瓊衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕279號(hào)
各市、縣、自治縣及洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)衛(wèi)生健康委，海南醫(yī)學(xué)院各附屬醫(yī)院，委直屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，樂城先行區(qū)管理局，樂城醫(yī)藥監(jiān)管局，省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心：
??? 按照國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制（醫(yī)療救治組）《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作機(jī)制的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)〔2021〕71號(hào)）要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（以下簡(jiǎn)稱感控）工作，我委決定建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作“四項(xiàng)機(jī)制”，現(xiàn)將有關(guān)工作通知如下：
一、建立健全專業(yè)團(tuán)隊(duì)年度評(píng)估機(jī)制
按照國(guó)家文件要求，由省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心成立由醫(yī)療、感控、公共衛(wèi)生、護(hù)理等專家組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控評(píng)估專家組，每年對(duì)省屬新型冠狀病毒肺炎集中收治醫(yī)院（省人民醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）進(jìn)行一次整體評(píng)估。各市縣衛(wèi)生健康委要參照省級(jí)專家團(tuán)隊(duì)組成要素，組織市縣級(jí)感控專業(yè)團(tuán)隊(duì)，按照屬地化管理原則，每年對(duì)新型冠狀病毒肺炎疑似及確診病例集中收治醫(yī)院進(jìn)行一次整體評(píng)估，確保轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。評(píng)估內(nèi)容主要包括：醫(yī)院管理、建筑布局與硬件、醫(yī)療資源配置、培訓(xùn)情況、預(yù)防和防護(hù)措施落實(shí)情況等（具體量表見附件）。對(duì)于評(píng)估不合格的，要予以限時(shí)整改；整改結(jié)束后，要再次組織有關(guān)專家進(jìn)行整改驗(yàn)收，再次不合格的，堅(jiān)決取消其相關(guān)資格或暫停。評(píng)估、驗(yàn)收結(jié)果應(yīng)由評(píng)估小組所有人員簽字后留存?zhèn)洳椤?
本年度的評(píng)估工作要在8月27日前結(jié)束，并將評(píng)估報(bào)告（組織情況、評(píng)估結(jié)果、存在的問題及下一步工作計(jì)劃）及經(jīng)評(píng)估小組簽字確認(rèn)的評(píng)估量表于8月27日前、整改報(bào)告（工作開展情況、整改內(nèi)容、整改結(jié)果及下一步工作計(jì)劃）于9月10日前，以PDF蓋章件的形式報(bào)省衛(wèi)生健康委備案。
二、建立健全衛(wèi)生健康行政部門每月抽查檢查機(jī)制
省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心組織感控專家，每月對(duì)省屬新型冠狀病毒肺炎集中收治醫(yī)院（省人民醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），參照年度評(píng)估工作進(jìn)行感控專項(xiàng)抽查。各市縣衛(wèi)生健康委每月要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是新冠肺炎疑似及確診病例集中收治醫(yī)院，設(shè)置發(fā)熱門診（診室）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照年度評(píng)估工作進(jìn)行感控專項(xiàng)抽查。抽查要以“不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)”的形式開展，一旦發(fā)現(xiàn)問題隱患，要予以嚴(yán)肅通報(bào)，并限期整改到位。
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)院內(nèi)的每日巡查工作，重點(diǎn)針對(duì)感控基本流程、防控基礎(chǔ)設(shè)施、感控重點(diǎn)部門以及感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一梳理和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)建立整改臺(tái)賬，實(shí)行銷號(hào)管理。
三、建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手負(fù)責(zé)制和每月研究機(jī)制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)感控工作的第一責(zé)任人，要對(duì)感控工作予以高度重視，對(duì)機(jī)構(gòu)感控工作親自抓、親自管，全面掌握本機(jī)構(gòu)感控工作各項(xiàng)情況，強(qiáng)化各項(xiàng)制度落實(shí)，持續(xù)提高機(jī)構(gòu)感控管理水平。在原有科室感控督導(dǎo)員制度，日督導(dǎo)及通報(bào)制度，分管院長(zhǎng)每周專題會(huì)制度的基礎(chǔ)上，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將感控工作納入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子重要議事日程，每月至少組織召開一次感控工作專題會(huì)，認(rèn)真聽取工作匯報(bào)，及時(shí)研究解決實(shí)際問題。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床科室每月對(duì)科室感控管理工作進(jìn)行自查梳理和討論研究，查問題、堵漏洞，防范科室院感事件發(fā)生。
四、建立健全追責(zé)問責(zé)機(jī)制
各市縣衛(wèi)生健康委及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)感控工作的復(fù)雜性、艱巨性、長(zhǎng)期性以及發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染后果的嚴(yán)重性，堅(jiān)決克服麻痹思想、厭戰(zhàn)情緒、僥幸心理、松勁心態(tài)，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，健全感控工作追責(zé)問責(zé)機(jī)制。省衛(wèi)生健康委將感控管理工作納入對(duì)各市縣及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度目標(biāo)考核中，作為“一票否決”項(xiàng)目執(zhí)行，并將其與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、臨床醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等工作掛鉤。各市縣衛(wèi)生健康委要按照屬地化原則，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作的監(jiān)督管理，對(duì)因責(zé)任不落實(shí)，整改不到位，發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染的，要直接追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手責(zé)任，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)予以嚴(yán)厲懲處，同時(shí)，責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，或暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)科室（暫停相關(guān)診療科目）。對(duì)工作不力的醫(yī)療單位，我委將建議市縣免職處理。
各市縣衛(wèi)生健康委要進(jìn)一步深化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化對(duì)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)支持，優(yōu)化對(duì)有關(guān)工作人員的待遇保障，細(xì)化對(duì)感控管理“四項(xiàng)機(jī)制”的部署落實(shí)，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門協(xié)助解決各類問題，切實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作能力。
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海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年8月19日
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（此件主動(dòng)公開）
附件
新型冠狀病毒肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院院內(nèi)感染預(yù)防與控制評(píng)估量表（試行）
評(píng)估醫(yī)院： （蓋章）? 評(píng)估時(shí)間：
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一級(jí)指標(biāo)
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二級(jí)指標(biāo)
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三級(jí)指標(biāo)
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是/否
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醫(yī)院管理
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管理組織架構(gòu)
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住院床位總數(shù)在100張以上的定點(diǎn)醫(yī)院成立獨(dú)立的具有行政管理職能的院內(nèi)感控部門，不得合并在醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張以下的，指定分管院內(nèi)感染管理工作的部門。
