?? 按照《關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（攀辦發(fā)〔2018〕23 號）和《攀枝花市基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》（攀人社發(fā)〔2018〕275 號）有關(guān)要求，根據(jù)市政府審定的我市2019 年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額控制額度，制定2019 年全市定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額控制實施案。
一、工作目標
2019 年，我市繼續(xù)全面實行醫(yī)?；痤A(yù)算管理下的付費總額控制工作，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，實行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種、按人頭、按床日等多種付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點數(shù)法付費方式（以下簡稱“病組點數(shù)法付費”）改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，促進我市基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
?。ㄒ唬┍Ｕ匣尽猿轴t(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長，確保基金安全運行。
（二）科學(xué)合理。付費總額控制以我市定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金當年收支預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮基金支付能力和社會經(jīng)濟發(fā)展水平等情況合理確定。
?。ㄈ┕_透明。堅持公開、公平、公正原則，總額控費、基金分配等程序公開透明，定期向社會通報。
?。ㄋ模┘罴s束。建立合理適度的“結(jié)余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。定點醫(yī)療機構(gòu)控費的措施及效果與履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況相掛鉤。
?。ㄎ澹娀芾?。運用綜合手段，充分發(fā)揮參保人員、監(jiān)督隊伍、社會、紀檢、媒體等的監(jiān)督作用，確保實施付費總額控制后的醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量、基金使用效率不降低。
三、基本程序
?。ㄒ唬┲贫▽嵤┓桨?。根據(jù)市政府批準的2019 年度基本醫(yī)療保險付費總額控制額度，制定基本醫(yī)療保險總額控制實施方案，并向定點醫(yī)療機構(gòu)公布實施。
?。ǘ┖炗喎?wù)協(xié)議。將總額控制實施范圍及結(jié)算辦法納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂專項協(xié)議或補充協(xié)議，按協(xié)議約定執(zhí)行。
?。ㄈ┕_相關(guān)信息。按政務(wù)公開的要求，將醫(yī)?；鸶顿M總額控制額度的核定過程、核定結(jié)果、結(jié)算辦法和清算結(jié)果等相關(guān)信息納入公開范圍。
四、實施范圍
（一）全面開展。2019 年，全市定點醫(yī)療機構(gòu)均要參與付費方式改革，全面開展付費總額控制工作。
（二）分類實施。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定點醫(yī)療機構(gòu)的各類費用，均實行以醫(yī)保基金預(yù)算為基礎(chǔ)的總額控制，并結(jié)合實際采取不同的付費方式。
1.市內(nèi)住院費用按以下付費方式分類實施。
?。?）市內(nèi)有住院條件的定點醫(yī)療機構(gòu)實施以醫(yī)保基金付費總額控制預(yù)算管理基礎(chǔ)之下的病組點數(shù)法付費，并實行月度預(yù)算，年終清算。因特殊情況不能納入病組點數(shù)法付費的，按全市同類別醫(yī)療機構(gòu)上年平均床日費用，核定該醫(yī)療機構(gòu)全年的統(tǒng)籌總額控制指標；
?。?）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實施單病種收付費由統(tǒng)籌基金支付費用的，暫不納入病組點數(shù)法付費范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
?。?）市內(nèi)收治重型精神病類疾病的定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)協(xié)議約定實行按床日付費。
2.市內(nèi)門診特殊疾病等費用。市內(nèi)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付費用、市內(nèi)取消藥品加成門診診查費調(diào)增費用以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內(nèi)普通門診統(tǒng)籌及一般診療費基金支付費用等，實行總額控制下的項目付費或按人頭付費。
3.異地就醫(yī)費用。我市參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院、門診特殊疾病費用以及異地就醫(yī)墊付住院、門診特疾病手工報銷費用，實行總額控制下的項目付費。
五、總控額度的核定及調(diào)整辦法
?。ㄒ唬┖硕ㄞk法。以我市人大審議批準的全市基本醫(yī)療保險基金年度收支預(yù)算為基礎(chǔ)，確定基本醫(yī)療保險年度支出預(yù)算總額，考慮統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余、上年度醫(yī)療費用實際發(fā)生情況和基金支出增長率等，核定2019 年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額控制額度。
?。ǘ┱{(diào)整辦法。
1.調(diào)整原則。2019 年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出發(fā)生下列情況，將在年終清算方案中適當調(diào)整總控額度：
（1）因大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響及客觀情況發(fā)生重大變化導(dǎo)致醫(yī)?；鹗罩М惓?；
（2）基本醫(yī)保待遇政策調(diào)整或不可控因素影響導(dǎo)致基金剛性支出增長發(fā)生重大變化，遠超風險調(diào)劑金支付能力；
?。?）年度收入預(yù)算在年中調(diào)增或調(diào)減。
2.調(diào)整方式。本年度出現(xiàn)上述情況時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出處理意見，報市醫(yī)療保障局、市財政局研究并經(jīng)市政府同意后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在年終清算方案中調(diào)整執(zhí)行。
六、統(tǒng)籌支出總控額度
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌支出總控額度。
1. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控額度為80000 萬元。
2. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度主要構(gòu)成。
（1）病組點數(shù)法付費的統(tǒng)籌基金控制額度51000 萬元；
?。?）我市參保人員異地就醫(yī)、市內(nèi)門診特殊疾病等剛性支
出預(yù)算27500 萬元；
?。?）風險調(diào)劑金1500 萬元。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌支出總控額度。
1. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控額度為54000 萬元。
2. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度主要構(gòu)成。
（1）病組點數(shù)法付費的統(tǒng)籌基金控制額度38000 萬元；
?。?）我市參保人員異地就醫(yī)、市內(nèi)門診特殊疾病等剛性支出預(yù)算15000 萬元；
?。?）風險調(diào)劑金1000 萬元。
?。ㄈ┛傤~支出執(zhí)行。我市用于病組點數(shù)法付費的控制額度嚴格按預(yù)算執(zhí)行。我市參保人員異地就醫(yī)、市內(nèi)門診特殊疾病等剛性支出發(fā)生的實際費用如超過預(yù)算額度，則使用調(diào)劑金，調(diào)劑金不夠部分，從累計結(jié)余基金中支付；如低于預(yù)算額度，其結(jié)余部分連同調(diào)劑金一并歸入累計結(jié)余基金。
七、結(jié)算管理
?。ㄒ唬┎〗M點數(shù)法付費。
1.基本原則。病組點數(shù)法付費管理遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、點數(shù)計算、年終清算”，實行全市統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準點數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保兩個險種基金實行單獨核算。
2.具體辦法。
（1）月度預(yù)付。病組點數(shù)法付費的年度預(yù)算總控額度實行按月預(yù)付，通過公式計算出定點醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按一定比例預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)。今年預(yù)付比例確定為75%。
?。?）年終清算。次年4 月底前，對病組點數(shù)法付費的年度預(yù)算總控額度實行年度清算，通過公式計算出全市全年住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)總值制定清算方案，并經(jīng)市醫(yī)療保障局、市財政局審定后對各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病組結(jié)算費用進行清算。
?。?）具體辦法。月度預(yù)付、點數(shù)計算、年終清算以及費用撥付等，按照《攀枝花市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)保〔2018〕99 號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照我市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受病組點數(shù)法付費結(jié)算辦法影響。
（二）其他付費方式。我市市內(nèi)重型精神病類疾病費用、門診特殊疾病費用、普通門診統(tǒng)籌費用、一般診療費、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算費用等，按本《方案》中“實施范圍”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照衛(wèi)健行政部門規(guī)定的病種質(zhì)量要求掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)。嚴禁“掛名住院”“分解住院”“體檢住院”。對不滿一個療程且無合理原因、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構(gòu)，以及將參保人員住院費用分解至門診結(jié)算的病例，查實一例處理一例。
（二）將人次人頭比、次均費用、自費率、在床率、疾病診斷編碼準確率等考核指標納入服務(wù)協(xié)議，約定考核標準和違約處理意見。同時，將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、等級手術(shù)率、病例綜合指數(shù)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)等納入質(zhì)量服務(wù)管理。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病案質(zhì)量管理，嚴格按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)范填寫病案首頁。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定期組織有關(guān)人員對病案進行交叉抽樣審核，必要時可組織專家評審，抽查結(jié)果納入年度考核范圍。對診斷升級、高套點數(shù)、篡改編碼、虛假編碼的病例不予結(jié)算，并按協(xié)議約定處理，涉嫌欺詐騙保的，移交司法機關(guān)處理。
（四）完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價辦法，引入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)療服務(wù)滿意度評價、同行評議等評價方式。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評價系統(tǒng)根據(jù)實際運行情況適時調(diào)整。定期向醫(yī)療機構(gòu)公布服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果。具體辦法另行制定。
?。ㄎ澹┙⒍ㄆ谕▓蟾鞫c醫(yī)療機構(gòu)控費情況制度，對實際費用增長較快的定點醫(yī)療機構(gòu)，實行約談并暫緩撥付費用。
九、其他相關(guān)問題
?。ㄒ唬┪沂惺袃?nèi)住院醫(yī)療費實施以基金預(yù)算為基礎(chǔ)總額控制下病組點數(shù)法付費，實行區(qū)域控制，總控額度不細化到各定點醫(yī)療機構(gòu)，不對總控額度搞“一院一談”。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T市內(nèi)住院因各種原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由個人現(xiàn)金支付后再向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星手工報銷的醫(yī)療費用，年終統(tǒng)一納入相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)進行清算。
?。ㄈ?019 年新增定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用在總額控制基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況確定具體付費方式。
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