各有關單位：
??為加強本市門診醫(yī)療費用結(jié)算管理，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家、廣東省及本市相關文件要求，結(jié)合本市實際，我局制定了《深圳市定點醫(yī)藥機構(gòu)門診醫(yī)療費用支付實施細則（試行）》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
??特此通知。
??深圳市醫(yī)療保障局
??2023年10月25日
??深圳市定點醫(yī)藥機構(gòu)門診醫(yī)療費用支付實施細則（試行）
??第一條??為加強本市門診醫(yī)療費用結(jié)算管理，提高基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┦褂眯?，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）及國家、廣東省和本市有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施細則。
??第二條??市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店之間的基本醫(yī)療保險（含生育保險，下同）門診醫(yī)療費用結(jié)算、標準制定和支付管理，適用本實施細則。
??跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)的門診醫(yī)療費用結(jié)算按國家、廣東省及本市有關規(guī)定執(zhí)行。
??第三條??職工基本醫(yī)療保險一檔（以下簡稱職工醫(yī)保一檔）參保人在選定社康機構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院（含結(jié)算醫(yī)院下設的其它社康機構(gòu)）、其他基層醫(yī)療機構(gòu)和職工基本醫(yī)療保險二檔（以下簡稱職工醫(yī)保二檔）及居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人在選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用，實行總額預算管理下的按人頭付費，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診、急救搶救醫(yī)療費用，納入上述醫(yī)療機構(gòu)的按人頭付費。
??第四條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則測算并擬定普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標準，報市醫(yī)療保障行政部門審定：
??（一）職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標準=全市職工醫(yī)保一檔參保人普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬費用÷全市職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)×（1+全市職工醫(yī)保一檔參保人普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均記賬費用同比增長率）×（1+政策性調(diào)整幅度）；
??（二）職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標準=全市已選定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬費用÷全市已選定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人數(shù)×（1+全市已選定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均記賬費用同比增長率）×（1+政策性調(diào)整幅度）。
??前款規(guī)則所涉數(shù)據(jù)采集時間范圍、政策性調(diào)整幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況確定。
??第五條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的普通門診統(tǒng)籌按人頭付費費用按月予以預結(jié)算，月預結(jié)算費用原則上按照月度預清算總額計算，超出實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額的納入年度清算：
??（一）職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月度預清算總額=（已選定參保人額度+未選定參保人分攤額度）×（1+年齡加權系數(shù)）；
??已選定參保人額度=當月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)×職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標準；
??未選定參保人分攤額度=當月全市未選定基層醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)×職工醫(yī)保一檔普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標準×當月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)并發(fā)生就醫(yī)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)÷當月全市已選定基層醫(yī)療機構(gòu)并發(fā)生就醫(yī)的職工醫(yī)保一檔參保人數(shù)；
??年齡加權系數(shù)=（當月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人中60歲以上人群所占比例－當月全市已選定基層醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔參保人中60歲以上人群所占比例）÷2，年齡加權系數(shù)最高為20%，最低為0。
??（二）職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月度預清算總額=當月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人數(shù)×職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費月結(jié)算標準×（1+年齡加權系數(shù)）；
??年齡加權系數(shù)=（當月選定該定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人中60歲以上人群所占比例－當月全市已選定基層醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保參保人中60歲以上人群所占比例）÷2，年齡加權系數(shù)最高為20%，最低為0。
