第一章??總??則
第一條??為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決門診保障問(wèn)題，減輕參保職工門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌，是指參保人因治療常見病、多發(fā)病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍的門診(含急診，下同)醫(yī)藥費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的制度。
第三條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)、統(tǒng)籌共濟(jì)的原則，適用于我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
第四條??職工普通門診統(tǒng)籌所需資金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。
第五條??普通門診統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)核算。參保職工一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)由普通門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。
第六條??醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌的組織、管理工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。
第二章??醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第七條???一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
第八條??參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一級(jí)及以上協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由門診統(tǒng)籌基金支付60%，每人每年最高支付限額1000元。
第九條??參保職工在市內(nèi)因突發(fā)急癥或無(wú)責(zé)任方意外傷害急診（轉(zhuǎn)住院、死亡除外），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)急診（救）費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌基金按本辦法第八條支付。
第十條??參保職工與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約開展個(gè)性化健康管理服務(wù)的，按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標(biāo)準(zhǔn)由普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付金額計(jì)入個(gè)人年度最高支付限額。
第十一條??參保職工普通門診待遇執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇免責(zé)期和待遇享受期。
第十二條??普通門診統(tǒng)籌待遇僅限參保職工本人使用，家庭成員之間不得通用。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額僅限當(dāng)年使用，當(dāng)年度未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
第三章??異地門診管理
第十三條??符合我市異地醫(yī)療要求，辦理異地醫(yī)療備案手續(xù)的參保職工，均可以申請(qǐng)辦理普通門診費(fèi)用異地直接結(jié)算業(yè)務(wù)。
第十四條??異地安置（工作、長(zhǎng)期居?。┤藛T辦理異地備案手續(xù)時(shí)同步開通異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，執(zhí)行本市普通門診報(bào)銷政策。
第十五條??符合條件的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，可同步開通異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，在備案的就醫(yī)省或地市開通跨省普通門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人首先自付10%后，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度內(nèi)最高支付限額執(zhí)行本市普通門診報(bào)銷政策。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額與市內(nèi)費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。
第十六條??參保職工因突發(fā)急癥或無(wú)責(zé)任方意外傷害在異地急診（轉(zhuǎn)住院、死亡除外），按規(guī)定辦理備案手續(xù)后參照本辦法第十五條執(zhí)行。
第十七條??參保職工在異地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨省直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診費(fèi)用，符合報(bào)銷條件但未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可持門診發(fā)票和明細(xì)清單回參保地由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
第四章??醫(yī)療服務(wù)管理
第十八條??普通門診就醫(yī)執(zhí)行實(shí)名制要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核查參保人員的證件，核實(shí)就醫(yī)人員身份，杜絕冒名就診行為。
第十九條??開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過(guò)3日用量，最多不超過(guò)7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過(guò)1個(gè)月用量。
第二十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、規(guī)范填寫就醫(yī)人員病歷，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)信息，對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
第二十一條??參保職工住院期間、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理期間發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
第五章??附??則
第二十二條??本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十三條??本辦法自2021年9月1日起施行，有效期至2022年8月31日。執(zhí)行過(guò)程中如與上級(jí)新出臺(tái)政策規(guī)定不相適應(yīng)的，按上級(jí)政策要求執(zhí)行。