魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號(hào)
各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府：
? 為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，健全我省大病保險(xiǎn)制度，提高參保人員重特大疾病醫(yī)療保障水平，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我省大病保險(xiǎn)制度通知如下：
一、調(diào)整大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍
提高大病保險(xiǎn)資金使用效益，繼續(xù)保留我省大病保險(xiǎn)原有藥品，適當(dāng)增加群眾急需的特殊療效藥品，通過談判將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍，由省醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門組織專家評(píng)審確定具體藥品品種，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判、簽訂協(xié)議。上述藥品繼續(xù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍。
各市可根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金支撐能力，將參保職工政策范圍內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，下同）合理納入職工大病保險(xiǎn)支付范圍。
二、完善醫(yī)保支付政策
根據(jù)大病保險(xiǎn)藥品價(jià)格、用量和基金使用情況制定大病保險(xiǎn)資金支付政策。對(duì)我省大病保險(xiǎn)原有特殊療效藥品支付政策調(diào)整為，起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付80%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付40萬元。對(duì)治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品費(fèi)用制定單獨(dú)的支付政策，單獨(dú)列支費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付90萬元。納入職工大病保險(xiǎn)的政策范圍內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，并由各市確定支付比例和最高支付限額。
三、改革承辦招標(biāo)方式
自2021年起，不再對(duì)職工、居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行全省統(tǒng)一招標(biāo)，由各市按照法律法規(guī)，依程序組織招標(biāo)，選定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。各市要充分考慮服務(wù)的延續(xù)性、穩(wěn)定性、專業(yè)性，原則上，職工、居民大病保險(xiǎn)可以兩個(gè)險(xiǎn)種合并招標(biāo)1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也可以分險(xiǎn)種分別各招標(biāo)1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。各市職工、居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最多不超過現(xiàn)有承辦家數(shù)，招標(biāo)服務(wù)期限為3年。各市要嚴(yán)格依法合規(guī)組織招標(biāo)，于2020年12月底前完成招標(biāo)選定工作，要切實(shí)做好承辦對(duì)接和風(fēng)險(xiǎn)防范等工作，確保參保群眾待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。各統(tǒng)籌地區(qū)組織開展招標(biāo)前，要充分評(píng)估論證，基于基本醫(yī)保歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)開展方案測(cè)算，科學(xué)確定招標(biāo)需求和辦法。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照有關(guān)規(guī)定，在做好往年大病保險(xiǎn)資金清算基礎(chǔ)上開展承辦招標(biāo)工作。省直職工大病保險(xiǎn)承辦招標(biāo)工作由省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心參照上述政策規(guī)定進(jìn)行。
四、建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制
大病保險(xiǎn)資金收支以設(shè)區(qū)的市為單位進(jìn)行核算。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的成本和盈利，不得超過承辦市當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的2%；當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險(xiǎn)資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險(xiǎn)資金。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年超支在4%（含）以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；當(dāng)年超支在4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。各市要在大病保險(xiǎn)承辦合同中載明盈虧比例和承擔(dān)辦法，經(jīng)考核評(píng)估后確認(rèn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈余、虧損，每年要對(duì)上一年度大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算。
五、健全第三方評(píng)估機(jī)制
各市醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)承辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。強(qiáng)化合同管理，由醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽定大病保險(xiǎn)承辦合同，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定,及時(shí)撥付大病保險(xiǎn)資金，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)接和相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)交換，理順資金支付和結(jié)算流程。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)控制度，自覺接受各級(jí)醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理，建立協(xié)作機(jī)制，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，按照規(guī)定及時(shí)支付大病保險(xiǎn)待遇，加大醫(yī)療費(fèi)用審核力度，嚴(yán)防不合理支出和違規(guī)支出。
省醫(yī)療保障局建立大病保險(xiǎn)第三方評(píng)估機(jī)制，通過政府購買服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)，每年對(duì)各市大病保險(xiǎn)運(yùn)行及承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，責(zé)令相關(guān)市按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。評(píng)估所需經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。
六、加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控
醫(yī)療保障部門要將大病保險(xiǎn)費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理，完善大病保險(xiǎn)特殊療效藥品管理服務(wù)措施，加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。財(cái)政部門要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)督，制定大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。衛(wèi)生健康部門要加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督力度，嚴(yán)格控制大處方和過度醫(yī)療，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，支持大病保險(xiǎn)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用。銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)督管理，嚴(yán)格成本核算，規(guī)范運(yùn)行和管理服務(wù)，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本。
本《通知》自2021年1月1日起施行。我省原有政策內(nèi)容與本《通知》規(guī)定不一致的，按照本《通知》規(guī)定執(zhí)行。
山東省醫(yī)療保障局
山東省發(fā)展和改革委員會(huì)
?山東省財(cái)政廳
山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
山東省藥品監(jiān)督管理局
中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)山東監(jiān)管局
?2020年11月27日
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