??第六條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則分別對定點醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保一檔、職工醫(yī)保二檔及居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌按人頭付費費用進行年度清算：
??（一）確定年度預清算總額
??普通門診統(tǒng)籌按人頭付費的年度預清算總額為年度清算周期內(nèi)對應的月度預清算總額之和。
??（二）確定結(jié)余留用或超支分擔金額
??年度清算周期內(nèi)的實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額與年度預清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）低于（含）100%的，為基金結(jié)余；高于100%的，為基金超支。
??1.基金結(jié)余的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以按比例留用部分結(jié)余費用。結(jié)余留用金額=年度預清算總額×結(jié)余留用比例，結(jié)余留用比例按照下列規(guī)則計算：
??（1）基金使用率＜80%的定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)余留用比例=0；
??（2）80%≤基金使用率＜90%的定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)余留用比例=基金使用率－80%；
??（3）90%≤基金使用率≤100%的定點醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)余留用比例=1－基金使用率。
??2.基金超支的定點醫(yī)療機構(gòu)，超支費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸢幢壤謸?。醫(yī)保基金需分擔金額=該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸪?0%（含）以內(nèi)的費用×70%。超支10%以上的費用醫(yī)?；鸩环謸?。
??（三）確定年度醫(yī)保基金支付金額
??基金結(jié)余的定點醫(yī)療機構(gòu)，年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額+結(jié)余留用金額；基金超支的定點醫(yī)療機構(gòu)，年度醫(yī)保基金支付金額=年度預清算總額+醫(yī)?；鹦璺謸痤~。
??（四）確定年度清算應撥付費用
??年度清算應撥付費用=年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~－按月預結(jié)算費用之和。年度清算應撥付費用優(yōu)先從留存在該定點醫(yī)療機構(gòu)的歷史結(jié)余中予以支付。
??第七條??參保人按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性腎功能衰竭維持性血透（以下簡稱門診血透）費用實行按單元付費。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則測算并擬定門診血透結(jié)算標準，報市醫(yī)療保障行政部門審定:
??執(zhí)行三檔價格定點醫(yī)療機構(gòu)的門診血透結(jié)算標準=上年度全市參保人門診血透醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷上年度全市門診血透人次×（1+上年度深圳市居民消費價格指數(shù)同比增長率）×（1+政策性調(diào)整幅度）；
??執(zhí)行一檔、二檔、四檔價格定點醫(yī)療機構(gòu)的門診血透結(jié)算標準=執(zhí)行三檔價格定點醫(yī)療機構(gòu)門診血透結(jié)算標準+血液透析的一檔、二檔、四檔價格與三檔價格的差值。
??政策性調(diào)整幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況確定。
??第八條??門診慢性腎功能不全腹透治療（以下簡稱門診腹透）費用實行按單元付費。門診腹透結(jié)算標準按照廣東省及本市有關規(guī)定執(zhí)行。
??定點醫(yī)療機構(gòu)提供門診腹透服務應當嚴格遵循家庭腹膜透析治療臨床路徑，因定點醫(yī)療機構(gòu)未按家庭腹膜透析治療臨床路徑進行診療等原因，導致參保人當月門診腹透費用低于（含）門診腹透結(jié)算標準50%的，相關病例的門診腹透費用按照實際醫(yī)療費用進行結(jié)算，且不計入該定點醫(yī)療機構(gòu)的門診腹透包干人次。
??第九條??門診大型醫(yī)療設備檢查治療（以下簡稱門診大型設備）費用實行按單元付費。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則測算并擬定門診大型設備結(jié)算標準，報市醫(yī)療保障行政部門審定：
??（一）單項門診大型設備結(jié)算標準
??1.定點醫(yī)療機構(gòu)單項門診大型設備結(jié)算標準=上年度該定點醫(yī)療機構(gòu)該項門診大型設備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度門診人次×（1+上年度深圳市居民消費價格指數(shù)同比增長率）×（1+政策性調(diào)整幅度）。
??政策性調(diào)整幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況確定。
??2.定點醫(yī)療機構(gòu)在年度內(nèi)申請新增單項門診大型設備，結(jié)算標準按下列規(guī)則計算：
??（1）申請通過后的前六個月內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)年度新增單項門診大型設備結(jié)算標準=當月該定點醫(yī)療機構(gòu)該項門診大型設備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷當月該定點醫(yī)療機構(gòu)門診人次。
??（2）申請通過六個月后至當年度年度清算期間，定點醫(yī)療機構(gòu)年度新增單項門診大型設備結(jié)算標準=申請通過后前六個月該定點醫(yī)療機構(gòu)該項門診大型設備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用÷申請通過后前六個月該定點醫(yī)療機構(gòu)的門診人次。
??（二）門診大型設備結(jié)算標準
??定點醫(yī)療機構(gòu)門診大型設備結(jié)算標準=Σ該定點醫(yī)療機構(gòu)單項門診大型設備結(jié)算標準+Σ該定點醫(yī)療機構(gòu)年度新增單項門診大型設備結(jié)算標準。
??第十條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的按單元付費費用按月予以預結(jié)算，月預結(jié)算費用原則上按照月度預清算總額計算，超出實際醫(yī)保基金記賬金額的納入年度清算：
