??? 為進(jìn)一步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》（財(cái)社〔2016〕242號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）的文件精神，?我局起草了《汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)將該稿公開(kāi)征求意見(jiàn)，任何單位和個(gè)人若有修改意見(jiàn)，可于公示期內(nèi)以書(shū)面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。書(shū)面意見(jiàn)請(qǐng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。
??公示時(shí)間：2021年6月2日至6月9日。
??聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。
??地址：汕尾市城區(qū)政和路市計(jì)劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）
??郵箱：SWYLBZDY@163.com
??郵編：516600
汕尾市醫(yī)療保障局
2021年6月2日
汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)
（征求意見(jiàn)稿）
??根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展省級(jí)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號(hào)）的文件精神，?為進(jìn)一步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)共體）醫(yī)保支付方式改革工作， 結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
??一、總體要求
??（一）指導(dǎo)思想
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，貫徹落實(shí)市委市政府“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，防范化解醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
??（二）主要目標(biāo)
??堅(jiān)持“保障基本、健全機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”的基本原則，實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，2022年起，我市醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法（DRG）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，確保醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不高于上年度全市平均增長(zhǎng)水平。協(xié)同推動(dòng)“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，全面建成醫(yī)保基金預(yù)算更加合理、分類(lèi)方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系。
??二、重點(diǎn)任務(wù)
??（一）縣域全面推行總額預(yù)算管理
??實(shí)行醫(yī)共體改革的縣（市、區(qū)）推行縣域總額預(yù)算管理（城市醫(yī)療集團(tuán)改革參照?qǐng)?zhí)行），由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)會(huì)同本級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，編制縣域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算，并報(bào)市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)核定后實(shí)施。
??1.合理編制縣域總額預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)?；鹗罩Q算為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、 質(zhì)量、能力等因素，由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)會(huì)同本級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體，通過(guò)談判方式，確定下一年度縣域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。
??縣域醫(yī)保基金年度總額預(yù)算=縣域上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+全市醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率）
??縣域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算原則上不高于縣域內(nèi)當(dāng)年基金收入提取8%風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后的額度。
??2.科學(xué)分配預(yù)算支出額度。根據(jù)初步確定縣域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算，合理分配普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用和大病保險(xiǎn)費(fèi)用等支出項(xiàng)目預(yù)算。
??（一）普通門(mén)診支出：按人頭付費(fèi)測(cè)數(shù)，參照近3年普通門(mén)診就醫(yī)人次數(shù)、人次平均醫(yī)療費(fèi)用以及增長(zhǎng)率測(cè)算。
??（二）門(mén)診特殊病種支出：按病種按人頭付費(fèi)測(cè)算，參照近3年門(mén)診特定病種分類(lèi)，并按各病種就醫(yī)人次數(shù)、人次平均醫(yī)療費(fèi)用以及增長(zhǎng)率測(cè)算。
??（三）住院醫(yī)療費(fèi)用支出：按照上年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用結(jié)算可分配總額、近3年住院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率，綜合考慮本年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素測(cè)算，原則上不超過(guò)省、市下達(dá)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)。
??（四）大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出：按照本年度醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算、大病保險(xiǎn)合同約定的籌資費(fèi)率以及近3年落實(shí)特殊人群傾斜政策據(jù)實(shí)結(jié)算保費(fèi)測(cè)算。
??（五）醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M(fèi)用支出：按照上年醫(yī)?；鹌渌M(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目、本年度有關(guān)政策調(diào)整等有關(guān)實(shí)際情況綜合分析測(cè)算。
??以上五項(xiàng)費(fèi)用支出預(yù)算總額原則上不超過(guò)縣域年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。
??3.確定醫(yī)共體年度付費(fèi)總額。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)縣域醫(yī)保基金實(shí)際收支情況，計(jì)算醫(yī)共體年度付費(fèi)總額。
??醫(yī)共體年度付費(fèi)總額=縣域醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額-普通門(mén)診費(fèi)用（縣域內(nèi)非醫(yī)共體、縣外市內(nèi)、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）-門(mén)診特定病種費(fèi)用（同上）-住院費(fèi)用（同上）-零星報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用（不含已納入醫(yī)院按點(diǎn)數(shù)結(jié)算部分）-大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出-醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M(fèi)用支出
??醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鹗杖搿⒎峙滢k法由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)牽頭本級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)制定，并報(bào)市醫(yī)保部門(mén)備案。
??4.優(yōu)化決算管理機(jī)制?？h域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算按照財(cái)政資金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，原則上期間不作調(diào)整。預(yù)算執(zhí)行中按照收支項(xiàng)目分類(lèi)管理，年度決算時(shí)，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況由市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相應(yīng)調(diào)整。
