閩醫(yī)保〔2021〕37號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心：
為貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)），規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，制定《福建省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
福建省醫(yī)療保障局
2021年5月8日
福建省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估細(xì)則
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??? 第一章總則
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范新增定點(diǎn)評(píng)估工作，保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)），制定本細(xì)則。
第二條評(píng)估工作堅(jiān)持“公開、公平、公正”的原則，采取定性評(píng)估，或定性評(píng)估與定量評(píng)估相結(jié)合的方式。評(píng)估工作以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展，主要包括基礎(chǔ)信息核查和綜合評(píng)估兩個(gè)環(huán)節(jié)。本評(píng)估細(xì)則所稱的定性評(píng)估，是指對(duì)評(píng)估對(duì)象滿足定點(diǎn)基本條件與否進(jìn)行判斷，達(dá)到基本條件即不再進(jìn)行程度判斷；本評(píng)估細(xì)則所稱的定量評(píng)估，是指對(duì)評(píng)估對(duì)象所具備的條件進(jìn)行程度或量化判斷，適用于開展醫(yī)保定點(diǎn)區(qū)域規(guī)劃資源配置的統(tǒng)籌區(qū)。
第三條自受理申請(qǐng)材料起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。
第二章評(píng)估職責(zé)
第四條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估工作的組織實(shí)施：確定評(píng)估對(duì)象名單，安排評(píng)估任務(wù)；建立評(píng)估專家?guī)觳㈠噙x評(píng)估專家；組織開展評(píng)估工作，有條件的統(tǒng)籌區(qū)也可委托第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)開展評(píng)估工作（開展評(píng)估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為評(píng)估機(jī)構(gòu)）；確定和發(fā)布評(píng)估結(jié)果；受理對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估工作的實(shí)名異議；實(shí)行區(qū)域規(guī)劃資源配置的統(tǒng)籌區(qū)，可以結(jié)合實(shí)際細(xì)化本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置計(jì)劃所涉及的評(píng)估細(xì)則和評(píng)估指標(biāo)。
第五條評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)擬訂評(píng)估實(shí)施基本程序、日程安排、工作人員職責(zé)以及工作紀(jì)律等有關(guān)內(nèi)容。評(píng)估機(jī)構(gòu)工作人員及評(píng)估專家應(yīng)當(dāng)遵守評(píng)估工作紀(jì)律和廉潔保密規(guī)定，客觀公平開展評(píng)估。
第六條評(píng)估專家成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，評(píng)估專家與評(píng)估對(duì)象存在利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。各統(tǒng)籌區(qū)可采取部門邀請(qǐng)、單位推薦和個(gè)人申報(bào)審核等方式建立定點(diǎn)評(píng)估專家?guī)?。統(tǒng)籌區(qū)已有醫(yī)保專家?guī)斓目梢劳惺褂谩?/span>
第七條評(píng)估中的基礎(chǔ)信息核查和綜合評(píng)估兩個(gè)環(huán)節(jié)分別組織評(píng)估小組和專家開展工作，其中基礎(chǔ)信息核查評(píng)估小組由評(píng)估機(jī)構(gòu)工作人員組成，可根據(jù)需要引入專家參與。綜合評(píng)估除組織醫(yī)療保障有關(guān)業(yè)務(wù)專家參與外，積極引入相關(guān)部門、相關(guān)單位專家參與。
評(píng)估委托第三方機(jī)構(gòu)開展的，組成人員還需包含醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員。
第三章基礎(chǔ)信息核查評(píng)估
第八條評(píng)估機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)估工作相關(guān)規(guī)定和要求，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行基礎(chǔ)信息核查。通過核查驗(yàn)證資料和信息的一致性，對(duì)照定點(diǎn)基本條件進(jìn)行定性評(píng)估，并為綜合評(píng)估準(zhǔn)備數(shù)據(jù)和資料。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估核查的內(nèi)容包括：功能定位和基本配備、運(yùn)營(yíng)時(shí)間、專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)保管理崗位設(shè)置、管理制度、信息技術(shù)條件、執(zhí)業(yè)范圍與合規(guī)經(jīng)營(yíng)和符合統(tǒng)籌區(qū)規(guī)劃等共計(jì)8個(gè)項(xiàng)目；零售藥店評(píng)估核查的內(nèi)容包括：許可證、運(yùn)營(yíng)時(shí)間、專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)保管理崗位設(shè)置、分區(qū)和標(biāo)識(shí)、管理制度、信息技術(shù)條件、合規(guī)經(jīng)營(yíng)和符合統(tǒng)籌區(qū)規(guī)劃等共計(jì)9個(gè)項(xiàng)目（評(píng)估項(xiàng)目體系詳見附件1、2）。
