2019年12月以來[1]，武漢出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）疫情，現(xiàn)已在全國、甚至在全球范圍出現(xiàn)了流行趨勢。新冠肺炎患者除了典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，也有一定比例的患者出現(xiàn)了心臟受累的臨床表現(xiàn)。心肌損傷在新冠肺炎患者中比較常見，心臟內(nèi)科專科醫(yī)師進行及時診治，對于降低重型及危重型新冠肺炎患者的死亡率，起著非常重要的作用[2]。?
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案的指導(dǎo)原則，專家組結(jié)合收治危重型新冠肺炎患者的臨床救治經(jīng)驗，針對新冠肺炎相關(guān)心肌損傷提出以下管理方案：
1、新冠肺炎相關(guān)心肌損傷的定義?
新冠肺炎相關(guān)心肌損傷是指新型肺炎確診或疑似患者中，出現(xiàn)心肌損傷標志物[肌鈣蛋白（cTNI/cTNT）]升高和/或降低超過第 99 百分位上限（URL），且無心肌缺血的臨床證據(jù)以及，可伴B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP)水平升高[3]。?
發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)心肌損傷的患者，應(yīng)注意具體問題具體分析，明確心肌損傷的確切原因，并采用針對性的治療。
2、心肌損傷可能的機制?
（1）氧供-需失衡相關(guān)的損傷：如低氧血癥、呼吸衰竭、休克/低血壓、持續(xù)性快速性心律失常、嚴重心動過緩、貧血、呼吸衰竭、嚴重高血壓等。?
（2）病毒感染可能導(dǎo)致心肌直接損傷。機體對病毒產(chǎn)生的細胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)中，炎癥細胞和組織細胞釋放的大量細胞因子和炎癥因子對心肌及全身器官組織損傷。?
（3）心臟原因：心力衰竭、心肌病、除顫、肺栓塞。?
（4）全身性疾?。耗摱景Y、腎功能損傷和腦卒中等。
3、心肌損傷的識別及診斷?
3.1?新冠肺炎相關(guān)心肌損傷的癥狀及體征?
（1）疑似或確診為新冠肺炎的患者[4]
具體參見國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒肺炎診療方案。
（2）心肌損傷?
癥狀具有非特異性，可伴有氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛等（肺炎累及胸膜也可以出現(xiàn)）。應(yīng)注意有無暈厥癥狀。?
Huang等[3]報告的武漢最早確診的41例新冠肺炎患者中，有5例（12%）診斷急性心肌損傷，主要表現(xiàn)為高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI) 水平升高（＞28 pg/mL）。在138例因新冠肺炎住院患者中，有16.7%的患者發(fā)生心律失常，7.2%的患者伴有急性心肌損傷[5]。?
我們的臨床實踐中，52例新冠肺炎患者中，14.3% 新冠肺炎患者TnI水平上升，診斷為急性心肌損傷。有13例（25.0%）BNP水平升高（＞100ng/L）。BNP升高與心肌損傷相比有一定滯后性。有心肌損傷患者的體征往往不特異性，竇性心動過速特別是夜間心動過速、心率增快與體溫升高不相稱(＞10次/℃)，可作為診斷的重要線索。
（3）?血流動力學(xué)異常?
部分患者迅速發(fā)生急性左心衰竭或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血或休克表現(xiàn)。少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死[6]。血壓、呼吸、心率等指標異常提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定，也是病情嚴重程度的指標。?
3.2?輔助檢查?
（1）實驗室檢查?
發(fā)病早期部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，嚴重者D-二聚體升高[7]。?
如果心肌酶譜、D-二聚體等指標持續(xù)性增高說明炎癥反應(yīng)加重，凝血系統(tǒng)激活，可能存在心肌損傷，提示預(yù)后不良。BNP或NT-proBNP升高提示心功能受損，是診斷心功能不全及其嚴重性、判斷預(yù)后的重要指標，但BNP或NT-proBNP的升高與心肌損傷相比有一定滯后，因此發(fā)病極早期檢査正?；騼H有輕度增高者，短期內(nèi)需要復(fù)查[6]。?
（2）心電圖改變?
注意有無以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)(I、lI、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)伴動態(tài)變化；新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏；成聯(lián)律、成對、多形性或多源性期前收縮；非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速；心房撲動/心房顫動、QRS低電壓、異常Q波、心電圖QRS波增寬（QRS＞120ms）。必要時行持續(xù)心電檢測。?
（3）床旁超聲心動圖檢查?
