宜醫(yī)保發(fā)〔2020〕8號(hào)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、機(jī)關(guān)各部門、市醫(yī)保中心、市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
?????????????????????????????????????????????????安慶市醫(yī)療保障局
??????????????????????????????????????????????????2020年4月21日
抄送：省醫(yī)療保障局。
2020年全市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為
專項(xiàng)治理實(shí)施方案
?? 2020年是醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范年。為深入貫徹黨的十九屆四中全會(huì)和十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)及省紀(jì)委十屆五次全會(huì)、市紀(jì)委十一屆五次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局《2020年全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》(皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕8號(hào))要求，在2019年打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)的工作基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際，制定2020年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為專項(xiàng)治理實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
?? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以人民健康為中心，堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與檢查抽查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)部管理相結(jié)合，分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，以零容忍的態(tài)度堅(jiān)決打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感。
二、重點(diǎn)內(nèi)容
?? 在全市開展以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶（以下簡(jiǎn)稱“兩機(jī)構(gòu)一賬戶 ”）自查自糾、醫(yī)保行政部門檢查抽查為重點(diǎn)的專項(xiàng)治理工作。重點(diǎn)治理“兩機(jī)構(gòu)一帳戶”單位欺詐騙保以及侵害挪用醫(yī)?；鸱矫娴倪`法違規(guī)行為。
1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：醫(yī)保目錄錄入不嚴(yán)謹(jǐn)、待遇政策維護(hù)不精準(zhǔn)、新冠肺炎救治保障政策落實(shí)不到位；內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位；違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、內(nèi)外勾結(jié)等違規(guī)違紀(jì)違法行為。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)；虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)；超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算；掛床住院、誘導(dǎo)住院、不合理住院、不合理診療及其他違規(guī)違紀(jì)違法行為。
3.緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶：醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶管理制度不健全，基金撥付審批機(jī)制不完善；審計(jì)整改不到位；未按財(cái)務(wù)制度設(shè)立基金專用賬戶，未建立基金結(jié)余分配相關(guān)制度；侵占挪用醫(yī)?；鹨约斑`規(guī)使用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)違紀(jì)違法行為。
三、行動(dòng)步驟
（一）學(xué)習(xí)教育階段（4月份）。按照全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作動(dòng)員部署電視電話會(huì)議的要求，組織“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位開展理想信念和法紀(jì)教育，結(jié)合鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果和縱深推進(jìn)“三個(gè)以案”警示教育，認(rèn)真組織本單位干部職工深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想、十九屆四中全會(huì)和十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)精神、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《黨委（黨組）落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任規(guī)定》。結(jié)合基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，引導(dǎo)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》等黨規(guī)黨紀(jì)、法律法規(guī)內(nèi)容；認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局編印《醫(yī)療保障案例匯編》以及國(guó)家醫(yī)保局、省、市醫(yī)保局發(fā)布的各項(xiàng)政策，開展醫(yī)保法律法規(guī)政策宣講進(jìn)醫(yī)院活動(dòng)，編印《醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策匯編》，通過線上線下組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者簽訂維護(hù)醫(yī)?；鸢踩兄Z書。
（二）自查自糾階段（5－6月份）。認(rèn)真組織“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位積極開展自查自糾和整改落實(shí)。自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為2018年1月1日至2020年5月1日。自查自糾工作結(jié)束后，自查單位要向同級(jí)醫(yī)保行政部門書面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查出的問題和整改落實(shí)情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及醫(yī)保基金退回醫(yī)保部門。6月10日前，各縣(市)區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)保中心、市級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將開展自查自糾情況報(bào)告和自查情況統(tǒng)計(jì)表報(bào)送市醫(yī)保局。
（三）檢查抽查階段（7－10月份）。7－9月，市、縣（市）區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同紀(jì)檢監(jiān)察等部門按照工作安排，組織專項(xiàng)檢查組，開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，交叉互查。市醫(yī)保局主要檢查市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；縣（市）醫(yī)保局主要檢查縣（市）屬“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位和舉報(bào)反映強(qiáng)烈的定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市轄三區(qū)醫(yī)保局重點(diǎn)檢查村衛(wèi)生室執(zhí)行醫(yī)保政策情況。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)由批準(zhǔn)設(shè)立的同級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)檢查。
9-10月，市醫(yī)保局會(huì)同駐市衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組，抽調(diào)第三方機(jī)構(gòu)和各縣（市）區(qū)醫(yī)保局業(yè)務(wù)骨干組成專項(xiàng)檢查組，采取互查辦法，每縣隨機(jī)選擇1個(gè)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、1家二級(jí)醫(yī)院、1家一級(jí)醫(yī)院、1家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶進(jìn)行檢查抽查。
（四）總結(jié)完善階段（11月）。各縣（市）區(qū)要認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)治理中的好經(jīng)驗(yàn)好做法，把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于11月5日前將專項(xiàng)治理情況報(bào)告及相關(guān)典型案例報(bào)送市醫(yī)保局。市醫(yī)保局將全市專項(xiàng)治理情況通報(bào)各縣（市）區(qū)。
四、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識(shí)，扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)治理工作。醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢。習(xí)近平總書記先后三次對(duì)打擊欺詐騙保工作作出重要批示。各級(jí)醫(yī)保部門要提高政治站位，始終堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?。
（二）注重宣傳教育，進(jìn)一步增強(qiáng)遵紀(jì)守法意識(shí)。加強(qiáng)理想信念和法紀(jì)教育，強(qiáng)化遵規(guī)守紀(jì)意識(shí)。市醫(yī)保局將召開 “打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”專項(xiàng)治理行動(dòng)新聞發(fā)布會(huì)。各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)政策宣傳教育，認(rèn)真做好承諾書簽訂工作，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“懂政策”、“守規(guī)矩”。檢查人員要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和接受宴請(qǐng)等，不得影響正常工作秩序。
（三）全面自查整改，確保自查自糾取得實(shí)效。“兩機(jī)構(gòu)一專戶”單位要按照專項(xiàng)治理方案要求，全面自查整改，對(duì)照清單逐項(xiàng)抓好落實(shí)。凡自查認(rèn)真、糾正及時(shí)的，僅對(duì)自查出的違規(guī)資金依法依規(guī)進(jìn)行收繳，不做放大處理；對(duì)自查自糾馬虎應(yīng)付未發(fā)現(xiàn)、在抽查復(fù)查階段被醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)的問題，將按照相關(guān)規(guī)定堅(jiān)決頂格處理，同時(shí)依法依紀(jì)，將相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人移交紀(jì)委監(jiān)委和相關(guān)部門處理。
（四）壓實(shí)工作責(zé)任，切實(shí)維護(hù)法規(guī)政策的嚴(yán)肅性。各級(jí)醫(yī)保部門要將維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)基金監(jiān)管主體責(zé)任，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題要敢于較真碰硬，一抓到底，依法依規(guī)處理到位，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。
（五）加強(qiáng)協(xié)同配合，進(jìn)一步形成基金監(jiān)管合力。各級(jí)醫(yī)保部門要充分發(fā)揮牽頭作用，積極主動(dòng)與衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)將有關(guān)違規(guī)違紀(jì)違法問題和線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場(chǎng)監(jiān)管等部門，探索建立“一案多查、一案多處”工作機(jī)制，形成基金監(jiān)管合力。同時(shí)，堅(jiān)持標(biāo)本兼治，創(chuàng)新監(jiān)管方式，重點(diǎn)加強(qiáng)事前預(yù)警、事中事后監(jiān)管，從制度層面扎籠子、織密網(wǎng)，進(jìn)一步鞏固和拓展專項(xiàng)活動(dòng)成果。
聯(lián)系人：張俊艷?????聯(lián)系電話：5861911
郵??箱：zjy667180@163.com
附件1
安慶市醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理
