各縣(區(qū))人民政府,市直有關(guān)單位:
為深入貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務(wù)清單的通知》(云政辦發(fā)〔2020〕66號)精神,經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)將《推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務(wù)清單》印發(fā)給你們,并就有關(guān)事項通知如下。
一、強化組織領(lǐng)導(dǎo),落實監(jiān)管責(zé)任
堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo),不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè),建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作責(zé)任機制,堅持黨的建設(shè)與基金監(jiān)管工作同步推進。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任,建立健全政府分管負責(zé)同志為召集人的打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度,充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用,確保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運行。
二、強化部門協(xié)同,健全監(jiān)管制度
建立健全監(jiān)督檢查制度、智能監(jiān)控制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、社會監(jiān)督制度等醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。制定醫(yī)療保障隨機檢查事項清單和權(quán)責(zé)清單,明確各部門醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)。建立部門聯(lián)動機制,強化部門協(xié)同,實施多部門聯(lián)合檢查,推進部門間數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通,形成監(jiān)管合力。
三、強化監(jiān)管方式創(chuàng)新,增強基金監(jiān)管能力
持續(xù)推進和完善引入第三方力量參與基金監(jiān)管的工作機制,推進政府購買服務(wù)的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè),推動建立大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)管平臺。大力推行醫(yī)保電子憑證,積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”,健全醫(yī)保信用評價指標(biāo)體系,著力構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制,提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性和規(guī)范性。
四、強化執(zhí)法保障,依法追究欺詐騙保責(zé)任
各縣(區(qū))人民政府要加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作必要的人、財、物保障,建立醫(yī)保行政執(zhí)法隊伍,不斷提高行政執(zhí)法隊伍專業(yè)化水平和執(zhí)法能力。建立協(xié)議管理、行政監(jiān)管、司法監(jiān)督有效銜接機制,嚴肅懲處欺詐騙保的單位和個人。
五、強化監(jiān)督問責(zé),建立責(zé)任追究機制
各縣(區(qū))人民政府要加大打擊欺詐騙保工作力度,確保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不發(fā)生區(qū)域性、系統(tǒng)性欺詐騙保重大案件。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作考核和常態(tài)化約談問責(zé)機制,對工作推進不力、監(jiān)管責(zé)任落實不到位的縣(區(qū))和職能部門負責(zé)人進行約談,約談后仍無明顯改進的,按照程序嚴肅問責(zé)追責(zé)。
六、強化宣傳引導(dǎo),努力營造良好氛圍
各縣(區(qū))和有關(guān)部門要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義,動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革,結(jié)合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,及時總結(jié)推廣有效的監(jiān)管方法和模式。要加強輿論引導(dǎo),積極回應(yīng)社會關(guān)切,廣泛宣傳先進典型,努力營造改革的良好氛圍。
附件:醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務(wù)清單
麗江市醫(yī)療保障局關(guān)于《中共麗江市委麗江市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案》的政策解讀
2021年9月1日,中共麗江市委、麗江市人民政府印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案》,明確了未來十年麗江市推進醫(yī)療保障制度改革的方向,意義重大、影響深遠?，F(xiàn)將政策解讀如下。
一、《實施方案》制定背景
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習(xí)近平總書記深刻指出,我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的,就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂,明確了醫(yī)療保障制度的基本定位和所有改革的出發(fā)點、落腳點。2020年10月31日,《中共云南省委云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(云發(fā)〔2020〕19號)印發(fā)實施,明確了未來十年推進醫(yī)療保障制度改革的方向。
市委、市政府始終高度重視醫(yī)療保障工作,1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)發(fā)布,拉開了基本醫(yī)療保障工作的序幕。2017年,按照省級部署要求,實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合,基本醫(yī)療保險和大病保險制度實現(xiàn)全覆蓋,有力托起了醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”,實現(xiàn)了邊疆人民群眾“病有所醫(yī)”“醫(yī)有所?！钡那陦粝搿Ｌ貏e是2019年4月市醫(yī)保局組建以來,我們嚴格按照市委統(tǒng)一部署,認真履行醫(yī)?；鹞ㄒ还芾碇黧w責(zé)任,圍繞中心大局,創(chuàng)新思維理念,推進改革攻堅,躬身為民服務(wù),在醫(yī)保扶貧、支持新冠肺炎疫情防控救治和企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)、服務(wù)全市生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展、藥品耗材集中采購、打擊欺詐騙保、“放管服”改革、異地就醫(yī)直接結(jié)算等方面取得顯著成效,全市醫(yī)療保障工作銜接平穩(wěn)、改革縱深推進,邁向高質(zhì)量發(fā)展新征程。2021,全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達116萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上,基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
