蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕119號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局、銀保監(jiān)分局，國家稅務(wù)總局各設(shè)區(qū)市稅務(wù)局：
? 為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，更好滿足人民群眾多層次多元化醫(yī)療保障需求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展提出如下指導(dǎo)意見。
一、總體目標(biāo)
? 堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，多層次醫(yī)療保障體系建立健全。著力推動補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展，擴(kuò)大覆蓋面，豐富產(chǎn)品供給，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險（包括大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險，下同）有效銜接互補(bǔ)，進(jìn)一步減輕重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好滿足群眾多層次多元化醫(yī)療保障需求，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感。
二、基本原則
? 本指導(dǎo)意見中的補(bǔ)充醫(yī)療保險，是指用人單位為職工建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險（以下簡稱職工補(bǔ)充醫(yī)療保險），以及由政府引導(dǎo)支持，群眾自愿參保，商業(yè)保險公司承擔(dān)保險責(zé)任并自負(fù)盈虧，與基本醫(yī)療保險相銜接，不具有理財投資性質(zhì)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。開展補(bǔ)充醫(yī)療保險工作，應(yīng)堅持以下原則：
——堅持市場主導(dǎo)，自愿參保。積極發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，充分發(fā)揮市場主體作用，大力發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險。鼓勵用人單位、群眾自愿參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，擴(kuò)大參保覆蓋面。
——堅持銜接互補(bǔ)，梯次減負(fù)。補(bǔ)充醫(yī)療保險要與基本醫(yī)療保險待遇相銜接，重點(diǎn)解決基本醫(yī)療保險保障不充分的部分，提升重特大疾病保障的精準(zhǔn)性，滿足多層次多元化醫(yī)療保障需求，發(fā)揮減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要補(bǔ)充作用。
——堅持公益導(dǎo)向，保本微利。將補(bǔ)充醫(yī)療保險作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，建立商業(yè)化運(yùn)作、保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向的市場機(jī)制，引入競爭機(jī)制，加強(qiáng)保險精算平衡，注重可持續(xù)發(fā)展。
三、鼓勵用人單位建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險
（一）推動職工補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展
鼓勵有條件的用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的覆蓋面。根據(jù)用人單位承受能力、員工隊伍結(jié)構(gòu)等合理設(shè)定籌資和待遇保障水平，主要解決經(jīng)基本醫(yī)療保險保障后個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，重點(diǎn)向重特大疾病傾斜，并兼顧多層次多元化的醫(yī)療保障需求，促進(jìn)和諧穩(wěn)定勞動關(guān)系的建立，更好保障職工權(quán)益。
（二）落實(shí)稅收優(yōu)惠措施
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險所需費(fèi)用可以由用人單位承擔(dān)，也可以在集體協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，由用人單位和職工共同承擔(dān)。其中，企業(yè)承擔(dān)的不超過職工工資總額的5%以內(nèi)的部分，可按照企業(yè)所得稅有關(guān)政策規(guī)定，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除。
（三）健全職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險原則上由用人單位或行業(yè)自行管理，也可以委托第三方管理。對已經(jīng)由醫(yī)療保障部門統(tǒng)一管理的，醫(yī)療保障部門可以通過公開招標(biāo)，委托商業(yè)保險公司在“保本微利”的原則下經(jīng)辦。醫(yī)療保障部門也可以探索接受用人單位的委托，對符合條件的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算提供支持。
四、積極發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險
（一）明確商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的定位
1. 政府引導(dǎo)支持的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，重點(diǎn)解決參保人員個人負(fù)擔(dān)的住院和門診發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，形成與基本醫(yī)療保險的有效銜接。
2. 政府引導(dǎo)支持的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險不得設(shè)置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件，不得設(shè)立對常見病、多發(fā)病的免除責(zé)任條款。
（二）引導(dǎo)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品的精準(zhǔn)供給
1. 商業(yè)保險公司應(yīng)根據(jù)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的定位和與基本醫(yī)療保險相銜接的要求，結(jié)合地區(qū)參保人員總量結(jié)構(gòu)和需求以及經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，設(shè)計多元繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的產(chǎn)品，如個人普惠型、重大疾病專屬型以及滿足多層次多元化需求的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品。鼓勵開發(fā)適應(yīng)廣大老齡群體需要和支付能力的產(chǎn)品，豐富產(chǎn)品類型并精準(zhǔn)供給，滿足不同群體需求。
2. 商業(yè)保險公司在精算的基礎(chǔ)上，合理設(shè)定商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品的保障范圍和保障水平。合理確定保費(fèi)（產(chǎn)品價格），可根據(jù)不同的保障水平設(shè)定多檔可選的繳費(fèi)檔次，保費(fèi)與個人疾病風(fēng)險脫鉤。根據(jù)年度保費(fèi)收支、賠付率等運(yùn)營情況，建立產(chǎn)品價格及待遇標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
