèi)、單病種結(jié)算付費(fèi)政策不再執(zhí)行；在非試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，除中醫(yī)優(yōu)勢病種外，原按病種付費(fèi)、單病種結(jié)算付費(fèi)政策不再執(zhí)行。
二、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)工作
（一）試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)DRG付費(fèi)組織保障。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化DRG付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，健全完善組織機(jī)構(gòu)；院內(nèi)醫(yī)保、信息、病案、醫(yī)務(wù)、人事、財務(wù)、物價、藥劑、設(shè)備等部門要加強(qiáng)溝通配合，及時研究解決工作中遇到的各類問題，并加強(qiáng)與省醫(yī)療保障部門溝通，確保DRG付費(fèi)工作穩(wěn)妥有序推進(jìn)。
（二）試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好編碼貫標(biāo)工作。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保基金結(jié)算清單等醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，做好編碼標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化動態(tài)維護(hù)應(yīng)用工作；加強(qiáng)院內(nèi)病案管理、提高病案質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單各項數(shù)據(jù)指標(biāo)真實準(zhǔn)確、完整、合理、規(guī)范、可追溯。
（三）試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提升數(shù)據(jù)傳輸水平。及時上傳出院病例醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)，并配合醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)質(zhì)控與入組情況反饋等工作，確保及時提報DRG費(fèi)用結(jié)算申請。組織力量校驗醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，落實DRG付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，保持院內(nèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)順暢連接，確保信息實時傳輸、有關(guān)管理指標(biāo)及時反饋并能實時監(jiān)管。
（四）試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理。加強(qiáng)與藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購等醫(yī)療保障工作的協(xié)同，形成正向疊加效應(yīng)。要充分發(fā)揮DRG付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評價機(jī)制等引導(dǎo)作用，強(qiáng)化內(nèi)部績效分析，找準(zhǔn)功能定位，注重內(nèi)部成本控制，注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展。
三、完善醫(yī)保管理工作
（一）強(qiáng)化醫(yī)保支付激勵約束機(jī)制。健全完善區(qū)域總額預(yù)算管理和“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，預(yù)留一定比例DRG預(yù)算基金作為年度調(diào)節(jié)金，用于年終清算時醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊情形病例費(fèi)用、合理超支分擔(dān)、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用、扶持中醫(yī)藥事業(yè)等。年度DRG預(yù)算基金、調(diào)節(jié)金預(yù)留比例、結(jié)余留用比例、合理超支分擔(dān)比例等指標(biāo)，根據(jù)協(xié)議履約考核評價情況、DRG付費(fèi)工作運(yùn)行情況等因素確定，并適時優(yōu)化調(diào)整。
（二）加強(qiáng)DRG費(fèi)用審核監(jiān)管。健全完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的審核監(jiān)管體系，完善醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫，推進(jìn)事前、事中、事后全流程審核監(jiān)管。重點審核監(jiān)管高編高靠診斷、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、推諉重患等違規(guī)行為。探索引入第三方審核監(jiān)管服務(wù)，不斷提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析能力，提升醫(yī)保智慧審核監(jiān)管水平。
（三）加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，增加DRG付費(fèi)管理的相關(guān)要求，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)過程中的職責(zé)義務(wù)和違約責(zé)任，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履約考核評價。
四、建立溝通協(xié)商與監(jiān)測評價機(jī)制
（一）建立溝通協(xié)商機(jī)制。醫(yī)保部門要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策等，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就病組權(quán)重等核心要素優(yōu)化調(diào)整、特殊病例論證等事項進(jìn)行溝通，并對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革提供支持幫助，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動的良好改革氛圍。
（二）健全DRG付費(fèi)監(jiān)測體系。重點監(jiān)測試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量、病例入組率、DRG病組覆蓋情況、CMI值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、病組例均費(fèi)用、平均住院日、30天再住院率、個人負(fù)擔(dān)率等指標(biāo)，分析DRG付費(fèi)對醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人帶來的影響，不斷完善監(jiān)測指標(biāo)體系，為DRG付費(fèi)可持續(xù)運(yùn)行提供數(shù)據(jù)支撐。
（三）做好DRG付費(fèi)效果評價。通過比較DRG付費(fèi)和原按人次住院費(fèi)用、按項目、按病種付費(fèi)，在基金支出、病種結(jié)構(gòu)、病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)、住院率、參保人負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)行為等方面的變化，對DRG付費(fèi)效果進(jìn)行綜合評價，有針對性地調(diào)整完善相關(guān)指標(biāo)和配套措施，持續(xù)提升DRG付費(fèi)改革效能。
省醫(yī)保中心可根據(jù)本通知規(guī)定，制定省直醫(yī)保DRG付費(fèi)具體操作辦法，細(xì)化各項指標(biāo)和管理措施，確保省直醫(yī)保DRG付費(fèi)穩(wěn)步推進(jìn)。
山東省醫(yī)療保障局
2022年1月10日