工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組??長(zhǎng)：余巧萍???市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：鄭生苗???市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)
??????? 錢大興???市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)
成??員：錢智海???市醫(yī)?；鸸芾碇行闹魅?/span>
黃??潔???市醫(yī)保局四級(jí)調(diào)研員
謝建農(nóng)???市醫(yī)保局辦公室主任、一級(jí)主任科員
汪永春???市醫(yī)保局規(guī)劃信息和法規(guī)科科長(zhǎng)
程??奎???市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科負(fù)責(zé)人
孫德錦???市醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)科四級(jí)主任科員
張俊艷? ?市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長(zhǎng)、一級(jí)主任科員
景??紅???市醫(yī)保局機(jī)關(guān)黨總支專職副書記、一級(jí)主任科員
陳岳坤???市醫(yī)保局醫(yī)保服務(wù)中心（籌）主任
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在基金監(jiān)管科，主任由張俊艷同志兼任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、落實(shí)專項(xiàng)治理工作。
附件2????????????????????????
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表
填報(bào)單位：
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序號(hào)
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違規(guī)行為
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違規(guī)內(nèi)容
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違規(guī)例（次）數(shù)
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違規(guī)金額（萬(wàn)元）
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備注
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1
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醫(yī)保目錄錄入不嚴(yán)謹(jǐn)
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2
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待遇政策維護(hù)不精準(zhǔn)
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3
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新冠肺炎救治保障政策落實(shí)不到位
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4
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內(nèi)審制度不健全
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5
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基金稽核不全面
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6
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履約檢查不到位
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7
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違規(guī)辦理醫(yī)保待遇
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8
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違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用
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9
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虛假參保
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10
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違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用
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11
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內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”
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12
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內(nèi)外勾結(jié)
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13
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其他違法違規(guī)行為
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填表人：????? ?????? ????聯(lián)系電話：????????????????? ????????????????????日期：? ??????????? ????審核人：??
附件3
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表
填報(bào)單位：
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序號(hào)
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違規(guī)行為
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違規(guī)內(nèi)容
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違規(guī)例（次）數(shù)
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違規(guī)金額（萬(wàn)元）
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備注
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1
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超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
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2
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重復(fù)收費(fèi)
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3
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分解收費(fèi)
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4
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串換項(xiàng)目收費(fèi)
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5
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虛增醫(yī)療服務(wù)
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6
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偽造醫(yī)療文書票據(jù)
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7
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超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算
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8
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掛床住院
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9
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誘導(dǎo)住院
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10
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不合理住院
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11
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不合理診療
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12
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其他違規(guī)違紀(jì)違法行為
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附件4
緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶自查情況統(tǒng)計(jì)表
填報(bào)單位：
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序號(hào)
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違規(guī)行為
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違規(guī)內(nèi)容
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違規(guī)例（次）數(shù)
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違規(guī)金額（萬(wàn)元）
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備注
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1
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醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶管理制度不健全
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2
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基金撥付審批機(jī)制不完善
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3
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審計(jì)整改不到位
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4
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未按財(cái)務(wù)制度設(shè)立基金專用賬戶
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5
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未建立基金結(jié)余分配相關(guān)制度
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6
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侵占挪用醫(yī)?；?/span>
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7
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其他存在基金安全風(fēng)險(xiǎn)行為和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?/span>
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?
填表人：????? ?????? ????聯(lián)系電話：????????????????? ????????????????????日期：? ??????????? ????審核人：??
?