注意有無新出現(xiàn)或不能解釋的心室結(jié)構(gòu)和功能異常（包括左心室和右心室彌漫性和/ 或節(jié)段收縮及舒張功能異常，斑點追蹤顯示心肌應(yīng)變異常等）；心室內(nèi)徑增大或正常、室壁增厚或變薄和回聲減低或正常；有或無心包積液；新發(fā)二尖瓣返流和肺動脈壓力增高等[8]。?
（4）胸部X線和CT?
大部分新冠肺炎患者心影不大或稍增大，以左心增大為著。部分患者可因左心功能不全而有肺瘀血或肺水腫征象。急性肺泡性肺水腫時，兩肺可見以肺門為中心、對稱或不對稱性分布的大片狀陰影。?
3.3?診斷?
疑似或確診為新冠肺炎的患者，出現(xiàn)心肌損傷標志物[肌鈣蛋白（cTNI/cTNT）]升高和/或降低超過第 99 百分位上限（URL），并排除急性冠狀動脈綜合征后，診斷新冠肺炎相關(guān)心肌損傷。
4、治療?
4.1?針對新型冠狀病毒感染相關(guān)的處理?
（1）抗病毒治療、抗菌藥物治療、康復(fù)者血漿治療、人免疫球蛋白、血液凈化等：詳見新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案[7]。?
（2）糖皮質(zhì)激素：目前沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)慎用。如果存在心肌損傷，可根據(jù)患者體溫＞38.5℃超過5天或發(fā)熱、胸部影像學(xué)進展迅速或符合重型標準、機體炎癥反應(yīng)過度激活的狀態(tài)，可早期足量給與激素治療。?
予以甲潑尼龍40～80 mg/d，分次給藥，每天根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量或者停用。如：第1天用40 mg，2次/d；第2天可以改為早40 mg和晚20 mg；然后20 mg，2次/d；最后20 mg，1次/d，甲潑尼龍劑量不超過80 mg/d，療程一般不超過5天。?
（3）呼吸及循環(huán)支持：詳見4.2中生命支持治療。?
4.2?針對心肌損傷的處理?
新冠肺炎相關(guān)心肌損傷臨床表現(xiàn)差異很大，需根據(jù)病情嚴重程度進行個體化治療。?
治療原則：臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。及時行氧療及呼吸支持，預(yù)防和治療并發(fā)癥[6]。
（1）監(jiān)護?
所有重型患者均應(yīng)嚴密監(jiān)護。建議嚴密監(jiān)測和控制出入水量；心電、血氧飽和度和血壓；各項實驗室指標、床邊胸片、床旁超聲心動圖等。?
（2）一般治療?
①??及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療；?
②改善心肌能量代謝：磷酸肌酸鈉1 g/次，1～2次/d，在30～45分鐘內(nèi)靜脈滴注；輔酶I 5 mg+ 5% 100 ml葡萄糖（糖尿病者用生理鹽水），靜脈滴注，1次/d[9]；輔酶Q1010 mg/次，口服，3次/d[10]；曲美他嗪20 mg/次，口服，3次/d。?
③維生素C：維生素C可以抑制肺部炎癥后氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥過度反應(yīng)，機體炎癥反應(yīng)過度激活時可以應(yīng)用，使用后炎癥因子水平可能會出現(xiàn)較大幅度下降；部分學(xué)者建議對重型和危重型患者分別采用6 g/d及12 g/d的劑量治療[11]；結(jié)合治療經(jīng)驗，對于診斷為合并心肌損傷的患者，建議使用維生素C 10 g+ 5% 250 ml葡萄糖（糖尿病者用生理鹽水），靜脈滴注，1次/d，療程15～30天。?
（3）生命支持治療?
重型及危重型患者應(yīng)盡早給予生命支持治療。生命支持治療是重型及危重型患者各項治療措施的重中之重。?
循環(huán)支持：對于藥物治療無效的急性心衰或心源性休克患者，可短期（數(shù)天至數(shù)周）應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)進行治療。?
呼吸支持：心肌損傷患者如存在呼吸功能障礙均推薦盡早給予呼吸支持治療。呼吸機輔助通氣改善肺功能，降低患者勞力負荷和心臟做功是心肌損傷合并左心功能衰竭時重要治療手段之一。?
①氧療：重型患者應(yīng)當接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。?
②高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間(1～2 h)內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。?
③有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量(4～8 mL/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓＜30 cmH2O)進行機械通氣，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。?
④挽救治療：對于嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，建議進行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當進行12 h以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如果條件允許，應(yīng)當盡快考慮ECMO[7]。?
