各省轄市、濟源示范區(qū)、省直管縣（市）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：
??? 為貫徹落實《國家醫(yī)保局財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）和《2019年省政府工作報告》精神，全面建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）門診統(tǒng)籌制度，拓展基本醫(yī)療保險保障功能，在對住院、重特大疾病、門診慢性病保障的基礎上，進一步完善對普通門診費用的保障功能?，F(xiàn)就完善基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度提出以下指導意見。
??? 一、基本原則
??? （一）以收定支，保障適度。門診統(tǒng)籌的保障水平要綜合考慮醫(yī)?；鸹I資水平，做到保障適度，收支平衡。
??? （二）簡化程序，方便報銷。門診醫(yī)療費用實行“按比例報銷，年度封頂”的管理辦法，簡化報銷審核和結算程序。
??? （三）合理定點，基層為主。合理確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，應將符合條件的基層醫(yī)療機構以及高校校醫(yī)院（醫(yī)務室）納入門診統(tǒng)籌定點范圍。
??? （四）總額預算，強化考核。確定各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構控制指標，實行“總額預算管理下的按人頭付費”，加強日?？己?，確?；鹗褂眯屎头召|量。
??? 二、主要內容
??? （一）保障水平
???? 自2020年1月1日起，不再向個人（家庭）賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌。個人（家庭）賬戶余額可用于沖抵門診或住院醫(yī)療費用個人負擔部分。
???? 1、保障范圍。保障范圍為基本醫(yī)療保險政策范圍內的藥品和診療費用（含一般診療費），家庭醫(yī)生簽約服務費由門診統(tǒng)籌按規(guī)定支付的，不再同時支付一般診療費。高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥保障按《河南省完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（豫醫(yī)?！?019〕9號）文件執(zhí)行。
???? 2、報銷比例。門診統(tǒng)籌報銷在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村級醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務站）可不設起付線，政策范圍內報銷比例要達到50%以上。
???? 3、年度累計報銷額度。門診統(tǒng)籌要設置年度累計報銷額度，額度要與“兩病”門診用藥保障的年度累計報銷額度統(tǒng)籌考慮,總體控制在當年個人繳費標準的2倍左右。
???? （二）支付方式與結算
???? 門診統(tǒng)籌對醫(yī)療機構實行預算管理下的按人頭付費。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)，應由統(tǒng)籌基金支付的，在定點醫(yī)療機構直接結算，應由參保人員個人負擔的，可由個人（家庭）賬戶余額或個人支付。
???? 各定點醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌人頭數(shù)、總額預算額度可參考統(tǒng)籌區(qū)域內當年參保人數(shù)、以往年度的門診量、門診費用、一般診療費（家庭醫(yī)生簽約服務費）支出金額、住院率和住院費用等指標綜合確定，門診統(tǒng)籌總額預算額度可維持在當?shù)貍€人繳費總額的50%左右（其中15%左右的資金用于支付一般診療費或家庭醫(yī)生簽約服務費），并與醫(yī)?；鹂傤~預算管理相結合。
???? （三）定點管理與考核
???? 門診統(tǒng)籌實行定點管理，原則上將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及高校校醫(yī)院（衛(wèi)生室）等納入門診統(tǒng)籌定點范圍。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能滿足參保居民門診醫(yī)療服務需求的，可將縣級醫(yī)療機構納入門診統(tǒng)籌定點范圍。
????? 1、協(xié)議管理。醫(yī)保部門對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，要將區(qū)域內城鄉(xiāng)居民參保率、門診就診人次及增長率、次均門診費用及增長率、住院人次及增長率、處方用藥及區(qū)域內居民參保情況、參保居民門診及住院就醫(yī)分布情況等作為服務協(xié)議的主要內容。建立與門診統(tǒng)籌、“兩病”用藥保障機制相配套的處方、檢查單據(jù)、藥品、公示、監(jiān)督及定點醫(yī)療機構準入、退出等各項管理制度。
????? 2、監(jiān)測考核。醫(yī)保部門要建立定期運行分析監(jiān)測機制，對協(xié)議控制主要指標定期進行監(jiān)測分析，跟蹤督察評估，實時掌握門診統(tǒng)籌制度運行情況。同時建立完善總額控制下的門診統(tǒng)籌考核制度，加強日常督查和定期考核。按照考核辦法每年至少開展2次的實地考核，考核結果作為總額預算管理基金撥付的主要依據(jù)。
????? 3、基金監(jiān)管。醫(yī)保部門要定期核查定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用和門診診療及用藥診療規(guī)范執(zhí)行情況，對限定適用范圍的醫(yī)保藥品、診療項目進行重點監(jiān)測。完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)網(wǎng)上核查和實時監(jiān)控，通過信息化手段加強統(tǒng)籌基金運行監(jiān)管。督促醫(yī)療機構加強醫(yī)務人員培訓，完善內部管理制度，妥善保管參保居民報銷單據(jù)及相關材料，強化費用控制措施。
???? 三、保障措施
???? (一)加強組織領導。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度對拓展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保功能，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展等具有重要意義。各地要提高政治站位，加強組織領導，壓實責任,把工作做細做實，確保工作順利推進。
???? (二)強化監(jiān)管考核。各地要加強門診醫(yī)療服務行為的監(jiān)管,打擊欺詐騙保。建立并不斷完善門診統(tǒng)籌制度考核評價體系，建立日常督查與定期考核相結合的管理工作機制，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，促進醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。
???? (三)做好宣傳培訓。各級醫(yī)保部門要積極宣傳門診統(tǒng)籌有關政策,組織人員開展深入細致的政策宣傳工作。充分利用門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，把門診統(tǒng)籌報銷政策、報銷程序等公開張貼。不斷加強對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構相關人員培訓力度，提升醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行、業(yè)務經辦、管理服務等方面的能力，提高參保居民對門診統(tǒng)籌制度的認知度、感受度。