市社保局，各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）：
??? 現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，我市貫徹落實(shí)意見另行制定。
??? 附件：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》的通知（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）
江門市醫(yī)療保障局
2020年11月2日
抄送：省醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局。
廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法
第一章 ?總 則
??? 第一條為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
??? 第三條我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。
??? 第四條省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全省門特相關(guān)政策，并指導(dǎo)各市醫(yī)療保障部門開展門特工作。各市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門特政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
第二章 ?待遇保障
??? 第五條?各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍（詳見附件），不得自行調(diào)整。本辦法實(shí)施前各市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特可繼續(xù)保障，相應(yīng)管理辦法由各市確定。
??? 第六條門特不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例應(yīng)不低于普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，其中以下病種政策范圍內(nèi)支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
??? （一）精神分裂癥；
??? （二）分裂情感性障礙；
??? （三）持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?；
??? （四）雙相（情感）障礙；
??? （五）癲癇所致精神障礙；
??? （六）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；
??? （七）慢性腎功能不全（血透治療）；
??? （八）慢性腎功能不全（腹透治療）；
??? （九）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；
??? （十）惡性腫瘤（放療）。
??? 各市根據(jù)病種特點(diǎn)，合理設(shè)置年度最高支付限額，并納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。各市要結(jié)合本市預(yù)算情況合理設(shè)定待遇，報(bào)省醫(yī)療保障部門備案。
??? 第七條參保人員門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。
第三章 ?管理服務(wù)
??? 第八條各市從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 第九條參保人員享受門特待遇須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)。
????選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
??? 第十條省醫(yī)療保障部門根據(jù)病種性質(zhì)和相應(yīng)疾病臨床診療規(guī)范明確門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期。
??? 第十一條門特實(shí)施備案管理。參保人員申請(qǐng)門特時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
??? 第十二條參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，實(shí)行直接結(jié)算。
??? 第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。
第四章 ?基金監(jiān)管
??? 第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；稹?gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
??? 第十五條各級(jí)醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對(duì)門特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實(shí)做好門特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)門特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
第五章??附則
??? 第十六條省醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
??? 第十七條門特異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定另行制定。
??? 第十八條本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第十九條本辦法自2021年1月1日實(shí)施，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
??? 附件：廣東省門診特定病種范圍
??? 附件
廣東省門診特定病種范圍
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序號(hào)
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病種名稱
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1
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慢性阻塞性肺疾病
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2
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高血壓病
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3
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冠心病
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4
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慢性心功能不全
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5
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肝硬化（失代償期）
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6
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慢性乙型肝炎
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7
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丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）
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8
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慢性腎功能不全（非透析治療）
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9
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腎臟移植術(shù)后抗排異治療
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10
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造血干細(xì)胞移植后抗排異治療
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11
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糖尿病
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12
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
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13
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惡性腫瘤（非放化療）
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14
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地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）
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15
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再生障礙性貧血
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16
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血友病
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17
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帕金森病
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18
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癲癇
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19
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腦血管疾病后遺癥
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20
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艾滋病
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21
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活動(dòng)性肺結(jié)核
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22
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耐多藥肺結(jié)核
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23
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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24
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心臟移植術(shù)后抗排異治療
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25
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肝臟移植術(shù)后抗排異治療
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26
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肺臟移植術(shù)后抗排異治療
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27
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肺動(dòng)脈高壓
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28
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支氣管哮喘
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29
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骨髓纖維化
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30
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骨髓增生異常綜合癥
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31
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C型尼曼匹克病
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32
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肢端肥大癥
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33
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多發(fā)性硬化
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34
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強(qiáng)直性脊柱炎
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35
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銀屑病
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36
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克羅恩病
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37
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潰瘍性結(jié)腸炎
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38
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濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
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39
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糖尿病黃斑水腫
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40
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脈絡(luò)膜新生血管
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41
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視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫
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42
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精神分裂癥
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43
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分裂情感性障礙
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44
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持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?
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45
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雙相（情感）障礙
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46
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癲癇所致精神障礙
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47
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精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙
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48
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慢性腎功能不全（血透治療）
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49
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慢性腎功能不全（腹透治療）
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50
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惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）
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51
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惡性腫瘤（放療）
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52
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新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療
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