??（1）項(xiàng)目結(jié)算。大病保險(xiǎn)費(fèi)用引入第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保，統(tǒng)一按照全市大病保險(xiǎn)合同約定結(jié)算。年度保費(fèi)結(jié)算出現(xiàn)結(jié)余，由醫(yī)?；鹆粲茫荒甓缺ＹM(fèi)結(jié)算出現(xiàn)超支，優(yōu)先在縣域當(dāng)年度提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中支付。
??（2）分類(lèi)結(jié)算。大病保險(xiǎn)保費(fèi)按年度支出預(yù)算在縣域醫(yī)保基金年度總額預(yù)算中扣減，醫(yī)共體以外其他所有醫(yī)?；鹬С霭错?xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算，在年度總額預(yù)算中列支。
??醫(yī)?；鹉甓葲Q算時(shí)，對(duì)于確因政策變動(dòng)、重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，由縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)會(huì)同本級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)提出調(diào)整方案，報(bào)市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)審定。
??（二）住院費(fèi)用實(shí)行按 DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)
??2022年起，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算，醫(yī)共體縣域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在月度預(yù)付、年度清算時(shí)執(zhí)行全市統(tǒng)一結(jié)算政策。
??1.全市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保部門(mén)頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼和醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。
??2.全市的DRG分組使用國(guó)家版CHS-DRG分組方案進(jìn)行分組，DRG分組標(biāo)準(zhǔn)、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)由市醫(yī)保部門(mén)頒布并定期調(diào)整。
??3.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一付費(fèi)結(jié)算、資金撥付。
??（三）建立激勵(lì)約束機(jī)制
??建立“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。年度決算時(shí)，由市、縣醫(yī)保經(jīng)辦根據(jù)縣域年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算、縣域醫(yī)?；饘?shí)際收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算和異地就醫(yī)結(jié)算等數(shù)據(jù)計(jì)算醫(yī)共體年度付費(fèi)總額、年度應(yīng)償付總額，將醫(yī)共體列為獨(dú)立結(jié)算機(jī)構(gòu)，并按以下方法計(jì)算：
??1.縣域年度總額預(yù)算大于年度決算支出總額時(shí)，結(jié)余部分醫(yī)共體留用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)共體年度付費(fèi)總額結(jié)算支付。
??2.縣域年度總額預(yù)算小于年度決算支出總額時(shí)，醫(yī)共體年度應(yīng)償付總額與年度付費(fèi)總額的差額部分，由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)20%、縣級(jí)醫(yī)共體負(fù)擔(dān)80%。
??（四）建立健全協(xié)同配套機(jī)制
??按照市委、市政府“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革部署，協(xié)調(diào)配合醫(yī)改部門(mén)完善機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。
??1.支持分級(jí)診療制度。合理確定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷(xiāo)比例，調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷(xiāo)比例差距。對(duì)在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，不再重復(fù)計(jì)算起付線，起付線按較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。
??2.嚴(yán)格藥品耗材集中采購(gòu)。醫(yī)共體要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策，降低醫(yī)藥費(fèi)用成本。積極探索建立醫(yī)共體統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械采購(gòu)、配送機(jī)制，支持醫(yī)共體針對(duì)議價(jià)品種在藥品采購(gòu)平臺(tái)以醫(yī)共體為單位或委托第三方自行議價(jià)，并由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院按規(guī)定統(tǒng)一支付藥品采購(gòu)費(fèi)用。
??3.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、 有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用總量。通過(guò)集中采購(gòu)、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。在騰出調(diào)價(jià)空間的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
??4.支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站開(kāi)展預(yù)防保健工作，將家庭醫(yī)生服務(wù)包中的基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，支持家庭醫(yī)生提供上門(mén)巡診和藥品服務(wù)。加強(qiáng)鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)參保人員在村衛(wèi)生站門(mén)診就醫(yī)享受醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，形成醫(yī)共體內(nèi)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
??5.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進(jìn)“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作，推進(jìn)基于DRG大數(shù)據(jù)基金監(jiān)管系統(tǒng)的運(yùn)用。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)上傳就診病人的醫(yī)療費(fèi)用信息。加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)警基金支出增長(zhǎng)過(guò)快的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
??6.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服” 改革，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)反饋、年中重點(diǎn)約談、全程跟蹤分析”的程序，對(duì)費(fèi)用指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。重點(diǎn)發(fā)揮醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過(guò)互學(xué)、互評(píng)、互審等方式，提高醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)管理水平。
??7.健全監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц陡軛U調(diào)節(jié)作用，通過(guò)醫(yī)共體就醫(yī)秩序、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況、基層健康管理水平等維度，重點(diǎn)考核縣域住院率、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、自費(fèi)率、重復(fù)住院率和家庭醫(yī)生簽約、群眾滿意度等情況，采用定性、定量指標(biāo)監(jiān)測(cè)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革落實(shí)情況，推動(dòng)醫(yī)共體良性發(fā)展。
