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第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病（以下簡(jiǎn)稱慢性?。┗颊叩幕踞t(yī)療需求,減輕個(gè)人負(fù)擔(dān),根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和各種慢性病的發(fā)病率及醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的實(shí)際情況,按“以收定支”的原則,制定本辦法。

第二條 凡參加雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患有相應(yīng)慢性病的人員,均可按照本辦法申請(qǐng)慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助。

第三條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助政策的制定和調(diào)整,市醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助資金的管理、支付及相關(guān)服務(wù)工作。

第二章 補(bǔ)助病種、判定標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

第四條 可享受醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助的慢性病現(xiàn)定為以下18個(gè)病種:

（一）高血壓?。á笃谝陨希?

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、需提供確診患高血壓病的三級(jí)醫(yī)院門診病歷或加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件;

2、有高血壓性心臟病、心功能Ⅱ一Ⅳ級(jí)、主動(dòng)脈夾層;

3、血肌酐（男≥115umo/L女≥107umo/L）;

4、尿微量白蛋白大于50mg/L;

5、眼底出血或滲出的。

判定依據(jù):

具備1款及2、3、4、5款中的至少一項(xiàng)。

（二）冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級(jí)以上、冠心病搭橋、冠心病支架、冠心病換瓣、冠心病起搏器）

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、需提供確診患冠心病或伴有心絞痛和心肌梗塞的三級(jí)醫(yī)院加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件;

2、嚴(yán)重心律失常病史（指室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、竇性停波、室顫）;

3、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心動(dòng)超聲同時(shí)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);

4、冠脈造影和心臟CT等檢查有明顯異常改變（血管狹窄50%以上）、冠心病所致心?；謴?fù)期、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架安置術(shù)治療。

判定依據(jù):

具備1、2、3款中任何一項(xiàng)和4款中至少一項(xiàng)。

（三）腦血管疾病后遺癥（合并肢體功能障礙）

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、具備局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀或體征6個(gè)月以上;

2、頭CT或MRI顯示腦梗塞或腦出血病灶及（或）頸動(dòng)脈彩超、DSA顯現(xiàn)血管狹窄50%以上。

判定依據(jù):

同時(shí)具備1、2款。

（四）糖尿病合并癥

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、需提供確診患糖尿病的三級(jí)醫(yī)院加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件;

2、需降糖治療的;

3、發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變期（出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出）、糖尿病神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變）大血管彩超血管狹窄50%以上、肌酐清除率小于60ml/mmh或血肌酐大于137mmol/L、尿微量白蛋白大于50mg/L、糖尿病足部潰瘍等。

判定依據(jù):

同時(shí)具備1、2款及3款中的至少一項(xiàng)。

（五）慢性活動(dòng)性肝炎

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、肝炎病一年以上,需提供確診肝炎病的三級(jí)醫(yī)院及?？漆t(yī)院加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件;

2、超聲見肝腫大,質(zhì)地中等硬度以上且有乏力、食欲不振、消瘦、肝掌、蜘蛛痣、肝外關(guān)節(jié)炎等臨床癥狀的;

3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過80個(gè)單位、乙肝病毒DNA、丙肝RNA、

血漿白蛋白減低、白/球蛋白比例異常,丙種球蛋白增高,血清膽紅素增高等明顯異常。

判定依據(jù):

同時(shí)具備1、2款及3款中的至少一項(xiàng)。

（六）肝硬化失代償期

判定標(biāo)準(zhǔn)：

需提供確診患肝硬化的三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件。臨床有門靜脈高壓,結(jié)合醫(yī)學(xué)影像肝質(zhì)地改變門脈徑增寬或有脾腫大,肝功能失代償。

（七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

判定標(biāo)準(zhǔn):

需提供確診患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的三級(jí)醫(yī)院加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件或診斷書。必須有抗雙鏈DNA抗體、抗SM抗體、抗心磷脂抗體和抗ENA抗體陽(yáng)性。

（八）再生障礙性貧血

判定標(biāo)準(zhǔn):

臨床有貧血、出血及感染癥狀,依據(jù)周圍血像和骨髓像證實(shí)。

（九）慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、慢性腎小球腎炎病史三個(gè)月以上,需提供確診患慢性腎小球腎炎的三級(jí)醫(yī)院加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件；

2、24小時(shí)尿蛋白定量≥1g；

3、活檢符合慢性腎小球腎炎;

4、腎功異常（尿素氮、尿酸、血肌酐、血清胱抑素c）。

判定依據(jù):

同時(shí)具備1、2款和3、4款中一項(xiàng)。

（十）各種惡性腫瘤

判定標(biāo)準(zhǔn):

需提供確診患惡性腫瘤三級(jí)或腫瘤?？漆t(yī)院加蓋病案專用章的住院病歷復(fù)印件及病理報(bào)告單原件,有醫(yī)囑確定長(zhǎng)期服用內(nèi)分泌藥物或口服抗腫瘤藥物治療。

（十一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍的晨僵至少持續(xù)1小時(shí);

2、至少同時(shí)有3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液;

3、腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹;

4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎;

5血清RF陽(yáng)性、抗CCP抗體陽(yáng)性、C反應(yīng)蛋白升高;

6、X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙變窄）或關(guān)節(jié)MRI改變（關(guān)節(jié)水腫）。

判定依據(jù):

同時(shí)具備1、2、3、4款病程持續(xù)6周以上及5、6款中的至少一項(xiàng)。

（十二）重癥肌無(wú)力（含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?

