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各縣（市）醫(yī)療保障局、扶貧辦、財政局、衛(wèi)健委：

?? 市醫(yī)療保障局、市扶貧辦、市財政局、市衛(wèi)生健康委制訂了《合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實施細則》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

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合肥市醫(yī)療保障局?????合肥市扶貧開發(fā)工作辦公室?

合肥市財政局?????????合肥市衛(wèi)生健康委員會

2020年1月30日

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合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實施細則

第一條??為全面落實貧困人口綜合醫(yī)療保障政策，切實做好醫(yī)保扶貧工作，根據《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則》（皖政辦秘〔2017〕56號）《安徽省農村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案》（皖衛(wèi)財〔2016〕22號）《安徽省醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號）、《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險實施細則》（合政秘〔2019〕88號）等文件規(guī)定，制定本細則。

第二條??貧困人口綜合醫(yī)療保障的對象為扶貧部門確認的農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）。貧困人口綜合醫(yī)療保障對象實行動態(tài)管理，與扶貧部門貧困人口信息保持一致。

第三條??貧困人口基本醫(yī)療保險待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診待遇。

1.普通門診待遇。貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站）發(fā)生的普通門診費用納入報銷。普通門診不設起付線，年度報銷限額200元，單次限額20元（村衛(wèi)生室）、50元（衛(wèi)生院），實際報銷比例為70%。納入兜底保障限額內普通門診費用為600元。

2.大額普通門診待遇。貧困人口在二級以上醫(yī)療機構單次200元以上普通門診費用納入報銷。大額普通門診起付線500元，報銷比例60%，報銷限額2000元。納入兜底保障限額內大額普通門診費用為4500元。

3.常見慢性病。貧困人口在縣域內醫(yī)療機構門診就診，免起付線，在病種年度限額內實際報銷比例提高至75%。

4.特殊慢性病。貧困人口在省內醫(yī)療機構門診就診，免起付線，參照就診醫(yī)療機構住院補償政策執(zhí)行。原基本醫(yī)保個別病種較高補償待遇政策繼續(xù)執(zhí)行。

（二）普通住院待遇。貧困人口在縣域內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院、市級醫(yī)療機構、省級醫(yī)療機構住院起付線分別為100元、300元、500元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%，合規(guī)醫(yī)藥費用保底比例分別為80%、70%、65%、60%。特殊慢性病住院治療以及按照要求逐級轉診的，保底補償比例分別提高5個百分點。封頂線30萬元。

（三）重大疾病按病種付費。執(zhí)行貧困人口重大疾病按病種付費目錄，在市級、省級醫(yī)療機構住院治療實行按病種付費，補償比提高到70%。按照要求實行逐級轉診的，補償比再提高5個百分點。

第四條??大病保險待遇標準。起付線為0.75萬元，起付線以上至5萬元（含，下同）、5-10萬元、10-20萬元、20萬元以上，累計分段報銷比例分別比普通居民報銷比例提高5個百分點。貧困人口大病保險不設封頂線。

第五條??醫(yī)療救助待遇按下列規(guī)定執(zhí)行。

（一）住院和特殊病門診救助。貧困人口住院和特殊病門診醫(yī)藥費用經基本醫(yī)保、大病保險報銷后，按70%比例救助，年度封頂3萬元。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助。經住院和慢性病門診救助后，貧困人口負擔的費用仍然較高的，再分段按比例給予救助：個人自付0.5-2萬元、2-6萬元、6-12萬元、12萬元以上，分段救助比例40%、50%、60%、70%，年度封頂8萬元。

（三）上述兩項救助金額不低于合規(guī)醫(yī)藥總費用的10%，不超過基本醫(yī)保、大病保險報銷后剩余合規(guī)費用。

第六條??“351”兜底保障。貧困人口在省內醫(yī)療機構發(fā)生的限額內門診費用、住院（含特殊慢性病門診）合規(guī)費用，經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策補償后，在省內縣域內、市級、省級醫(yī)療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，超過部分合規(guī)費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內就診最高級別醫(yī)療機構確定。

第七條??“180”門診慢性病補充保障。貧困人口常見慢性病門診限額內經基本醫(yī)保報銷后的自付部分、超出限額外個人自付的合規(guī)醫(yī)藥費用，以及特殊慢性病比照住院報銷后自付合規(guī)醫(yī)藥費用，經“三保障一兜底”綜合醫(yī)保補償后的剩余合規(guī)費用，再按照80%比例報銷。