3. 商業(yè)保險公司也可根據(jù)用人單位需求，開發(fā)設(shè)計不同保障水平的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品供用人單位購買，用人單位也可以與商業(yè)保險公司通過協(xié)商設(shè)計定制化、個性化的產(chǎn)品。
（三）加強(qiáng)對商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的協(xié)同支持
1. 以省或設(shè)區(qū)市為單位，發(fā)揮規(guī)?；s化的優(yōu)勢，支持優(yōu)質(zhì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品推廣。由商業(yè)保險公司自愿申報，鼓勵采取聯(lián)保共保的方式，醫(yī)療保障部門會同銀保監(jiān)等相關(guān)部門根據(jù)商業(yè)保險公司服務(wù)能力、品牌信譽(yù)、風(fēng)險控制能力、產(chǎn)品價格以及與基本醫(yī)療保險相銜接情況等因素，評估優(yōu)選符合條件的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，納入醫(yī)保公共服務(wù)平臺推廣，供群眾自愿購買。對性價比高、保障水平優(yōu)的產(chǎn)品可加強(qiáng)省、市聯(lián)動，加大宣傳推廣力度，支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險提高參保比例。
2. 允許職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余資金4000元以上部分，用于個人或其參加本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。職工或居民購買符合條件的商業(yè)健康保險，可按規(guī)定在計算個人所得稅應(yīng)納稅所得額時予以扣除。
3. 省及設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門在確保信息安全的前提下，對納入推廣的相關(guān)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品提供必要的數(shù)據(jù)支持和設(shè)計指導(dǎo)，提升商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的精準(zhǔn)性和合理性。建立基本醫(yī)療保險與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險聯(lián)動經(jīng)辦服務(wù)模式，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，推動在商業(yè)保險公司門戶網(wǎng)站、微信公眾號以及“江蘇醫(yī)保云”APP全面實(shí)施“線上參保”。推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，提升參保人員服務(wù)體驗。
（四）加強(qiáng)對商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的監(jiān)管
1. 按照《保險法》、《健康保險管理辦法》等法律法規(guī)，銀保監(jiān)、醫(yī)療保障等部門要建立長效監(jiān)管機(jī)制，對商業(yè)保險公司的運(yùn)營要加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警，加強(qiáng)對商業(yè)保險公司的產(chǎn)品宣傳、承保、保全、理賠、咨詢、糾紛處理等行為的監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，防止惡性競爭。
2. 商業(yè)保險公司要主動向醫(yī)療保障、銀保監(jiān)部門報告商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品的保費(fèi)籌集、運(yùn)行效率、賠付情況、待遇保障以及保費(fèi)結(jié)余等運(yùn)營情況，接受政府部門監(jiān)督。要合理控制營銷推廣費(fèi)用，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)依托自有網(wǎng)點(diǎn)開展運(yùn)營。
3. 醫(yī)療保障部門會同銀保監(jiān)部門對商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品建立第三方評估評價機(jī)制，完善以保障水平、服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度為核心的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品服務(wù)評價考核體系，對出現(xiàn)保障水平不高、賠付率過低、賠付不及時、群眾投訴多、滿意度不高等情況的產(chǎn)品及時予以退出，并按照有關(guān)規(guī)定處理。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障和銀保監(jiān)部門要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，密切配合，加強(qiáng)對這項工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，根據(jù)各自職能，細(xì)化具體措施，確保多層次醫(yī)療保障工作的落實(shí)。
（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)療保障部門要履行牽頭部門職責(zé)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能，做好補(bǔ)充醫(yī)療保險政策設(shè)計，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障發(fā)展，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。財政部門要對醫(yī)?；鹗罩?、管理和運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。銀保監(jiān)部門要與醫(yī)療保障部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，建立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品的準(zhǔn)入退出機(jī)制，對商業(yè)保險公司運(yùn)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險情況實(shí)施監(jiān)督管理。稅務(wù)部門要落實(shí)好補(bǔ)充醫(yī)療保險相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。商業(yè)保險公司要加強(qiáng)精算，設(shè)計與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，提升服務(wù)水平，吸引群眾購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。醫(yī)療保障、銀保監(jiān)部門以及商業(yè)保險公司要加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險和多層次醫(yī)療保障的宣傳，引導(dǎo)參保人員樹立健康責(zé)任意識和參保意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好改革氛圍。通過各方努力，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的多重保障作用，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。
江蘇省醫(yī)療保障局???? ?? 江蘇省財政廳?????????
國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局? 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會
?????????? 江蘇監(jiān)管局??????????
2020年12月31日???????
?