（4）合并疾病的治療?
心力衰竭：由于病毒感染重型患者容易引發(fā)多器官功能衰竭，包括心力衰竭。穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護臟器灌注和功能；糾正急性心衰的病因和誘因；改善癥狀。治療原則為減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。除了常規(guī)對抗急性心衰的治療以外，必要時盡早實施ECMO輔助呼吸和循環(huán)。詳見2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[12]。?
心律失常：新冠肺炎患者可合并不同類型的心律失常，首先要治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，并注意尋找、糾正誘發(fā)因素[6]。使用磷酸氯喹時，建議密切關(guān)注QT間期。?
快速性心律失常：①若因心動過速導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓顯著減低，則需要立即處理。?
A)新發(fā)快速房性心律失常時，若患者無高危血栓風(fēng)險者，建議藥物轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)藥物優(yōu)先選擇胺碘酮。無轉(zhuǎn)復(fù)指征患者，可以考慮西地蘭、胺碘酮、艾司洛爾及地爾硫?等控制心室率。B)出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，應(yīng)立即予以電轉(zhuǎn)復(fù)；若有短陣室速或者頻發(fā)室性早搏，可以考慮使用胺碘酮控制。如果是QT延長導(dǎo)致的室性心動過速，不應(yīng)使用胺碘酮。?
②若快速心律失常伴隨血壓顯著升高，需要鑒別患者是否急性左心衰發(fā)作，若是，則按照急性左心衰處理原則處理。?
③發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速時，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，建議血鉀水平維持在4.5～5.0 mmol/L，血鎂水平補充至≥2.0 mmol/L，通過藥物（靜脈異丙腎上腺素）或臨時起搏使心室率提高至≥70次/min，室速變?yōu)槭翌潟r應(yīng)立即進行電復(fù)律，并停用可能導(dǎo)致QT間期延長的藥物。?
緩慢心律失常：①若心室率≥40次/分，應(yīng)明確心率變慢原因，去除病因。若無明確病因，需要警惕新冠肺炎相關(guān)心肌損傷；阿托品、茶堿類藥物都可應(yīng)用于新冠肺炎伴有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的患者[13]。②若心室率＜40次/分，或者因心率慢導(dǎo)致黑朦、暈厥、抽搐等腦缺血癥狀，應(yīng)植入臨時起搏器治療，若無條件，可用阿托品或異丙腎上腺素維持心室率。?
心源性休克：對心源性休克患者應(yīng)迅速進行評估和治療，治療目標是增加心輸出量和血壓，改善重要臟器的灌注[12]。?
具體如下：對所有疑似心源性休克的患者立即行心電圖、超聲心動圖檢查；積極尋找病因，如急性心肌梗死引起，治療詳見最新共識[14]；給予持續(xù)的心電和血壓監(jiān)測。?
治療主要包括容量復(fù)蘇與管理、正性肌力藥物和血管收縮藥，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測臟器灌注和血流動力學(xué)，及時調(diào)整治療。?
對于難治性心源性休克患者，應(yīng)根據(jù)年齡、合并癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能綜合考慮是否進行短期機械輔助治療。?
（5）靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防?
新冠肺炎患者常合并凝血功能異常，且由于臥床時間增加，需關(guān)注靜脈血栓栓塞癥，尤其是肺栓塞的風(fēng)險，酌情抗凝治療。?
4.3?特殊人群的管理
（1）心血管病患者?
心血管疾病患者應(yīng)嚴格接受指南指導(dǎo)的斑塊穩(wěn)定藥物治療，以提供額外的保護。但是，這些治療措施應(yīng)針對具體患者量身定制[2]。?