第八條??貧困人口個人參保費用由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定給予全額或定額補助。補助標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市扶貧辦提出意見報市政府批準后執(zhí)行。

第九條??貧困人口就診實行定點醫(yī)療機構管理，定點醫(yī)療機構范圍與基本醫(yī)保協議醫(yī)療機構一致。按照《安徽省農村貧困人口分級診療辦法（試行）》規(guī)定，貧困人口就診實行定點診療、基層首診、分級轉診和雙向轉診。原則上在縣域內定點醫(yī)療機構就診，縣域外轉診實行備案管理。除急診、急救外，未經轉診自行到非定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)藥費用不納入綜合醫(yī)保報銷范圍。貧困人口不服從分級診療管理，以及達到出院標準不愿出院或不服從雙向轉診管理的，不享受綜合醫(yī)保政策。

第十條??貧困人口綜合醫(yī)保保障待遇執(zhí)行《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負面清單》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（皖醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕10號）和《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）等規(guī)定。合規(guī)費用的界定按醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行。

第十一條??定點醫(yī)療機構要依據國家和省公布的病種臨床路徑，將貧困人口住院治療全部納入臨床路徑管理，實行按病種付費。因醫(yī)療機構截留病人或無故拖延治療時間，不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構承擔，不納入綜合醫(yī)保范圍，情節(jié)嚴重的取消基本醫(yī)保定點資格。

第十二條??國家、省貧困人口綜合醫(yī)療保障政策有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。本細則自2020年1月1日起執(zhí)行，原《合肥市貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇實施細則》（合醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）不再執(zhí)行。

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附件：1.安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負面清單；

　　　2.安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單。

附件1

安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負面清單

根據《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號）等文件精神制定本《清單》，《清單》內的費用不納入健康脫貧綜合醫(yī)療保障范圍，分別由醫(yī)療機構、貧困人口患者全部自行承擔。

一、由醫(yī)療機構承擔的費用

1.醫(yī)療機構將不符合住院標準的患者收住入院，或將符合出院標準應予出院的患者繼續(xù)滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院的；

2.非診療需要，進行過度檢查治療發(fā)生的費用；違反臨床用藥常規(guī)及聯合用藥規(guī)范超劑量、超品種用藥的；

3.患者住院期間，由醫(yī)生開具處方讓患者到院外指定藥房購藥產生的費用（特殊情況除外）；

4.違反醫(yī)療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；

5.將基本醫(yī)保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內支付的費用；

6.將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用；

7.醫(yī)療機構與患者串通或者冒用建檔立卡貧困參保人員身份產生的醫(yī)療費用；

8.醫(yī)療機構出具虛假醫(yī)學證明或偽造病歷、處方、收費票據產生的費用；

9.醫(yī)療事故造成的醫(yī)藥費用，經醫(yī)療事故技術鑒定后明確責任，應由醫(yī)療機構承擔的相應比例費用；

10.使用臨床實驗類藥品、診療項目的費用；

11.其他違反貧困人口綜合醫(yī)療保障管理規(guī)定產生的醫(yī)療費用。

二、由貧困人口患者承擔的費用

1.在非協議或暫停協議醫(yī)藥機構產生的醫(yī)藥費用（急診急救除外）；

2.符合出院標準或向下級醫(yī)療機構轉診條件，拒不出院或轉診產生的相關費用；

3.患者經在重癥監(jiān)護病房治療后，符合轉普通病房繼續(xù)治療的，因患者或家屬不愿意轉科所產生的醫(yī)療費用；

4.入住特需病房、干部病房、VIP病房、使用高值耗材等產生的超過基本醫(yī)療保障支付限額的費用；

5.膳食費、交通費（含救護車費）、生活護理費和其他特需醫(yī)療服務費；

6.個人自行要求的醫(yī)療服務產生的費用；

7.基本醫(yī)保規(guī)定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用；中藥配方顆粒費用；

8.各類器官、組織移植的器官源和組織源費用；

9.各類非功能性整形與美容等產生的費用；

10.其他違反貧困人口綜合醫(yī)療保障管理規(guī)定產生的醫(yī)療費用。

附件2

安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險

負面清單

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