各位網(wǎng)民：
??? 為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《達州市人民政府關(guān)于印發(fā)<達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法>的通知》（達市府發(fā)〔2016〕7號），結(jié)合達州實際，我局起草了《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法（代擬稿）》。前期征求各縣（市、區(qū)）人民政府、達州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)、市級有關(guān)部門意見。
??? 為了廣泛聽取社會各界的意見建議，提高規(guī)范性文件質(zhì)量，確保我市醫(yī)療保障政策制定科學(xué)、合理、規(guī)范，現(xiàn)將《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法（征求意見稿）》面向社會公開征求意見。從即日起至2020年6月15日，歡迎社會各界提出寶貴意見和建議。
??? 建議意見可通過市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站“醫(yī)保信箱”、電子郵箱、電話、函件等方式反饋。
??? 門戶網(wǎng)站：http://www.scdzyb.com/
??? 聯(lián)系電話：市醫(yī)療保障局待遇保障科0818-2537366????????????
??? 電子郵箱：dzybdy@163.com
??? 通信地址：達州市西外永興路2號市醫(yī)療保障局
??? 附件：達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法（代擬稿）
達州市醫(yī)療保障局
2020年6月8日
達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
門診特殊疾病管理辦法
（代擬稿）
第一章??總??則
??? 第一條??為保障身患門診特殊疾病的參保人員基本醫(yī)療需求，加強和規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性、重癥疾病和罕見病。
??? 第三條??參加我市職工醫(yī)保并履行相應(yīng)繳費義務(wù)的人員（以下簡稱參保人員），所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，均可申請納入門診特殊疾病管理，經(jīng)認定合格后享受門診特殊疾病待遇（以下簡稱門診特殊疾病人員）。
??? 第四條??門診特殊疾病的認定、治療和管理應(yīng)遵循以下原則：
??? （一）堅持“?；?、保大病”原則；
??? （二）堅持“以收定支、收支平衡”，保障水平與基金收支相適應(yīng)以及適時動態(tài)調(diào)整原則；
??? （三）堅持“客觀真實、科學(xué)規(guī)范、合理有效”原則。
第二章??病種范圍
??? 第五條??根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標準規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：
??? 第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的21種疾病，即甲狀腺功能亢進或減退、高血壓?。á颉ⅱ蠹墸?、糖尿病、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神?。ㄖ匦跃癫〕猓⑴两鹕喜?、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風心病、擴心?。?、類風濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜、腎病綜合癥、地中海性貧血、重癥肌無力。
??? 第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的15種疾病，即惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，器官或骨髓移植術(shù)后抗排斥治療，血友病，重性精神病〔以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷〕，丙肝，脊髓空洞癥，脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，結(jié)核性腦膜炎，交通性腦積水，慢性腎功能衰竭門診透析治療，肝豆狀核變性，普拉德-威利綜合征，原發(fā)性生長激素缺乏癥。
??? 第六條??市醫(yī)療保障局、市財政局可根據(jù)醫(yī)保基金運行和門診特殊疾病人員費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標準等適時進行調(diào)整。
第三章??認定管理
??? 第七條??門診特殊疾病認定是指認定機構(gòu)根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標準，確認申報門診特殊疾病待遇人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。
??? 第八條??按照參保屬地管理原則，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為門診特殊疾病認定機構(gòu)，負責本地門診特殊人員認定工作。參保人員可向認定機構(gòu)或二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交相關(guān)資料申請認定。定點醫(yī)療機構(gòu)每月向所在地認定機構(gòu)反饋意見，認定機構(gòu)確認后納入門診特殊疾病管理。
??? 精神類疾病由二級甲等及以上?？漆t(yī)院或內(nèi)設(shè)精神病科室的三級醫(yī)院收集認定資料；轄區(qū)內(nèi)無二級甲等及以上?？漆t(yī)院的，可在其它地區(qū)相應(yīng)醫(yī)院申請認定。
??? 第九條??患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可同時申報?；加卸喾N第二類門診特殊疾病的人員，只限申報一種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。
??? 第十條??認定符合第一類門診特殊疾病管理的人員，申辦次月享受門診特殊疾病待遇，認定符合第二類門診特殊疾病管理的人員，申辦次日享受門診特殊疾病待遇。
??? 第十一條??市內(nèi)跨縣域、跨險種轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的門診特殊疾病人員，不再重新申辦，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過信息系統(tǒng)進行確認。市外轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，符合我市門診特殊疾病病種范圍的，提供原參保地納入門診特殊疾病管理相關(guān)證明，由轉(zhuǎn)入地確認納入。
??? 第十二條??患甲狀腺功能亢進或減退、結(jié)核病的門診特殊疾病人員需每年申辦，其余病種每隔5年進行重新申辦。70周歲及以上的門診特殊疾病人員、癱瘓病人等行動不便的不再重新申辦。重新申辦體檢費用由門診特殊疾病人員自行負擔。
?
