川醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)
各市（州）醫(yī)療保障局：
?? 為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào)）《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合發(fā)展規(guī)劃（2018-2025年）的通知》（川辦發(fā)〔2018〕78號(hào)）等文件精神，積極應(yīng)對人口老齡化，減輕老年人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，助力創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省，增進(jìn)民生福祉，現(xiàn)提出以下意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)省政府關(guān)于推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合決策部署，深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重要性，結(jié)合多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求，以“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保、老有所養(yǎng)”為著力點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的助推作用，有效促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，不斷增強(qiáng)老年人獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、保障適度。按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度，加強(qiáng)部門協(xié)作，提升工作系統(tǒng)性和協(xié)同性，厘清醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)職責(zé)邊界，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持以人為本、保障基本，重點(diǎn)把老年人對醫(yī)療保障需求放在首位，著力保障特殊困難老年人的醫(yī)療保障服務(wù)需求。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新、提質(zhì)增效。探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平，優(yōu)化工作標(biāo)準(zhǔn)及流程，保障老年群眾獲得高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療保障服務(wù)。
（三）發(fā)展目標(biāo)。到2022年，從待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)保支付、監(jiān)督管理、就醫(yī)結(jié)算等方面，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合發(fā)展，醫(yī)療保障促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合初見成效。到2025年，醫(yī)療保障促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施更加完善，經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化便捷，管理水平顯著提升。按照國家統(tǒng)一部署，持續(xù)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋面，基本形成適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（四）不斷完善醫(yī)療保障涉老政策。針對老年群體易發(fā)多發(fā)病種和實(shí)際需要，健全完善政策措施，逐步提升老年人醫(yī)療保障待遇。進(jìn)一步落實(shí)“兩病”門診用藥保障和門診特殊疾病保障政策，將已經(jīng)納入衛(wèi)健部門規(guī)范化管理的城鄉(xiāng)居民“兩病”患者全部納入用藥保障范圍，爭創(chuàng)“兩病”門診用藥保障示范城市，逐步探索將心腦血管等慢性病納入用藥保障范圍。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障水平。推動(dòng)老年性疾病常見用藥納入國家和省級(jí)組織集中帶量采購范圍，減輕老年患者用藥負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家管理要求開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整相關(guān)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。
（五）深化醫(yī)保支付方式改革。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院服務(wù)，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院安寧療護(hù)、家庭病床服務(wù)實(shí)行按床日付費(fèi)，并可實(shí)行患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按比例分擔(dān)。床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以前三年的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，考慮相關(guān)增長因素確定。床日付費(fèi)可按比價(jià)關(guān)系換算成點(diǎn)數(shù)納入統(tǒng)籌區(qū)實(shí)施的DRG或DIP付費(fèi)體系。在DRG/DIP支付方式改革中，應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜支持。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的門診服務(wù)可結(jié)合家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。
（六）穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。按照國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，深入推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，不斷完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，做好參保繳費(fèi)、失能評(píng)估和照護(hù)服務(wù)等經(jīng)辦管理工作，推動(dòng)開展省內(nèi)異地居住人員失能評(píng)估工作。加強(qiáng)照護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化照護(hù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，不斷提高服務(wù)水平和照護(hù)能力。深入挖掘醫(yī)保資源稟賦，著力撬動(dòng)社會(huì)力量參與，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)和老齡事業(yè)發(fā)展。
（七）優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量提高保障水平。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。推動(dòng)實(shí)施醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理工程，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口，構(gòu)建縱向到底、橫向到邊的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)涉老化改造，推進(jìn)線上線下融合，消除老年人數(shù)字鴻溝，積極引入、支持社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。實(shí)行部分高頻醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目川渝通辦、跨省通辦，推進(jìn)門診特殊疾病及城鄉(xiāng)居民“兩病”患者認(rèn)定下沉醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，探索定點(diǎn)藥店提供“兩病”門診用藥保障服務(wù)，加強(qiáng)與衛(wèi)健部門合作，完善協(xié)議管理考核機(jī)制，支持提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)擴(kuò)面、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，提升異地就醫(yī)備案服務(wù)水平。
（八）高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，有效加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)，突出應(yīng)用導(dǎo)向，強(qiáng)化服務(wù)支撐功能，注重提升線上服務(wù)適老化改造和線下服務(wù)精細(xì)化管理。推動(dòng)醫(yī)療保障直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)向鄉(xiāng)村延伸，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”保障服務(wù)，不斷提升醫(yī)療保障公共服務(wù)便捷化水平。
（九）強(qiáng)化醫(yī)療保障監(jiān)管力度。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件的，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，不斷優(yōu)化定點(diǎn)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)和流程?？椕茉吾t(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管，調(diào)整醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)監(jiān)管方向、監(jiān)管重點(diǎn)，完善監(jiān)管計(jì)劃。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管綜合聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析手段提升監(jiān)管力度，完善智能審核規(guī)則，重視線索運(yùn)用，發(fā)揮重點(diǎn)案件徹查、曝光的震懾作用。
三、組織保障
（十）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視醫(yī)療保障促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、密切協(xié)作，將推動(dòng)醫(yī)療保障促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作納入發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步健全工作機(jī)制，結(jié)合實(shí)際制定工作措施。
（十一）強(qiáng)化部門協(xié)同。各級(jí)醫(yī)療保障部門要結(jié)合實(shí)際探索醫(yī)療保障促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有效形式，建立部門聯(lián)動(dòng)、協(xié)同機(jī)制，形成工作合力。加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、養(yǎng)老制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，確保政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。
（十二）注重宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)療保障政策宣傳，提高老年健康知識(shí)普及率和政策知曉度。做好醫(yī)保制度政策解讀、媒體宣介和輿情監(jiān)測，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，凝聚社會(huì)共識(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，營造良好社會(huì)氛圍。
（十三）做好監(jiān)督評(píng)估。各地要建立完善以醫(yī)療保障服務(wù)政策、覆蓋率、滿意度等為主要指標(biāo)的評(píng)估體系。要加大監(jiān)督管理，適時(shí)開展督查，密切跟蹤問效，定期通報(bào)情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善政策制度，確保各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)。
四川省醫(yī)療保障局
2021年5月6日