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每200-250張實(shí)際使用病床配備至少1名感控專職人員；各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作。250張以下實(shí)際使用病床的定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)感控專(兼)職人員。
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工作機(jī)制
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有規(guī)范的院內(nèi)新冠肺炎病例報(bào)告、收治、會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出院工作流程制度。
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建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期各科室進(jìn)行巡查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患，建立問題臺(tái)賬，銷帳落實(shí)。
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完善感控工作制度和預(yù)警機(jī)制，優(yōu)化工作流程，制訂不同情況下的應(yīng)急預(yù)案。
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建立健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，每日?qǐng)?bào)告工作人員健康狀況。
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建筑布局與硬件
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隔離病區(qū)設(shè)置
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隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
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將境外輸入和本土散發(fā)新冠肺炎確診病例及無(wú)癥狀感染者集中收治于院內(nèi)獨(dú)立區(qū)域的獨(dú)立病房樓。
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醫(yī)療資源配置
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醫(yī)護(hù)人員配置
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設(shè)置合理調(diào)配人力資源和安排班次。隔離病區(qū)工作人員相對(duì)固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開展相關(guān)工作時(shí)，保障每一崗位均有2人同時(shí)在崗。
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健康監(jiān)測(cè)
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對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位工作人員開展核酸檢測(cè)頻率達(dá)到隔日一次，非高風(fēng)險(xiǎn)一線工作人員每周一次。
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物資儲(chǔ)備
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配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護(hù)、檢測(cè)等儀器設(shè)備，做好醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等各類醫(yī)療用品的儲(chǔ)備工作。
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培訓(xùn)情況
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評(píng)估全員培訓(xùn)考核開展情況
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建立感控全員培訓(xùn)制度，制定感控全員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃。
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工勤人員培訓(xùn)情況
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對(duì)保安、保潔等工勤人員開展感控培訓(xùn)，確保其掌握感控的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識(shí)和個(gè)人防護(hù)知識(shí)與技能，并在工作中正確運(yùn)用。
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高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門培訓(xùn)情況
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對(duì)發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢查室、手術(shù)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門開展針對(duì)性培訓(xùn)。
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預(yù)防和防護(hù)措施落實(shí)情況
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執(zhí)行手衛(wèi)生情況
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醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無(wú)菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后五個(gè)時(shí)刻采取手衛(wèi)生措施。
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正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備情況
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工作人員能夠根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)和開展的診療操作，正確合理使用醫(yī)用外科或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、隔離衣或防護(hù)服等個(gè)人防護(hù)用品。
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診療設(shè)備及環(huán)境清潔消毒、終末消毒
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做好診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒。
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診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風(fēng)，不具備自然通風(fēng)條件可選擇機(jī)械通風(fēng)或空氣消毒措施，合理配置新風(fēng)系統(tǒng)、回風(fēng)系統(tǒng)和排風(fēng)系統(tǒng)，建立上送風(fēng)下回風(fēng)的氣流組織形式。
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患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物能夠規(guī)范處理，患者出院后嚴(yán)格終末消毒。
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患者及陪護(hù)人員管理
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規(guī)范診療流程，疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一診室。
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指導(dǎo)、監(jiān)督患者做好個(gè)人防護(hù)。
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嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理，做到不探視、不陪護(hù)。
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醫(yī)務(wù)人員管理
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密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員(含醫(yī)務(wù)人員、保潔、保安等人員)集中居住，實(shí)行閉環(huán)管理。
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嚴(yán)格落實(shí)駐地管理，工作人員應(yīng)單人單間（帶獨(dú)立衛(wèi)生間），不混住、相互交流走訪，做好個(gè)人防護(hù)。
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醫(yī)用織物處置流程
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使用后感染性醫(yī)用織物洗滌處置嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 508—2016）。
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醫(yī)療廢物處置
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救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定。
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評(píng)估小組簽字：