為貫徹落實《國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）精神，做好我省高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障工作，制定本實施方案。
一、指導思想及目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人為本，以有效減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥費用負擔為目標，在全省全面開展“兩病”門診用藥保障，按照“盡力而為、量力而行”的原則，對“兩病”患者門診用藥進行保障，提升參保人員獲得感、幸福感。
二、保障對象與內(nèi)容
（一）保障對象。參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?經(jīng)規(guī)范診斷確診為“兩病”，需采取藥物治療但未達到參保地居民醫(yī)保門診慢性病鑒定標準的患者。
（二）藥品范圍。國家新版醫(yī)保藥品目錄中的“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物。并按要求優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。
（三）就醫(yī)范圍。實施“兩病”門診用藥保障的醫(yī)療機構(gòu)要與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)保持一致、統(tǒng)一管理，以二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，原則上以鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務站）為主。
（四）保障水平?！皟刹 遍T診用藥報銷在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務站）可不設起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例要達到50%以上，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌金支付，年度累計報銷額度應與門診統(tǒng)籌年度累計報銷額度統(tǒng)籌考慮，原則上“兩病”門診用藥保障與門診統(tǒng)籌的年度累計報銷額度總體保持在當年個人繳費標準的2倍左右（高血壓合并糖尿病/糖尿病合并高血壓患者年度累計報銷額度不重復計算），具體報銷比例和年度累計報銷額度由各地確定。對已納入門診慢性病管理的“兩病”患者，仍按原政策執(zhí)行。
長期在外務工或居住的“兩病”患者用藥保障具體辦法由各地根據(jù)當?shù)貙嶋H制定。
（五）政策銜接。各地要做好“兩病”門診用藥保障政策與普通門診、門診慢性病以及住院保障等政策銜接，避免重復報銷、重復享受待遇以及降低標準入院，推動合理診療和科學施治。
三、服務管理與監(jiān)督
（一）完善支付政策。省醫(yī)保部門將根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，合理確定“兩病”門診用藥的醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整，積極推進“兩病”門診用藥集中帶量采購，以量換價，招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的“兩病”門診用藥藥品同步確定醫(yī)保支付標準。
（二）明確管理流程。原則上，“兩病”患者就近選擇“兩病”門診用藥費用保障醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)要在醫(yī)保管理信息系統(tǒng)中對“兩病”患者進行疾病類別標識，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診用藥費用按規(guī)定實行直接結(jié)算。同時，建立完善門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。
（三）規(guī)范服務管理。完善醫(yī)保定點服務協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務納入?yún)f(xié)議管理。建立“兩病”門診用藥管理制度，對“兩病”患者實行定醫(yī)療機構(gòu)、定服務醫(yī)師、定處方管理，定點醫(yī)療機構(gòu)不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用?？筛鶕?jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布情況，開展按人頭、按病種等多種付費方式。堅持預防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病的健康意識。
（四）加強服務監(jiān)督。健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，建立并不斷完善“兩病”門診用藥保障考核評價體系，建立日常檢查與定期考核相結(jié)合的管理工作機制，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，確?；鸢踩?
（五）定期監(jiān)測考核。建立定期運行分析監(jiān)測機制，對協(xié)議控制主要指標定期進行監(jiān)測分析，跟蹤督察評估，實時掌握“兩病”門診用藥保障機制運行情況，并由專人負責。同時建立完善考核制度，加強日常檢查和定期考核。按照考核辦法每年至少開展2次實地考核，考核結(jié)果作為總額預算管理基金撥付的主要依據(jù)。
四、保障措施與宣傳
（一）加強組織領(lǐng)導。開展“兩病”門診用藥保障工作是黨中央、國務院部署的一項重要工作，各地要高度重視，提高政治站位，加強組織領(lǐng)導，壓實工作責任，細化工作內(nèi)容，制定實施細則，從2019年11月30日起開始實施，確保參保居民年內(nèi)享受待遇。
（二）強化協(xié)同配合。各地各有關(guān)部門要各盡其責、密切配合，通力協(xié)作，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。醫(yī)療保障部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展，做好待遇支付和日常檢查與考核。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，進一步健全完善用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障藥品供應，確保“兩病”門診藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負責做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
（三）加強系統(tǒng)建設。根據(jù)“兩病”門診用藥保障工作服務需要，及時完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)對“兩病”就診患者疾病類別標識和醫(yī)保部門對歷次就診信息查詢以及就診人次、醫(yī)療費用、報銷費用、使用藥物等信息的查詢與統(tǒng)計，方便對“兩病”患者的管理與服務。
（四）做好政策宣傳。各地要充分利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡等媒體，加強對“兩病”門診用藥保障工作的宣傳報道，提高參保人員政策知曉率。同時，充分利用定點醫(yī)療機構(gòu)，把“兩病”門診用藥保障政策、程序等信息公開張貼，確保符合條件的參?；颊呤芤?。
（五）定期統(tǒng)計上報。各地要明確專人負責“兩病”的管理與推進工作，建立聯(lián)絡員制度，定期統(tǒng)計“兩病”政策落實情況，分別按規(guī)定時間將聯(lián)絡員信息表（附件1）、實施細則出臺情況表（附件2）和“兩病”門診用藥保障及支付標準政策落實情況（附件3）上報省醫(yī)療保障局。
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河南省醫(yī)療保障局辦公室2019年11月6日印發(fā)