新醫(yī)保〔2021〕65號(hào)
伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各地、州、市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各師、市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
?? 為更好滿足廣大參保患者合理用藥需求，確保國(guó)家醫(yī)保談判藥品順利落地，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）《關(guān)于執(zhí)行〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉的通知》（新醫(yī)保〔2021〕16號(hào)）和《關(guān)于將目錄內(nèi)部分藥品納入“雙通道”使用管理范圍的通知》（新醫(yī)?！?020〕134號(hào)）精神，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、特殊藥品保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。凡參加自治區(qū)和兵團(tuán)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受醫(yī)保待遇、經(jīng)診斷需要使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的患者。
（二）特殊藥品管理范圍。特殊藥品包括：國(guó)家醫(yī)保談判藥品中用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價(jià)格昂貴、患者急需、替代性不高、治療周期較長(zhǎng)的藥品；醫(yī)保藥品目錄內(nèi)適于門診治療使用、用藥人群和用藥指征明確、治療周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高，適宜門診或藥店供應(yīng)的藥品。
（三）特殊藥品確定流程。特殊藥品范圍的確定，由自治區(qū)和兵團(tuán)醫(yī)保行政部門根據(jù)藥品的適應(yīng)癥，按照分類管理的原則，在征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后確定，并根據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（四）保障期限。國(guó)家醫(yī)保談判藥品用藥保障期限為該談判藥品的談判協(xié)議期；協(xié)議期滿后相關(guān)藥品續(xù)約成功或納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的，繼續(xù)按本通知執(zhí)行；未成功續(xù)約或未納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的，停止其特殊藥品保障用藥政策。
二、特殊藥品支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)自治區(qū)、兵團(tuán)有關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定基金支付比例，參?；颊唛T診使用特殊藥品的，乙類藥品個(gè)人先自付一定比例后按固定比例結(jié)算，原則上特殊藥品醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行統(tǒng)一的支付政策。
（二）屬于治療惡性腫瘤、白血病的特殊藥品，按照自治區(qū)門診放化療和兵團(tuán)門診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例執(zhí)行。
（三）屬于國(guó)家醫(yī)保談判藥品中用于治療其他疾病的特殊藥品，按照自治區(qū)和兵團(tuán)門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例執(zhí)行，治療兵團(tuán)門診大病病種的藥品費(fèi)用按照兵團(tuán)門診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例執(zhí)行。
（四）未納入特殊藥品管理的其他國(guó)家醫(yī)保談判藥品，凡是用于現(xiàn)有門診特殊慢性病治療的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇支付。
（五）特殊藥品不再單設(shè)病種支付限額，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)使用特殊藥品產(chǎn)生的費(fèi)用累計(jì)進(jìn)入當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，達(dá)到職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的納入大病保險(xiǎn)支付范圍。特殊藥品不占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制額度。
三、特殊藥品服務(wù)管理
（一）特殊藥品使用實(shí)行定患者、定醫(yī)院、定醫(yī)師“三定”管理?；颊咭虿∏樾枰褂锰厥馑幤窌r(shí)，由特殊藥品資質(zhì)認(rèn)定醫(yī)院相關(guān)專業(yè)科室提出建議，提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，交本醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核，醫(yī)保辦復(fù)核后將結(jié)果告知參?；颊卟⒎答伣o科室責(zé)任醫(yī)師，同時(shí)將符合條件的人員名單登記在冊(cè)，并通過(guò)自治區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺(tái)（直連或his接口）對(duì)患者的定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師和用藥方案進(jìn)行備注備案。參?；颊咴谥付ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)由指定醫(yī)師備案后，憑備案表和處方使用特殊藥品，方可進(jìn)行醫(yī)保支付。參?；颊呤褂靡堰M(jìn)入贈(zèng)藥流程的特殊藥品，醫(yī)保基金不予支付。
（二）門診特殊藥品納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥“雙通道”管理。特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對(duì)所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店納入“雙通道”管理，及時(shí)主動(dòng)向社會(huì)公開。同時(shí)，要根據(jù)適度競(jìng)爭(zhēng)、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，建立健全“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
鼓勵(lì)具備條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展預(yù)約就診、送藥上門服務(wù)。有診療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障特殊藥品供應(yīng)。確因藥品供應(yīng)問(wèn)題，造成患者無(wú)法購(gòu)藥的，可為參?；颊呒皶r(shí)備案并開具合規(guī)的處方（外配），參?；颊甙匆笊暾?qǐng)備案后，憑備案表和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處方，可在特殊藥品定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買使用特殊藥品。逐步探索對(duì)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。