尤其要注意，在冠狀病毒感染的情況下，急性心肌梗死的典型癥狀和體征可能被掩蓋，導(dǎo)致漏診。急性心肌梗死診斷、治療參考相應(yīng)共識[14]。
（2）老年人群
?老年患者預(yù)后差，臨床診治應(yīng)注意診斷和評估的特殊性：①不典型癥狀更為多見，更易發(fā)生肺水腫、低氧血癥及重要器官灌注不足。②常合并冠心病、高血壓、房顫、射血分數(shù)保留的心衰，臨床上易漏診和誤診。③多病因共存，合并癥多，研究發(fā)現(xiàn)＞65歲的老年人中超過40%具有5個以上合并癥，且隨年齡增長，非心血管合并癥增多。④胸片、超聲心動圖、生物標志物水平在老年心衰診斷中特異性降低。
?老年患者治療的特殊性：①易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。②合并用藥多，易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)，注意個體化。③對老年患者進行綜合評估，識別衰弱、癡呆、抑郁等，與預(yù)后不良相關(guān)，應(yīng)給予多學(xué)科管理，盡可能避免其不利影響。④高齡老年人面臨預(yù)期壽命縮短，在進行有創(chuàng)檢查及治療時需嚴格掌握適應(yīng)證，仔細評估風(fēng)險收益比。
5、總結(jié)
目前對于新冠肺炎相關(guān)心臟損傷的機制仍然不清楚，但可以確定的是新冠肺炎患者存在一定比例的心肌損傷。同時心血管基礎(chǔ)疾病的存在會極大地影響肺炎病情的發(fā)展。
疫情防控期間新冠肺炎相關(guān)心肌損傷的救治，需要在考慮防疫任務(wù)的基礎(chǔ)上，因地施策，因人施治，并在救治過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗。本版建議依據(jù)目前的情況制定，將隨國內(nèi)疫情形勢變化、研究進展及經(jīng)驗積累將持續(xù)更新和完善。
核心專家組成員（以姓氏拼音為序）
郭小梅，廖玉華，汪芳，楊杰孚，趙世華
專家組成員（以姓氏拼音為序）
郭小梅（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院），廖玉華（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），劉兵（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），李靖（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），李輝（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），宋焱（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），唐國棟（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），汪芳（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），王華（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊杰孚（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊晨光（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），趙世華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院）
執(zhí)筆?郭穎（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），裴作為（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），朱火蘭（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），張雁飛（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心）
通信作者?汪芳 Email：13911015388@163.com；楊杰孚 Email：yangjiefu2011@126.com
參考文獻 ?
[1]??? Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Initial Cluster of Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infections in Wuhan, China Is Consistent with Substantial Human-to-Human Transmission [J]. J Clin Med, 2020,9 (2): 488.
[2]??? Mohammad Madjid，ScottD Solomon，Orly Vardeny P. Cardiac Implications of Novel?Wuhan Coronavirus (2019-nCoV) [J]. ACC Clinical Bulletin, 2020, 1-4.
[3]??? Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [J]. Lancet, 2020, 1-10.
[4]????華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院救治醫(yī)療專家組.?新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南（第三版）[J].?醫(yī)藥導(dǎo)報, 2020, 1-9.
[5]??? Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China [J]. JAMA, 2020, e1-e9.
[6]????中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會精準醫(yī)學(xué)學(xué)組,?成人暴發(fā)性心肌炎工作組.?成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識[J].?內(nèi)科急危重癥雜志, 2017, 45 (9): 742-752.
[7]????國家衛(wèi)生健康委員會.?新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版) [J]. https://mp.weixin.qq.com/s/tMTsjCiYP0aHNm4zlCLO1Q,2020.
[8]????中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會超聲心動圖學(xué)組,?中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管病影像學(xué)組,?中國醫(yī)藥教育協(xié)會超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.?新型冠狀病毒肺炎（NCP）床旁超聲心動圖檢查及遠程超聲檢查實施方案（第一版）[J]. 2020,
https://mp.weixin.qq.com/s/6xTLgJqBTImq6EYtTUQFVg.
[9]????楊德志,?韓輝,?陳桂.?輔酶Ⅰ治療病毒性心肌炎患兒的臨床療效觀察[J].內(nèi)科, 2018, 13 (04): 568-570.
[10]?李文輝,?文智慧,?李柏林等.?輔酶Q10、磷酸肌酸鈉、丹參注射液聯(lián)合治療病毒性心肌炎患者臨床效果觀察[J].?藥物與臨床, 2019, 1: 71-72.
[11]??高登峰.?西安交大二附院抗疫國家醫(yī)療隊：以大劑量維生素C為基礎(chǔ)的交二方案[J]. 2020, http://sn.ifeng.com/a/20200214/8429599_0.shtml.
[12]?中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組.?中國心力衰竭診斷和治療指南2018 [J].?中華心血管病雜志, 2018, 46 (10): 760-789.
[13] Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al.?2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice?Guidelines and the Heart Rhythm Society [J]. Circulation, 2019, 140 (8):382-482.
[14]?卜軍,?陳茂,?程曉曙等.?新型冠狀病毒肺炎防控形勢下急性心肌梗死診治流程和路徑中國專家共識(第1版) [J].?南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2020, 1-5.
[15]?郭棟,?郭萬剛,?劉鵬云等.新型冠狀病毒感染的心臟表現(xiàn)?[J].?心臟雜志, 2020, 1-3.