??三、工作安排
??（一）制定配套政策。2021年9月前，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局牽頭制定醫(yī)共同體結(jié)算辦法；2021年12月前，各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院配套出臺(tái)管理辦法，明確時(shí)間表、路線圖，并報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)備案。
??（二）實(shí)施DRG付費(fèi)。2022年1月起，全市DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)正式實(shí)施，醫(yī)共體實(shí)施總額預(yù)算管理下，按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法（DRG）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革同時(shí)啟動(dòng)。
??（三）深化改革成果。逐步推進(jìn)全市完成醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，全面實(shí)施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步鞏固完善 DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、門(mén)診按人頭付費(fèi)、精神疾病和殘疾兒童康復(fù)按床日付費(fèi)，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)DRG支付方式。
??四、保障措施
??（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)共體改革是我市“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革重要內(nèi)容之一，各縣（市、區(qū)）要高度重視醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，專(zhuān)門(mén)成立改革工作專(zhuān)門(mén)班，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問(wèn)題。各相關(guān)部門(mén)根據(jù)各自職能，排出時(shí)間表、路線圖，保障醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的人財(cái)物的落實(shí)。
??（二）明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)。醫(yī)保部門(mén)要牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)，完善與醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法，制定實(shí)施分級(jí)診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財(cái)政部門(mén)要將改革成效作為醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配的重要因素。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)?？?jī)效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基于DRG改革的財(cái)務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等與業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，準(zhǔn)確上傳明細(xì)數(shù)據(jù)；加強(qiáng)對(duì)縣域參保人員的就診費(fèi)用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
??（三）宣傳培訓(xùn)，加強(qiáng)督促檢查。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮公共媒體作用，積極向廣大群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣講醫(yī)保支付方式改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營(yíng)造改革的良好氛圍。醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，通過(guò)實(shí)地調(diào)研、加強(qiáng)督查、定期評(píng)估等方式，有序推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)和有關(guān)單位要列出清單、明確責(zé)任、限時(shí)整改，確保醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革取得實(shí)效。
??附件：汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障監(jiān)管與績(jī)效評(píng)價(jià)清單
附件：
汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障監(jiān)管與績(jī)效評(píng)價(jià)清單
??（一）醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)情況
??1.建設(shè)人、財(cái)、物實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的緊密型醫(yī)共體。
??2.建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，開(kāi)通異地就醫(yī)綠色通道。
??3.醫(yī)共體縣域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用統(tǒng)一采用總額預(yù)算下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算。合理確定本地基層病組，基層病組實(shí)行同病同治同價(jià)。
??4.加強(qiáng)鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，參保人在村衛(wèi)生站門(mén)診就醫(yī)時(shí), 醫(yī)保實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，實(shí)現(xiàn)小病不出村。
??5.建立高值醫(yī)用耗材合理使用辦法。
??（二）醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)管理情況?
??6.納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。
??7.加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，醫(yī)?；饘?shí)行總額控制、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、按月預(yù)付、年終清算。
??8.全面推行以按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法（DRG）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
??9.建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度，制定規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)和異地轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員因病情需要向縣外、市外異地轉(zhuǎn)診時(shí)，要按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。
??10.醫(yī)共體按國(guó)家、省、市的統(tǒng)一部署，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
??11.支持醫(yī)共體在藥品采購(gòu)平臺(tái)以醫(yī)共體為單位自行議價(jià)。
??12.支持醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)一按規(guī)定及時(shí)支付醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)費(fèi)用。?
??（三）醫(yī)共體醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)和績(jī)效評(píng)價(jià)
??13.縣域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院率逐年提升。
??14.縣域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在10%以下。
??15.自費(fèi)率不超過(guò)10%。
??16.合理設(shè)立重復(fù)住院率。
??17.家庭醫(yī)生簽約率逐年提高。明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具體內(nèi)容和簽約服務(wù)費(fèi)用分配。
??18.群眾滿意度。
??19.年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)保騙保事件。
??20.年度內(nèi)未收到推逶病人的投訴。
??21.強(qiáng)化醫(yī)保績(jī)效評(píng)價(jià)，并將醫(yī)共體的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。