?第一章??總??則
第一條??為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理，提供更加便捷高效的服務(wù)，保障參保職工的權(quán)益，根據(jù)《平?jīng)鍪谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（平政辦發(fā)〔2019〕84號(hào)）、《平?jīng)鍪泄珓?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助管理辦法》（平政辦發(fā)〔2019〕85號(hào)）、《平?jīng)鍪衅髽I(yè)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（平政辦發(fā)〔2019〕86號(hào)），以及國(guó)家、省、市有關(guān)政策規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條??門(mén)診慢性特殊疾病是指政策規(guī)定的一些需要長(zhǎng)期用藥，病情相對(duì)穩(wěn)定，短期內(nèi)無(wú)法治愈又不需要住院治療的慢性疾病和特種重大疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。?。
第三條??我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病共分三大類(lèi)38種（含新增的5種精神類(lèi)疾?。?
Ⅰ類(lèi)（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、慢性再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療。
Ⅱ類(lèi)（18種）：精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、肝硬化（失代償期）、腦癱、癲癇、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力、股骨頭壞死。
Ⅲ類(lèi)（13種）：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上）、冠心病二級(jí)預(yù)防治療、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發(fā)癥、椎間盤(pán)突出、重癥帕金森氏病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、老年癡呆癥、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）。
第四條??申報(bào)對(duì)象為參加市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且患有以上三類(lèi)疾病的職工。
第二章??待遇認(rèn)定及備案
第五條??待遇認(rèn)定：市醫(yī)保中心委托甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)市本級(jí)參保職工門(mén)診慢特病進(jìn)行待遇認(rèn)定，市第四人民醫(yī)院（平?jīng)鍪芯裥l(wèi)生中心）對(duì)精神類(lèi)門(mén)診慢特病進(jìn)行待遇認(rèn)定。由醫(yī)院相應(yīng)科室檢查確診，并填寫(xiě)《平?jīng)鍪斜炯?jí)職工門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（附件1，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請(qǐng)表》），由醫(yī)院指定醫(yī)師提出門(mén)診慢特病治療意見(jiàn)。
備案：參保人員持醫(yī)院開(kāi)具的《申請(qǐng)表》、一張一寸彩色照片、身份證、社?？?，在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口辦理備案，領(lǐng)取《市本級(jí)職工門(mén)診慢特病處方》（簡(jiǎn)稱(chēng)《慢特病處方》）。
第六條??異地安置、異地長(zhǎng)期居住退休、異地工作的參保人員，可持我市或居住地《申請(qǐng)表》，由參保地或居住地三級(jí)以上公立綜合醫(yī)院檢查確診填寫(xiě)后，通過(guò)以下方式進(jìn)行備案：
1．由代辦人持本人身份證原件及參保人員身份證復(fù)印件、《申請(qǐng)表》原件在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口備案。
2．本人將《申請(qǐng)表》電子照片通過(guò)網(wǎng)絡(luò)形式傳送至市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)備案后，在報(bào)銷(xiāo)時(shí)持《申請(qǐng)表》原件在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口領(lǐng)取《異地職工門(mén)診慢特病備案表》（附件3）。
第七條??患有惡性腫瘤需放化療或白血?。ㄔ僬希?、腎透析的參保職工，可持一年以?xún)?nèi)的住院病歷復(fù)印件在市醫(yī)保中心辦理相關(guān)門(mén)診慢特病備案。
第八條??按照診斷結(jié)果互認(rèn)的原則，參保人員可持二級(jí)甲等及以上醫(yī)院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明及各種檢查結(jié)果（有效期1-3月以?xún)?nèi)，具體時(shí)間由認(rèn)定醫(yī)院規(guī)定），經(jīng)指定醫(yī)院核實(shí)認(rèn)可后，可作為認(rèn)定依據(jù)。
第九條??參保人員辦理門(mén)診慢特病備案時(shí)，需由本人或代辦人在《申請(qǐng)表》上簽字確認(rèn)，市醫(yī)保中心同時(shí)建立電子檔案。
第十條??門(mén)診慢特病自備案之日起生效，備案有效期三年，期滿(mǎn)后仍需繼續(xù)治療的，按原程序重新辦理備案手續(xù)。
第十一條??在門(mén)診慢特病備案期內(nèi)，本地居住人員赴異地長(zhǎng)期居住、工作或異地人員回平?jīng)鍪泄ぷ魃畹?，持有效期?nèi)的《慢特病處方》或《異地職工門(mén)診慢特病備案表》，在市醫(yī)保中心駐政務(wù)大廳109窗口辦理居住地變更登記，并重新?lián)Q領(lǐng)《慢特病處方》或《異地職工門(mén)診慢特病備案表》。
第三章??就醫(yī)購(gòu)藥
第十二條??市內(nèi)居住的參保人員可持《慢特病處方》在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)具用藥處方、檢查治療，也可憑定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)開(kāi)具的《慢特病處方》在市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。定居市外的參保人員及常駐異地工作人員可在居住地公立醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)具用藥處方、檢查治療。
第十三條??外購(gòu)藥品管理。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法購(gòu)進(jìn)患者需要治療藥品的，由甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院（精神類(lèi)藥品）經(jīng)治大夫在《市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)藥品備案表》（附件4）上提出治療意見(jiàn)，在市醫(yī)保中心備案后，可在市外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)（異地備案慢特病人員只需持外購(gòu)處方直接購(gòu)買(mǎi)）。
第十四條??慢特病處方管理。
1．《慢特病處方》中的診療病歷需加蓋診療機(jī)構(gòu)紅章，診療處方需加蓋售藥機(jī)構(gòu)紅章。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每次售藥后應(yīng)向參保人員提供蓋有收費(fèi)紅章的發(fā)票（或電子發(fā)票）和加蓋紅章的電子處方（藥店為電腦小票），定點(diǎn)零售藥店提供的發(fā)票應(yīng)載明藥品名稱(chēng)、單價(jià)、數(shù)量、金額及“醫(yī)?！?“非醫(yī)?！鳖?lèi)別。
2．每次購(gòu)買(mǎi)量不超過(guò)說(shuō)明書(shū)日服量的12周，外購(gòu)處方不超過(guò)半年。
3．定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師接診后，需首先核對(duì)人員信息，查看參保人員《慢特病處方》的前次治療情況，確定藥品存量不超過(guò)一周，再開(kāi)具后次治療處方。
