各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院和省政府簡(jiǎn)政放權(quán)、清理行政審批項(xiàng)目的部署,按照《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）、《黑龍江省人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（黑人社發(fā)〔2015〕105號(hào)）有關(guān)要求,現(xiàn)就完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理,提岀指導(dǎo)意見(jiàn)如下:
一、目標(biāo)任務(wù)和基本要求
各縣（市）、區(qū)要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)際,完善醫(yī)療保障服務(wù)中心與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理,提高管理服務(wù)水平和基金使用效率,更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障行政部門要轉(zhuǎn)變行政管理方式,努力營(yíng)造公開(kāi)透眀的市場(chǎng)環(huán)境,鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。要從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理,著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。醫(yī)療保障服務(wù)中心通過(guò)服務(wù)協(xié)議眀確與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù),規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,完善退出機(jī)制，提高管理效率。要進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序,優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開(kāi)。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)估和談判機(jī)制。建立溝通協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。
二、規(guī)范程序
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定,要遵循“自愿申請(qǐng)、多方評(píng)估、協(xié)商簽約”的程序。各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障行政部門要將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件、評(píng)估規(guī)則,并向社會(huì)公開(kāi)。
條件要求。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求,應(yīng)遵循以下原則:以醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合相關(guān)行政管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件為前提;方便基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥;鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平公正參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng);統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鹬文芰歪t(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)情況;有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展。
自愿申請(qǐng)。依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件,結(jié)合自身服務(wù)能力,自愿向所在地醫(yī)療保障服務(wù)中心提出申請(qǐng),并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面的材料,配合做好醫(yī)療保障服務(wù)中心評(píng)估工作。
多方評(píng)估。醫(yī)療保障服務(wù)中心開(kāi)展評(píng)估要注重聽(tīng)取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)等各方面意見(jiàn),有條件的縣（市）、區(qū)要積極探索通過(guò)第三方評(píng)價(jià)的方式開(kāi)展評(píng)估,保證程序公開(kāi)透明,結(jié)果公正合理。
協(xié)商簽約。在評(píng)估結(jié)果的基礎(chǔ)上, 醫(yī)療保障服務(wù)中心與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判,選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。要根據(jù)“公平、公正、公開(kāi)”的原則,鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。服務(wù)協(xié)議一經(jīng)簽訂, 醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)同步報(bào)送至同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
三、加強(qiáng)和完善服務(wù)協(xié)議管理
規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。醫(yī)療保障服務(wù)中心要規(guī)范服務(wù)協(xié)議內(nèi)容,服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外,要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求,進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容,并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。
探索動(dòng)態(tài)管理。協(xié)議簽訂可探索長(zhǎng)期（如3-5年）協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法。在長(zhǎng)期協(xié)議中應(yīng)明確約定雙方的權(quán)利和義務(wù),購(gòu)買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等;在短期協(xié)議中應(yīng)明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)階段時(shí)間（如年度）內(nèi)提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等。
建立評(píng)價(jià)退出機(jī)制。醫(yī)療保障服務(wù)中心要進(jìn)一步完善信用評(píng)價(jià)體系和退出機(jī)制,規(guī)范和細(xì)化解除服務(wù)協(xié)議的條款內(nèi)容和處理流程,對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金支出的, 醫(yī)療保障服務(wù)中心要按照與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定,提出處理意見(jiàn);終止協(xié)議的,報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
四、加強(qiáng)監(jiān)督管理
嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障服務(wù)中心和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律、法規(guī)和各項(xiàng)政策規(guī)定,遵循服務(wù)協(xié)議的約定,認(rèn)真履行協(xié)議。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的,應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。
加強(qiáng)行政監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,通過(guò)不定期調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)中心和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況、基金運(yùn)行情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估工作進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)或醫(yī)療保障服務(wù)中心上報(bào)的違法違規(guī)行為,提出整改意見(jiàn),依法作出行政處理、處罰決定;涉及其他行政部門職責(zé)的,移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的,移送公安機(jī)關(guān)。
創(chuàng)新監(jiān)管方式。強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管。醫(yī)療保障行政部門要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理, 醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)定期向醫(yī)療保障行政部門報(bào)送協(xié)議履行和基金運(yùn)行情況。同時(shí)拓寬監(jiān)督途徑,創(chuàng)新監(jiān)督方式。探索通過(guò)參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式,動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督;暢通舉報(bào)投訴渠道,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理,監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。
五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí),明晰醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障服務(wù)中心的職能分工,完善協(xié)議管理。各級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)完善協(xié)議、受理、申請(qǐng)、評(píng)估、協(xié)商談判以及協(xié)議簽約。在實(shí)施過(guò)程中各縣（市）、區(qū)要切實(shí)抓好落實(shí),確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的正常就醫(yī)購(gòu)藥秩序。
要加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作,促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù),控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。各縣（市）、區(qū)要按照本指導(dǎo)意,著力增強(qiáng)經(jīng)辦能力,提升信息化水平,提高管理效率。改革過(guò)程中要注意做好政策宣傳解釋,合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期。
六、本意見(jiàn)自發(fā)布之日起執(zhí)行。《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（雞人社規(guī)〔2017〕1號(hào)）同時(shí)廢止。
雞西市醫(yī)療保障局
2020年4月30日