（三）特殊藥品定點(diǎn)零售藥店為參?；颊吲渌帟r(shí)，須核對(duì)患者身份，查看患者歷史用藥記錄和備案表，留存定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，并做好登記工作，建檔備查。各類注射劑型特殊藥品應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特殊藥品定點(diǎn)零售藥店之間嚴(yán)格配送交接，只配送當(dāng)日用量，并應(yīng)在開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，患者全程不應(yīng)持有注射劑型特殊藥品。特殊藥品定點(diǎn)零售藥店須妥善保存參保人員每次購(gòu)藥記錄（包括特殊藥品電子識(shí)別碼）備查。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特殊藥品定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立特殊藥品管理制度，遵守談判藥品價(jià)格規(guī)定，不得以超過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判約定的支付標(biāo)準(zhǔn)銷售。在嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品備案要求的基礎(chǔ)上，設(shè)置特殊藥品服務(wù)崗位，配備專職人員，明確職責(zé)，規(guī)范流程，為每位參?；颊呓€(gè)人檔案，完整記錄參?；颊咛厥馑幤肥褂眯畔?。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照“三定”管理要求，加強(qiáng)特殊藥品使用管理和政策宣傳，完善特殊藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)保基金合理支出。特殊藥品責(zé)任醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握藥品用法用量、適應(yīng)癥和限定支付范圍，對(duì)患者用藥情況跟蹤指導(dǎo)，加強(qiáng)安全監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)干預(yù)并按規(guī)定上報(bào)，確?；颊咴和庥盟幇踩?。對(duì)超適應(yīng)癥和超限制用藥情況，應(yīng)向患者做好解釋說(shuō)明，必要時(shí)應(yīng)簽訂超范圍用藥自費(fèi)知情書。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)特殊藥品的審批備案、對(duì)用藥過(guò)程中出現(xiàn)超范圍用藥等特殊情況及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特殊藥品定點(diǎn)零售藥店應(yīng)負(fù)責(zé)保障特殊藥品的供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)?？傤~控制、用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由限制國(guó)家談判藥品配備、使用。
（六）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)特殊藥品使用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特殊藥品零售藥店的日常監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)藥品配備、使用和醫(yī)保支付情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，按要求定期上報(bào)自治區(qū)和兵團(tuán)醫(yī)保局，對(duì)監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和違規(guī)行為，按協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定處理。對(duì)不配備或不足量配備，不能滿足患者使用特殊藥品需求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可進(jìn)行提示、約談、限期整改，同時(shí)扣減本年度誠(chéng)信考核評(píng)分。
各級(jí)醫(yī)保部門要依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，部署處方流轉(zhuǎn)中心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，保證電子處方順暢流轉(zhuǎn)，以處方流轉(zhuǎn)為核心，落實(shí)“三定”管理和“可追溯”等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過(guò)程監(jiān)管，并根據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品談判和醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)更新維護(hù)。
（七）各統(tǒng)籌地區(qū)在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進(jìn)將“雙通道”特殊藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。辦理了異地就醫(yī)登記備案的參保人員需門診使用特殊藥品的，符合參保地特殊藥品使用流程規(guī)定的，按特殊藥品政策報(bào)銷；因特殊原因未及時(shí)辦理審核備案手續(xù)先行使用的患者，符合醫(yī)保限定支付范圍的，按統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)規(guī)定審核支付。
四、工作要求
（一）“雙通道”供應(yīng)保障特殊藥品是落實(shí)國(guó)家深化醫(yī)療支付方式改革的重要舉措，是健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制的重要抓手，各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視特殊藥品用藥保障工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)督促本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好有關(guān)工作，確保政策措施落地生效。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)要按照加強(qiáng)管理、規(guī)范使用、保障供應(yīng)、方便群眾以及“公開、公平、公正”的原則，確定特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步細(xì)化管理措施，完善經(jīng)辦規(guī)程，確保將特殊藥品“三定”管理和“雙通道”服務(wù)落實(shí)落細(xì)，確保參保人員及時(shí)享受有關(guān)待遇。
（四）各統(tǒng)籌地區(qū)要通過(guò)飛行檢查、常規(guī)檢查、智能監(jiān)控等方式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特殊藥品定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，確?；鹬С霭踩?
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兵團(tuán)醫(yī)療保障局??兵團(tuán)衛(wèi)健委??自治區(qū)醫(yī)療保障局? ?自治區(qū)衛(wèi)健委
2021年5月31日