但隨著改革進入深水區(qū)和人民群眾對健康福祉的需要日益增長,醫(yī)保領(lǐng)域的不平衡不充分的問題逐步凸顯,新機遇、新挑戰(zhàn)交織,舊問題、新風(fēng)險疊加。一是定位不清晰。醫(yī)?！氨；尽钡墓δ芏ㄎ辉趫?zhí)行中沒有得到充分貫徹;二是制度碎片化。有的亂開政策口子、政策“疊床架屋”;三是保障有短板。重特大疾病醫(yī)保和救助制度存在短板,托底保障功能不足。門診共濟保障作用發(fā)揮不夠,醫(yī)療保障應(yīng)對重大疫情等突發(fā)情況機制不健全,應(yīng)急性、臨時性補救辦法多;四是監(jiān)管不嚴格。對醫(yī)療服務(wù)行為缺乏有效約束,欺詐騙保問題突出。五是改革不協(xié)同。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革成果系統(tǒng)集成不足;六是基礎(chǔ)不牢固。醫(yī)保信息化標(biāo)準化程度低,“語言”不互通、信息“孤島”林立,在費用監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等方面力不從心,等等。
組建以來,市醫(yī)保局在市委、市政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下,針對醫(yī)保領(lǐng)域的痛點、難點和堵點,在深入調(diào)查研究、充分聽取各方意見建議的基礎(chǔ)上,組織起草了《實施方案》,并會同市財政局、市衛(wèi)生健康委、市人社局等相關(guān)部門反復(fù)研究修改完善?！秾嵤┓桨浮穲猿帜繕?biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向、效能導(dǎo)向,在對以往改革經(jīng)驗進行全面系統(tǒng)總結(jié)的基礎(chǔ)上,將各種行之有效的做法予以提煉集成,形成一整套指導(dǎo)改革發(fā)展的制度安排,在實現(xiàn)各項任務(wù)“小目標(biāo)”的過程中,釋放醫(yī)保制度改革的“大紅利”。《實施方案》的出臺,有利于把握深化醫(yī)保改革的窗口期,樹牢新發(fā)展理念和高質(zhì)量發(fā)展理念,推動醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展,實現(xiàn)麗江市醫(yī)保領(lǐng)域治理體系和治理能力現(xiàn)代化,切實將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能。
二、《實施方案》總體要求和主要內(nèi)容
《實施方案》以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。到2025年,基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù),全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型。到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升,實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。
《實施方案》堅持“應(yīng)保盡保、保障基本,穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險,促進公平、筑牢底線,治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效,系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”5大原則,概括起來就是“?；尽⒖沙掷m(xù)、全覆蓋”。?；?就是籌資和待遇不脫離當(dāng)前麗江實際,盡力而為、量力而行,實事求地是確定保障范圍和標(biāo)準,堅決防止過度保障、過高承諾?？沙掷m(xù),就是強調(diào)根據(jù)云南經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素科學(xué)確定籌資水平,均衡各方籌資繳費責(zé)任,加強統(tǒng)籌共濟。全覆蓋,就是所有人群制度全覆蓋,織密扎牢保障網(wǎng),不漏掉一個群體。
《實施方案》全面對標(biāo)對表《中共云南省委云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》,嚴格落實“1+4+2”的改革總體框架,圍繞市委、市政府推進健康麗江建設(shè)、打造世界一流“健康生活目的地牌”等重大決策部署,緊扣脫貧攻堅、深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革等重要任務(wù),提出了28項改革任務(wù)和10余條具有麗江特色的改革創(chuàng)新舉措,搭建了未來10年全市醫(yī)保制度改革的“四梁八柱”。在貫徹省級實施意見的基礎(chǔ)上,結(jié)合麗江實際,《實施方案》主要在以下方面進行改革創(chuàng)新:
(一)在完善公平適度的待遇保障機制方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)保制度和政策體系。完善基本醫(yī)保制度有兩個關(guān)鍵點:一是堅持職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。二是改革職工醫(yī)保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。
目前,我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在籌資、待遇各環(huán)節(jié)上設(shè)計均有不同,籌資標(biāo)準和待遇水平差距較大,實現(xiàn)職工和居民醫(yī)保制度統(tǒng)一障礙較多。因此,《實施方案》提出職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,執(zhí)行不同的繳費標(biāo)準,待遇與繳費掛鉤,基金分別建賬、分賬核算,但在信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)、定點管理等方面統(tǒng)一規(guī)范?！秾嵤┓桨浮诽岢?逐步將門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。目前,改革職工個人賬戶并不是要立即取消個人賬戶,而是從調(diào)整單位劃入個人賬戶辦法著手,逐步將個人賬戶承擔(dān)的門診保障功能轉(zhuǎn)換成由統(tǒng)籌基金來承擔(dān),開展普通門診統(tǒng)籌,把門診常見病和多發(fā)病納入報銷范圍,規(guī)范個人賬戶使用,解決參保群眾“有病不夠花,沒病用不了”問題。
(二)在完善突發(fā)重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費,醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算。新冠肺炎疫情發(fā)生以來,市醫(yī)保局積極會同財政、衛(wèi)生健康等部門,嚴格執(zhí)行省級出臺的10條特殊報銷政策,對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費救治,醫(yī)保支付90%;及時向定點救治醫(yī)院預(yù)撥醫(yī)保資金,有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,確保患者不因費用問題影響就醫(yī),確保收治醫(yī)療機構(gòu)不因支付政策影響救治,發(fā)揮了醫(yī)?！岸ㄐ耐琛弊饔?。對這些好做法好經(jīng)驗進行全面總結(jié),并形成制度安排。
(三)在健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制,防范基金運行風(fēng)險,構(gòu)建收支平衡機制,全面實施預(yù)算績效管理,對基金運行全過程做出了全面部署。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢,確?；鸢踩\行是醫(yī)保部門的首要任務(wù),基金一旦穿底,后患無窮。經(jīng)濟發(fā)展和收入增長是醫(yī)?；鸱€(wěn)定增收的源泉,隨著經(jīng)濟形勢的變化,醫(yī)?；鹪傧褚酝粯幼鲈隽课恼碌目臻g已經(jīng)不大,必須要把更多精力花在存量改革上,用在精細化管理和提質(zhì)增效上。既要未雨綢繆,應(yīng)對中長期的收支風(fēng)險,更要把當(dāng)下的每一分錢花出效果,真正提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