第四章??結(jié)算管理
第十五條??市本級(jí)參保人員經(jīng)認(rèn)定備案后，在市本級(jí)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診慢特病檢查治療、購(gòu)藥費(fèi)用，原則上由費(fèi)用發(fā)生醫(yī)院負(fù)責(zé)初審結(jié)算；在市本級(jí)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、定點(diǎn)零售藥店的門(mén)診慢特病檢查治療、購(gòu)藥費(fèi)用，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（平?jīng)龊推结t(yī)院、平?jīng)龌矢χk思平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、平?jīng)鍪袣埣踩丝祻?fù)中心醫(yī)院）負(fù)責(zé)初審結(jié)算。
第十六條??按照就近方便的原則，參保人員可自行選擇結(jié)算周期、結(jié)算醫(yī)院。結(jié)算周期可選擇按月、按季度、按半年或按全年方式報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢特病費(fèi)用；結(jié)算醫(yī)院可選擇平?jīng)龊推结t(yī)院、平?jīng)龌矢χk思平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、平?jīng)鍪袣埣踩丝祻?fù)中心醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)檢查治療、購(gòu)藥費(fèi)用。在選擇的結(jié)算期滿(mǎn)后，于次月10日之前將資料交至結(jié)算醫(yī)院。備案有效期內(nèi)，原則上不可變更結(jié)算周期、結(jié)算醫(yī)院。
異地參保人員，可自行選擇結(jié)算周期，選擇一家結(jié)算醫(yī)院（平?jīng)龊推结t(yī)院、平?jīng)龌矢χk思平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、平?jīng)鍪袣埣踩丝祻?fù)中心醫(yī)院），備案有效期內(nèi)，原則上不可變更結(jié)算周期、結(jié)算醫(yī)院。
第十七條??報(bào)銷(xiāo)流程
（一）參保人員在指定醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需提交以下資料：
1．患者本人的身份證或社?？ㄔ?、身份證和銀行卡復(fù)印件；
2．《慢特病處方》原件；
3．門(mén)診收款發(fā)票（或電子發(fā)票）、電子處方、檢查報(bào)告單原件；
4．定點(diǎn)零售藥店電腦小票；
5．代辦人除攜以上資料外，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
（二）醫(yī)院審核資料時(shí)，應(yīng)檢查患者提供的《慢特病處方》原件中的診療病歷、診療處方聯(lián)是否完整，發(fā)票、電子處方或電腦小票、處方紅聯(lián)的日期是否一致，且處方紅聯(lián)右上角的編號(hào)是否連續(xù)。
（三）負(fù)責(zé)審核結(jié)算的醫(yī)院每月15日前向平?jīng)鍪嗅t(yī)保中心報(bào)送結(jié)算資料：
1．市本級(jí)職工門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)人員花名冊(cè)（附件5、附附件6）一式兩份紙質(zhì)版及電子版；
2．市本級(jí)職工門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算單（附件7）；
3．門(mén)診收款發(fā)票原件、電子處方原件、電腦小票原件、處方紅聯(lián)原件分別粘貼到A4紙上；
（四）市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的資料審核后，在20個(gè)工作日內(nèi)對(duì)本月費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核結(jié)算，并撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（五）醫(yī)院在收到費(fèi)用后，需在5個(gè)工作日內(nèi)撥付至患者銀行卡中。
第五章??待遇標(biāo)準(zhǔn)
第十八條?門(mén)診慢特病實(shí)行按人頭及病種付費(fèi)的方式，參保人員所發(fā)生的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按病種設(shè)置最高支付限額。
Ⅰ類(lèi)疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為3萬(wàn)元，尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為6萬(wàn)元；
Ⅱ類(lèi)疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為2萬(wàn)元；
Ⅲ類(lèi)疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為1萬(wàn)元。
第十九條?門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用（除Ⅰ類(lèi)尿毒癥透析治療）與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，報(bào)銷(xiāo)總額不超過(guò)當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。申請(qǐng)兩個(gè)以上慢特病的，慢特病最高支付限額按申請(qǐng)病種最高限額支付，病種限額不疊加。
第二十條?門(mén)診慢特病患者實(shí)行與住院患者相同的藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)為：扣除自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目和最高限價(jià)以上部分，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)50%，參保職工自付50%，參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保職工，公務(wù)員補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)費(fèi)用的20%。
第二十一條??備案的門(mén)診慢特病需要使用談判藥品的，按照談判藥品規(guī)程報(bào)銷(xiāo)，不擠占門(mén)診慢特病限額，但不得將談判藥品剩余自付部分納入門(mén)診慢特病重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
第六章??不予報(bào)銷(xiāo)的情形
第二十二條??非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或非約定機(jī)構(gòu)治療疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《服務(wù)設(shè)施目錄》以外的醫(yī)療費(fèi)用；與備案病種不一致的醫(yī)療費(fèi)用；參保人員住院期間發(fā)生的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用；急診費(fèi)用。
第二十四條?門(mén)診慢特病認(rèn)定前或超期限發(fā)生的費(fèi)用，門(mén)診慢特病超出處方量的費(fèi)用，參保人員認(rèn)定病種以外的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十五條??發(fā)票、電子處方或電腦小票、處方紅聯(lián)日期不一致，且處方紅聯(lián)右上角的編號(hào)不連續(xù)的。
第二十六條??參保人員備案地以外發(fā)生的門(mén)診慢特病費(fèi)用。
第二十七條??網(wǎng)絡(luò)備案的參保人員，未出具《申請(qǐng)表》原件的。
第二十八條??以下情形的參保職工不再享受門(mén)診慢特病待遇：
1．經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定，參保職工病情好轉(zhuǎn)，達(dá)不到門(mén)診慢特病治療標(biāo)準(zhǔn)的；
2．參保職工弄虛作假，利用虛假票據(jù)報(bào)銷(xiāo)的；
3．參保職工以本人之名為他人治療的，或本人與他人共同以參保職工名義治療的；
4．參保職工出國(guó)定居、服刑、亡故或退出醫(yī)保的。