第十條基礎(chǔ)信息核查根據(jù)評(píng)估需要可以采取資料查驗(yàn)、政府部門信息聯(lián)查和現(xiàn)場(chǎng)核查等方式，其中對(duì)開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查方式中必須包含現(xiàn)場(chǎng)核查。
第十一條基礎(chǔ)信息核查工作中，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在不受理情形的核查評(píng)估形式以衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等政府部門信息聯(lián)查為主，結(jié)合實(shí)行證明事項(xiàng)告知承諾制開展，其中對(duì)告知承諾內(nèi)容應(yīng)通過線上核查、線下核查和公示接受監(jiān)督等方式進(jìn)行核查（不受理情形核查評(píng)估詳見附件3、4）。
第十二條開展現(xiàn)場(chǎng)核查的，現(xiàn)場(chǎng)核查小組組成人員不得少于3人?，F(xiàn)場(chǎng)核查應(yīng)留存工作底稿和有關(guān)印證材料。
第十三條基礎(chǔ)信息核查環(huán)節(jié)工作完成后，評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評(píng)估指標(biāo)體系對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行定性評(píng)估，并形成書面評(píng)估工作情況報(bào)告。
第四章綜合評(píng)估
第十四條對(duì)于實(shí)施區(qū)域規(guī)劃資源配置的統(tǒng)籌區(qū)，評(píng)估對(duì)象數(shù)量超出統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置計(jì)劃限制的，應(yīng)在開展基礎(chǔ)信息核查評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合評(píng)估，形成對(duì)評(píng)估對(duì)象的定量評(píng)估結(jié)論（綜合評(píng)估規(guī)則詳見附件5、6）。
第十五條評(píng)估機(jī)構(gòu)視定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置計(jì)劃，結(jié)合評(píng)估任務(wù)和機(jī)構(gòu)類型在綜合評(píng)估前對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行分組，并根據(jù)分組實(shí)施評(píng)估。
第十六條綜合評(píng)估采取集中會(huì)議、現(xiàn)場(chǎng)核查等形式，綜合評(píng)估的程序包括：審閱評(píng)估材料、聽取基礎(chǔ)信息核查情況報(bào)告、專家質(zhì)詢、記名打分等環(huán)節(jié)。醫(yī)療保障部門派出現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員參加評(píng)估會(huì)議。
第十七條一次綜合評(píng)估會(huì)議負(fù)責(zé)評(píng)估的專家為5名或7名，評(píng)估的依據(jù)為醫(yī)療保障定點(diǎn)管理政策、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和基礎(chǔ)信息核查資料。
第十八條評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)向綜合評(píng)估專家組提供評(píng)估對(duì)象的申請(qǐng)表、納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告、基礎(chǔ)信息核查臺(tái)賬、核查結(jié)果、評(píng)估指標(biāo)體系及其他綜合評(píng)估需要的書面和電子版本材料。評(píng)估對(duì)象提交的其他申請(qǐng)材料應(yīng)提供現(xiàn)場(chǎng)備查。
評(píng)估機(jī)構(gòu)在評(píng)估會(huì)議中應(yīng)向評(píng)估專家說明評(píng)估規(guī)則和指標(biāo)體系，明確評(píng)估任務(wù)和要求。
第十九條綜合評(píng)估專家組經(jīng)評(píng)估討論，對(duì)評(píng)估對(duì)象分組逐項(xiàng)打分、總分排序，并形成綜合評(píng)估意見。在綜合評(píng)估環(huán)節(jié)進(jìn)行的定量評(píng)估按項(xiàng)分別評(píng)分，單項(xiàng)得分為去除最高和最低各1名專家評(píng)分后的平均分。綜合評(píng)估得分及排序結(jié)果應(yīng)當(dāng)場(chǎng)公布。
第五章評(píng)估結(jié)果
第二十條未實(shí)行資源配置或評(píng)估對(duì)象數(shù)量未超出統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置計(jì)劃限制的，通過定性評(píng)估即可確定評(píng)估結(jié)果；評(píng)估對(duì)象數(shù)量超出統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置計(jì)劃限制的，通過定性評(píng)估和定量評(píng)估確定評(píng)估結(jié)果。
第二十一條定性評(píng)估的評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。定性評(píng)估每一項(xiàng)均符合方可確定評(píng)估合格，任何一項(xiàng)不符合，結(jié)果均為不合格；定量評(píng)估應(yīng)以定性評(píng)估合格為前提，并在醫(yī)藥服務(wù)資源配置計(jì)劃內(nèi)按分組打分排序擇優(yōu)確定合格對(duì)象。
第二十二條評(píng)估結(jié)果在本級(jí)醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站公示5個(gè)工作日，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)公示期間個(gè)人或單位實(shí)名提出的異議進(jìn)行處理。經(jīng)公示無異議的，將評(píng)估對(duì)象納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單并向社會(huì)公開。
第二十三條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
第六章附則
第二十四條本細(xì)則自發(fā)布之日起施行，由福建省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
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