(四)在建立管用高效的醫(yī)保支付機制方面?！秾嵤┓桨浮访鞔_提出,按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序積極將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片(包括配方顆粒)上報請求納入醫(yī)保支付范圍,探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,促進全市生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,充分發(fā)揮醫(yī)保服務(wù)麗江發(fā)展大局的職能作用。支付方式是醫(yī)保支付機制的重要內(nèi)容,好的支付方式,能夠讓醫(yī)院和醫(yī)保相向而行,實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。為此,《實施方案》提出,完善總額預(yù)算管理,推行以按疾病診斷相關(guān)分組付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,建立適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機制。目前,麗江市已全面開展緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費改革,下一步,將積極完善《實施方案》和《考核方案》,確保工作落到實處。同時,著力簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。實行醫(yī)藥機構(gòu)定點結(jié)果互認,推行定點零售藥店承諾備案制,持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營商環(huán)境。
(五)在健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制方面。《實施方案》嚴格落實習(xí)近平總書記對保障醫(yī)?；鸢踩鞒龅闹匾局甘揪?從監(jiān)管體制機制改革入手,將維護醫(yī)保基金安全納入防范化解重大風(fēng)險的重要內(nèi)容,突出構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制,推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制,讓欺詐騙保者“一處行騙、處處受限”。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是系統(tǒng)、復(fù)雜的工程,涉及醫(yī)保管理、支付方式改革、藥品耗材招采、信息化建設(shè)等深層次問題,醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的根本目標(biāo)和宗旨是一致的,都是要把黨和政府的惠民利民政策送到千家萬戶,讓人民群眾看得起病、看得好病,必須相向而行、共同努力。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心目標(biāo)是要規(guī)范診療行為,讓醫(yī)保基金可持續(xù),讓醫(yī)療機構(gòu)有動力,讓群眾受益得實惠。
(六)在協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用,推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成,加強政策和管理協(xié)同,保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)。推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購,是黨中央、國務(wù)院堅定不移推進的重大改革部署。醫(yī)保基金作為藥品和醫(yī)用耗材最大的戰(zhàn)略購買方,必然要在堅守質(zhì)量和確保供應(yīng)的前提下,采取集中帶量采購實現(xiàn)以量換價,擠出藥品和醫(yī)用耗材價格虛高水分,既節(jié)約醫(yī)?；鹬С?又切實減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)。而且,通過集中帶量采購改革,有利于醫(yī)藥總費用的“騰籠換鳥”,為改革醫(yī)療服務(wù)價格、改革醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度騰出空間、創(chuàng)造條件。
(七)在優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)方面?！秾嵤┓桨浮肪劢贯t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中的痛點堵點,從“統(tǒng)一、規(guī)范、創(chuàng)新”三個方面入手,打出“組合拳”,著力打通醫(yī)保政策落實的“最后一公里”。以統(tǒng)一為核心,構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,大力推進服務(wù)下沉,實現(xiàn)市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。以規(guī)范為關(guān)鍵,推進醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準化、規(guī)范化,明確醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南,對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項的名稱、材料、時限、環(huán)節(jié)等作出具體規(guī)定,簡化程序,優(yōu)化流程,大力推行“一件事一次辦”。以創(chuàng)新為方向,建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng),加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理和跨省通辦,積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù),推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證,就醫(yī)購藥掃碼即可、刷臉就行,讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。
三、抓好《實施方案》的落地實施
《實施方案》是市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革的重大決策部署,市醫(yī)保局將嚴格按照統(tǒng)一部署,健全工作機制,強化組織領(lǐng)導(dǎo),推動改革落實落地。同時,建立部門協(xié)同機制,加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套,會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題,指導(dǎo)各地區(qū)政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。加強醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳,凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項廣泛聽取社會各界意見建議,提前做好風(fēng)險評估。認真對照《實施方案》和重點任務(wù)清單,結(jié)合編制“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃,細化改革落實舉措,實行重點督辦、掛圖作戰(zhàn)和對賬銷號,確保改革目標(biāo)如期實現(xiàn)。
麗江市醫(yī)療保障局
2021年11月26日