第二十九條??法律法規(guī)及醫(yī)保行政主管部門(mén)規(guī)定的其他不予報(bào)銷(xiāo)的情形。
第七章??附??則
第三十條?本規(guī)程發(fā)布前已享受門(mén)診慢特病待遇的參保人員，繼續(xù)按原備案時(shí)限及報(bào)銷(xiāo)流程執(zhí)行，原備案時(shí)限到期后，按本規(guī)程重新備案。
第三十一條?按原規(guī)程享受待遇人員，在本規(guī)程發(fā)布前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照原規(guī)程購(gòu)藥量標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，本規(guī)程發(fā)布之日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本規(guī)程購(gòu)藥量標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
第三十二條?本規(guī)程由市醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?021年1月1日起施行。
附件：1.?平?jīng)鍪斜炯?jí)職工門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表
4.?市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病外購(gòu)藥品備案表
附件1
平?jīng)鍪斜炯?jí)職工門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表
備案機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：平?jīng)鍪嗅t(yī)療保險(xiǎn)中心??????????????????????????年???月???日
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姓名
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性別
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年齡
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￡本地居住
￡異地安置、駐外工作
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身份證號(hào)碼
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聯(lián)系電話
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認(rèn)定醫(yī)院
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醫(yī)保編碼
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申報(bào)病種名稱(chēng)
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申報(bào)病種情況（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目）
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醫(yī)師簽名：???????定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ê炚拢?
年???月???日（蓋章）
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審批意見(jiàn)
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備案號(hào)：?????????????病歷手冊(cè)號(hào)：
病歷起止號(hào)段：
年????月????日（蓋章）
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結(jié)算周期
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￡按月??￡按季度
￡按半年??￡按年
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結(jié)算醫(yī)院
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￡平?jīng)龊推结t(yī)院
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￡平?jīng)龌矢χk思平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
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￡平?jīng)鍪袣埣踩丝祻?fù)中心醫(yī)院
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申請(qǐng)人簽名
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年???月???日
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備注
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附件4
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市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病外購(gòu)藥品備案表
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姓名
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性別
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年齡
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醫(yī)保編碼
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參保單位
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身份證號(hào)
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聯(lián)系電話
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慢性病病種
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外購(gòu)藥品
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藥品名稱(chēng)
（通用名+商用名）
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劑型
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每日用量
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購(gòu)買(mǎi)總量
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處方醫(yī)師
申請(qǐng)意見(jiàn)
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科主任
意見(jiàn)
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定點(diǎn)醫(yī)院意見(jiàn)
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醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案意見(jiàn)
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藥劑科意見(jiàn)（簽字）：??????????????醫(yī)保科（簽章）：
年??月???日（蓋章）?????????????年??月???日（蓋章）
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年??月???日（蓋章）
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