??（一）門診血透月度預清算總額=門診血透結(jié)算標準×該定點醫(yī)療機構(gòu)當月門診血透人次；
??（二）門診腹透月度預清算總額=門診腹透結(jié)算標準×該定點醫(yī)療機構(gòu)當月門診腹透包干人次；
??（三）門診大型設備月度預清算總額=該定點醫(yī)療機構(gòu)門診大型設備結(jié)算標準×該定點醫(yī)療機構(gòu)當月門診人次。
??第十一條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照下列規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)的按單元付費費用進行年度清算：
??（一）確定年度預清算總額
??門診血透、門診腹透、門診大型設備的年度預清算總額為年度清算周期內(nèi)對應的月度預清算總額之和。
??（二）確定年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~
??1.門診血透、門診大型設備的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~
??（1）年度清算周期內(nèi)門診血透或門診大型設備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用低于（含）對應年度預清算總額的定點醫(yī)療機構(gòu)：
??年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=實際醫(yī)?；鹩涃~費用。
??（2）年度清算周期內(nèi)門診血透或門診大型設備醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用高于對應年度預清算總額的定點醫(yī)療機構(gòu)：
??年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=年度預清算總額×定點醫(yī)療機構(gòu)的實際記賬比；
??定點醫(yī)療機構(gòu)的實際記賬比=定點醫(yī)療機構(gòu)門診血透或門診大型設備實際醫(yī)?；鹩涃~費用÷定點醫(yī)療機構(gòu)門診血透或門診大型設備實際醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用。
??2.門診腹透的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~
??年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=門診腹透年度預清算總額－年度清算周期內(nèi)參保人門診腹透個人支付醫(yī)療費用總額－年度清算周期內(nèi)其他補充醫(yī)療保險支付的門診腹透醫(yī)療費用總額－年度清算周期內(nèi)門診腹透的醫(yī)療救助支付總額。
??（三）確定年度清算應撥付費用
??門診血透、門診腹透、門診大型設備年度清算應撥付費用=年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~－按月預結(jié)算費用之和。
??第十二條??下列費用由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店實行按項目付費：
??（一）職工醫(yī)保一檔參保人按規(guī)定在選定二級以上醫(yī)療機構(gòu)、?？漆t(yī)院（選定社康機構(gòu)的結(jié)算醫(yī)院除外）發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用；
??（二）參保人按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц兜拈T診特定病種（門診血透和門診腹透除外）醫(yī)療費用；
??（三）參保人按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的國家、廣東省及本市規(guī)定的單獨支付藥品費用、門診診查費；
??（四）參保人按規(guī)定在定點零售藥店發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的費用，其中由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的外配處方醫(yī)療費用計入開具外配處方定點醫(yī)療機構(gòu)的按人頭付費或按單元付費；
??（五）其他尚未制定支付方式的醫(yī)療費用。
??市醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況、門診共濟改革進展、門診結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量及重大政策調(diào)整情況等，對實行按項目付費的費用探索實施按病種付費等其他付費方式。
??第十三條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店申報的按項目付費門診醫(yī)療費用按月予以結(jié)算，月結(jié)算費用按照實際醫(yī)保基金記賬金額計算，不再進行年度清算。
??第十四條??年度內(nèi)因重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)保政策調(diào)整等特殊情形，定點醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)?；鹩涃~金額超出對應年度預清算總額的，市醫(yī)療保障行政部門可以給予合理補償。
??第十五條??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當于每年3月底前向定點醫(yī)療機構(gòu)公布當年度各項門診醫(yī)療費用結(jié)算標準，并應用于當年度的月預清算及年度清算。當年度結(jié)算標準公布前，月預結(jié)算參照上年度結(jié)算標準執(zhí)行。
??第十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)停止開展實行按人頭付費的門診統(tǒng)籌服務或經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)綜合評估存在歷史結(jié)余返還風險的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)返還歷史結(jié)余。
??歷史結(jié)余是指2020年1月1日前，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金年度結(jié)余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)按比例留用后，留存在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)使用的醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)稱。
??第十七條??本實施細則自2023年10月25日起施行，有效期至2025年12月31日。