各縣（市、區(qū)）人民政府，廬山管理局，九江經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、廬山西海風(fēng)景名勝區(qū)、八里湖新區(qū)、鄱陽湖生態(tài)科技城管委會，市政府各部門，市直及駐市各單位：
《九江市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則》經(jīng)2020年2月26日第41次市政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好落實。
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（此件主動公開）
九江市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則
為推進我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，保障職工社會保險待遇，增強基金共濟能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)《江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》（贛府廳字〔2019〕94號）的要求，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
一、參保登記
兩險合并實施后，九江市區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工，參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險。
有意愿的無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險。
二、基金征繳
兩險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。
1．繳費基數(shù)：統(tǒng)一執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。
2．繳費比例：
（1）用人單位及其在職職工繳費比例為10%，其中：用人單位8%、在職職工2%，個人繳費部分由用人單位代扣代繳。
（2）自愿參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員的個人繳費比例為7%。
（3）關(guān)閉破產(chǎn)改制及國有困難企業(yè)等符合參加困難企業(yè)職工住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險條件的用人單位及其在職職工的繳費比例為4%。
3．繳費年限：
（1）合并實施前，用人單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，分別按單項險種的有關(guān)補繳規(guī)定執(zhí)行；合并實施前后的職工基本醫(yī)療保險和生育保險的參保繳費年限分別合并計算。
（2）合并實施后生育保險中斷續(xù)保的按如下規(guī)定執(zhí)行：
①機關(guān)事業(yè)單位、社會團體職工調(diào)動工作單位，生育保險費繳納至調(diào)出月份止，新用人單位自接收月份續(xù)保。期間，因工作調(diào)動而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過3個月（含3個月）續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算；斷保時間超出3個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。
②各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位與職工之間依法解除勞動關(guān)系的，職工生育保險費繳納至勞動關(guān)系解除之月止。職工實現(xiàn)重新就業(yè)的，新用人單位自該職工進入本單位參加工作月份起續(xù)保。期間，因解除勞動關(guān)系而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過6個月（含6個月）續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算；斷保時間超出6個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。
③靈活就業(yè)人員斷保時間不超過6個月（含6個月）續(xù)保的，斷保前后的繳費月數(shù)合并計算；斷保時間超出6個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從續(xù)保后繳費月份起重新計算。
三、基金管理
兩險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。
1．職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度。堅持基金運行情況公開，規(guī)范基金預(yù)決算管理，加強內(nèi)部控制和基金監(jiān)督，探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，確?；鸢踩?
2．完善生育保險監(jiān)測指標(biāo)，跟蹤分析兩險合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)。根據(jù)基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，適時動態(tài)調(diào)整繳費比例，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
四、生育保險待遇
生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支出。
（一）生育醫(yī)療費用。
1．生育醫(yī)療費用包括：
（1）生育費用：因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至分娩住院期間發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費等醫(yī)療費用，以及生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費用。
（2）計生費用：實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查，實施避孕節(jié)育手術(shù)，符合生育政策實施復(fù)通手術(shù)，以及實施計劃生育手術(shù)后3個月內(nèi)因計劃生育手術(shù)引起的疾病所需的醫(yī)療費用。
2．生育醫(yī)療費用不包括：人工授精、試管嬰兒等輔助生育的醫(yī)療費用；不育(孕)癥、性功能障礙的醫(yī)療費用；按規(guī)定免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療費用；各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療的醫(yī)療費用；因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；因交通事故、意外傷害等事故造成妊娠終止的應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費用；在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；其他醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付項目的醫(yī)療費用。
3．生育醫(yī)療費用支付范圍：執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》等有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定的支付范圍。
4．生育醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)：符合待遇享受條件的參保人員及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（1）下列門診醫(yī)療費用在最高限額標(biāo)準(zhǔn)下?lián)嵔Y(jié)算，超出限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個人自行負(fù)擔(dān)。
①妊娠診斷40元。
②產(chǎn)前檢查：妊娠至第12周末前的產(chǎn)前檢查費160元，妊娠至第27周末前的產(chǎn)前檢查費360元，妊娠至分娩的產(chǎn)前檢查費560元。
③懷孕10周（不含）以內(nèi)流產(chǎn)300元。
④常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器放置或取出60元（處于絕經(jīng)期宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位的120元）。
⑤皮下埋植避孕術(shù) 60元。
⑥輸精（卵）管疏通術(shù)3000元。
（2）下列住院醫(yī)療費用執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險和大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
①懷孕10周（含10周）以上的流產(chǎn)或引產(chǎn)。
②經(jīng)陰道正常分娩、經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤、闌尾炎等）、宮外孕手術(shù)、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、輸精（卵）管復(fù)通術(shù)（吻合）等。
③生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病。
④實施計劃生育手術(shù)后3個月內(nèi)因計劃生育手術(shù)引起的疾病。
上述符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用按規(guī)定報銷后的個人自付部分可使用職工個人賬戶支付。
（二）生育津貼。
1．計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補償。以用人單位職工身份參保的按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)；以靈活就業(yè)人員身份參保的按照本人上年度生育保險月平均繳費基數(shù)計發(fā)。
2．計發(fā)期限：生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
（1）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼。
（2）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼。
（3）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼。
（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼。
（5）懷孕不滿三個月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼。
（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼。
（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼。
（8）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼。
（9）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼。
（10）結(jié)扎或復(fù)（疏）通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
3．撥付方式：
（1）以用人單位職工身份參保的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定撥付給用人單位。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標(biāo)準(zhǔn)高于或等于生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標(biāo)準(zhǔn)低于生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。
（2）以靈活就業(yè)人員身份參保的直接撥付給個人。
五、生育保險待遇享受條件
符合計劃生育法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在九江市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或按有關(guān)規(guī)定至異地定點醫(yī)療機構(gòu)生育、實施計劃生育手術(shù)的，正常參保繳費且達到下列參保繳費條件的享受相應(yīng)生育保險待遇。
1．兩險合并實施后，自參保繳費三十日后，參保人員和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇。
男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費用由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，不得在居民醫(yī)保基金中重復(fù)報銷。
2．參保人員退休后可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
3．兩險合并實施后，在江西省范圍內(nèi)連續(xù)繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限大于或等于13個月）且生育后處于正常繳費狀態(tài)的享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。
六、醫(yī)療服務(wù)管理
1．生育醫(yī)療和職工基本醫(yī)療實行統(tǒng)一定點醫(yī)療管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，加強對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。
2．生育醫(yī)療費用實行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。符合規(guī)定在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費用未能實現(xiàn)直接結(jié)算的回參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種等方式付費，促進生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
3．深入推進“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務(wù)水平，取消職工享受生育醫(yī)療待遇前需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案手續(xù)，取消(再)生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務(wù)。
4．各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，實行醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化運行，確保兩險合并順利實施，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。
七、本細(xì)則自2020年1月1日起實施。本細(xì)則實施前，已生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的（住院的以醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算時間為準(zhǔn)，門診的以醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算時間為準(zhǔn)）按原政策規(guī)定享受生育保險待遇，本細(xì)則實施后發(fā)生的按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。
??九江市人民政府辦公室秘書科
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