第四章??就醫(yī)管理
??? 第十三條??我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)具備以下條件的，可向當?shù)蒯t(yī)保部門提出申請，經(jīng)考察合格后，確定為門診特殊疾病治療及供藥機構(gòu)（以下簡稱治療機構(gòu)），為門診特殊疾病人員提供治療及供藥服務(wù)：
??? （一）配備有治療相應(yīng)門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員；
??? （二）有治療門診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品；
?? （三）有制定門診特殊疾病治療方案、實時記賬、費用結(jié)算和向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳門診特殊疾病相關(guān)數(shù)據(jù)等功能的信息系統(tǒng)；
?? （四）其他治療門診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。
??? 第十四條??縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門確定的治療機構(gòu)，應(yīng)報市醫(yī)療保障局備案，由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一向社會公布。
??? 第十五條??在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門診特殊疾病人員（以下簡稱本地居住人員），第一類門診特殊疾病人員在當年公布的治療機構(gòu)就醫(yī)購藥；第二類門診特殊疾病人員自愿選定1-2家當年公布的治療機構(gòu)就醫(yī)購藥。在我市行政轄區(qū)外居住的門診特殊疾病人員（以下簡稱異地居住人員），第一類門診特殊疾病人員應(yīng)在當?shù)刂委煓C構(gòu)就醫(yī)購藥、第二類門診特殊疾病人員應(yīng)自愿選定1-2家當?shù)刂委煓C構(gòu)就醫(yī)購藥。
??? 第十六條??門診特殊疾病人員在治療機構(gòu)就醫(yī)購藥時，須提供本人社會保障卡以及《達州市門診特殊疾病記錄卡》。
??? 門診特殊疾病人員在選定的治療機構(gòu)無法購買治療所需藥品時，由診治醫(yī)師提出意見，經(jīng)治療機構(gòu)簽章確認，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意后，在指定地點購藥。符合上述條件的外出購藥費用，憑發(fā)票在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
??? 第十七條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與治療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將治療的具體病種、費用控制、費用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量和違規(guī)行為處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理。
?
第五章??費用支付
??? 第十八條??第一類門診特殊疾病醫(yī)藥費用實行按比例支付和最高支付限額控制。一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診醫(yī)藥費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。按比例支付累計年度最高支付限額為：甲狀腺功能亢進或減退、癲癇1500元；精神?。ㄖ匦跃癫〕猓?、類風濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜2500元；高血壓?。á?、Ⅲ級）3000元；心臟?。ǚ涡牟?、高心病、冠心病、風心病、擴心?。?、慢性阻塞性肺疾病3500元；糖尿病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力4000元；帕金森氏病4500元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)后5000元；肝硬化失代償期5500元；再生障礙性貧血、腎病綜合癥、地中海性貧血6000元。
??? 第一類門診特殊疾病待遇按認定享受月數(shù)計算，門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷與住院醫(yī)療費用報銷不得超過年度基本醫(yī)療保險基金最高支付限額。
??? 第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定支付，一個統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標準。
??? 享受兩種及以上第一類門特殊疾病待遇的人員，可將治療多種疾病所需藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。
??? 腎衰竭患者門診透析治療費用仍按項目付費，一個自然年度扣一次起付標準，再按實際住院報銷比例予以支付。
??? 丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個月。對療程結(jié)束需繼續(xù)治療的，由本人提出申請，經(jīng)認定機構(gòu)組織專家進行診治效果評價，對治療有效的可延續(xù)治療6個月。
??? 第十九條??參保人員通過門診特殊疾病資格認定后，在待遇有效期內(nèi)，超過1年未在治療機構(gòu)發(fā)生費用的，停止門診特殊疾病待遇。如需申辦，重新辦理。
??? 第二十條??本地居住人員，在治療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行即時結(jié)算。屬于個人負擔的部分，由門診特殊疾病人員與治療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與治療機構(gòu)結(jié)算。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報賬資料。
??? 異地居住人員，在市外已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算治療機構(gòu)發(fā)生的藥品費用實行即時結(jié)算。在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算治療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，異地居住人員應(yīng)在次年6月底前申報上年門診特殊疾病醫(yī)療費用。
??? 第二十一條??門診特殊疾病用藥目錄執(zhí)行國家、省、市出臺最新藥品目錄政策。
第六章??監(jiān)督管理
??? 第二十二條??各級醫(yī)保部門對認定機構(gòu)和治療機構(gòu)進行定期和不定期監(jiān)督檢查，對門診特殊疾病人員的醫(yī)療費用進行重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)嚴格按照服務(wù)協(xié)議、承諾書及時處理。
??? 第二十三條??認定機構(gòu)、治療機構(gòu)、參保單位或個人以欺詐、虛假宣傳、串換藥品、偽造病歷和虛開結(jié)算票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金，按《社會保險法》相關(guān)規(guī)定處理，同時納入負面清單管理和信用評價管理。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
?
第七章??附??則
??? 第二十四條??本辦法自2020年 ?月 ?日起施行，有效期五年。本辦法施行前我市有關(guān)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準。