判定標(biāo)準(zhǔn):

1、臨床特征是受累骨骼異常,表現(xiàn)為易疲勞,肌無(wú)力朝輕夕重,重者可出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象;

2、肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性;

3、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性;

4、重復(fù)電刺激查陽(yáng)性;

5、血清免疫球蛋白IgG增高、抗AchR抗體陽(yáng)性。

判定依據(jù)：

同時(shí)具備1、2款和3、4、5款中的任何一項(xiàng)。

（十三）風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?級(jí)以上）

判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、心功能不全，心功能3級(jí)以上;

2、心臟彩超示左心房增大；或二尖瓣狹窄，伴有或不伴有二尖瓣關(guān)閉不全；或主動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄，關(guān)閉不全。

判定依據(jù)：同時(shí)具備1、2項(xiàng)。

（十四）房顫

判定標(biāo)準(zhǔn)：

心電圖（1）p波消失，出現(xiàn)房顫波（f波）；（2）RR間期絕對(duì)不等。

判定依據(jù)：具備上述條件。

（十五）活動(dòng)性結(jié)核病

判定標(biāo)準(zhǔn)：

排除其它疾病符合以下項(xiàng)目：

1、影像學(xué)檢查活動(dòng)性結(jié)核表現(xiàn)；

2、結(jié)核病臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）；

3、結(jié)核菌素皮試試驗(yàn)（PPD）中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性、血清結(jié)核抗體陽(yáng)性、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性（T細(xì)胞T-spot檢測(cè)等）；

4、胸水、腹水、腦脊液、心包液等體液符合符合滲出液表現(xiàn)、腺苷脫氨酶升高；

5、支氣管鏡檢查（鏡下結(jié)核表現(xiàn)或取分泌物、刷檢、活檢結(jié)核菌檢測(cè)陽(yáng)性）；

6、細(xì)菌學(xué)檢查（涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性、結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性）；

7、分子生物學(xué)（PCR、X-pert等核酸檢測(cè)結(jié)核菌陽(yáng)性）；

8、結(jié)核病病理學(xué)檢查確診。

判定依據(jù)：

符合第1條及第2、3、4、5條任意一條；或符合第6、7、8條任意一條。

（十六）慢性阻塞性肺疾病

判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、近三年內(nèi)X光胸片提示兩肺透亮度增加，膈肌低位達(dá)第十后肋下緣以下，肋骨平直，并且至少具備下列條件之一：（1）近三年內(nèi)呼吸功能檢查，第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）≤60%，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80%，殘氣量/肺總量≥40%；（2）近三年內(nèi)血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示PaCO2≥50mmHg，PaO2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒；（3）彩超：右心擴(kuò)大；（4）血細(xì)胞比容≥0.5；

2、近三年內(nèi)住院一次以上，且至少具備下列并發(fā)癥之一：（1）急性肺部感染；（2）自發(fā)性氣胸；（3）呼吸衰竭或心衰。

判定依據(jù)：有明確的慢性阻塞性肺氣腫病史資料，并且具備1、2項(xiàng)條件之一。

（十七）嚴(yán)重精神障礙疾病

判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在住院病歷中有明確的診斷，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療一年以上病情無(wú)明顯緩解；

2、既往有精神分裂癥的病史，現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的；

3、既往有精神分裂癥的病史，現(xiàn)在因患該精神障礙失去工作能力，社會(huì)功能嚴(yán)重受損的；

4、既往有精神分裂癥的病史，停藥后病情即復(fù)發(fā)的；

5、既往有精神分裂癥的病史，現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復(fù)發(fā)的。

判定依據(jù)：同時(shí)具備第1條和第2-5款中的任意一條。

（十八）肺源性心臟?。孕牧λソ撸?

判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、肺動(dòng)脈高壓，右心室增大；

2、右心衰癥狀和體征（頸靜脈怒張，肝大且有壓痛（+），肝頸靜脈回流征（+），下肢浮腫等）；

3、胸片提示心界擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，其橫徑≥15mm,或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，肺動(dòng)脈段明顯突出等；

4、心臟彩超提示右心室擴(kuò)大，或心電圖提示肺性P波。

判定依據(jù)：同時(shí)具備上述條件任意兩項(xiàng)。

第三章 ?資格認(rèn)定及補(bǔ)助方法、標(biāo)準(zhǔn)

附件:

1、雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助工作組織機(jī)構(gòu);

2、雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)擰保險(xiǎn)慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助單病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)表;

3、雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助檢查認(rèn)定審批流程圖。

雞西市醫(yī)療保障局

2020年4月30日

附件1：

雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助工作組織機(jī)構(gòu)

組??長(zhǎng):喬永新（市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)）

副組長(zhǎng):任中國(guó)（市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)）

李本東（市醫(yī)療保障局副處級(jí)調(diào)研員）

成??員:宋 ?文（市醫(yī)療保障服務(wù)中心慢特病待遇科科長(zhǎng)）

陳??霞（市醫(yī)療保障服務(wù)中心綜合科科長(zhǎng)）

成員單位：雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院

雞西市中醫(yī)院

市醫(yī)集團(tuán)雞西市人民醫(yī)院

滴道人民醫(yī)院

恒山人民醫(yī)院

梨樹區(qū)醫(yī)院

雞西市精神病防治院（雞西市鐵路地區(qū)中心醫(yī)院）

雞西雞礦醫(yī)院有限公司城子河中心醫(yī)院

雞西雞礦醫(yī)院有限公司滴道中心醫(yī)院

雞西雞礦醫(yī)院有限公司二道河子中心醫(yī)院

市慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助工作小組下設(shè)辦公室,地點(diǎn)設(shè)在市醫(yī)療保障服務(wù)中心慢特病待遇科,負(fù)責(zé)市慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助工作小組的日常工作。市慢性病醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助鑒定專家,由我市各醫(yī)院具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生組成。