各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
江蘇省醫(yī)療保障局
2020年7月8日
（此件公開發(fā)布）
江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）
第一條 為規(guī)范江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權(quán)的行使，維護定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員（以下簡稱行政相對人）的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》《江蘇省行政程序規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我省工作實際，制定本規(guī)則。
第二條 我省各級醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱行政部門）在對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱欺詐騙保行為）而實施行政處罰時，適用本規(guī)則。
第三條 行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當以事實為依據(jù)、以法律為準繩，全面分析違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及行政相對人主觀過錯等因素，綜合裁量，合理確定應(yīng)否給予行政處罰或者應(yīng)當給予行政處罰的種類、幅度。
第四條 行政相對人有下列情形之一的，依法不予處罰：
（一）事實不清，證據(jù)不足的；
（二）違法行為顯著輕微并及時糾正，且沒有造成危害后果的；
（三）不滿 14 周歲的公民有違法行為的；
（四）精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的；
（五）違法行為在2年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的；
（六）其他依法不予處罰的。
上述第五項，雖不再給予行政處罰，但應(yīng)當追回基本醫(yī)療保險基金。
第五條 行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應(yīng)當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額二倍的罰款：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額在100萬元以下的；
（二）定點零售藥店騙取金額在1萬元以下的；
（三）參保人員騙取金額在500元以下的。
第六條 行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應(yīng)當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額三倍的罰款：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額超過100萬元至300萬元以下的；
（二）定點零售藥店騙取金額超過1萬元至5萬元以下的；
（三）參保人員騙取金額超過500元至1千元以下的；
（四）雖未達到本條（一）—（三）項數(shù)額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后2年內(nèi)再次發(fā)生的。
第七條 行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應(yīng)當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額四倍的罰款：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額超過300萬元至500萬元以下的；
（二）定點零售藥店騙取金額超過5萬元至10萬元以下的；
（三）參保人員騙取金額超過1千元至1萬元以下的；
（四）雖未達到本條（一）—（三）項數(shù)額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后1年內(nèi)再次發(fā)生的。
第八條?行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應(yīng)當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額五倍的罰款：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額超過500萬元的；
（二）定點零售藥店騙取金額超過10萬元的；
（三）參保人員騙取金額超過1萬元的；
（四）雖未達到本條（一）—（三）項數(shù)額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后6個月內(nèi)再次發(fā)生的；
（五）組織、教唆他人實施欺詐騙保行為，造成惡劣社會影響的；
（六）其他社會危害后果特別嚴重的違法行為。
第九條 行政相對人有下列情形之一的，對應(yīng)處罰降低一個檔次實施處罰：
（一）已滿 14 周歲不滿 18 周歲的公民實施違法行為的；
（二）立案調(diào)查后主動消除或者減輕違法行為危害后果，退回騙取基本醫(yī)療保險基金的；
（三）受他人脅迫有違法行為的；
（四）配合行政部門查處違法行為有立功表現(xiàn)的；
（五）其他依法應(yīng)當從輕或者減輕處罰的。
符合上述情形，可以累計減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的二倍。
第十條 行政處罰的執(zhí)法決定信息應(yīng)當在作出執(zhí)法決定之日起7個工作日內(nèi)公開，公開的內(nèi)容應(yīng)當包括對行使自由裁量的事實、理由和依據(jù)，但法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的除外。
第十一條 違法行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，應(yīng)當按照規(guī)定程序移交司法機關(guān)。
第十二條 本規(guī)則所稱基本醫(yī)療保險基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險等基金。
第十三條 上級有規(guī)定的，從其規(guī)定。本規(guī)則由江蘇省醫(yī)療保障局負責解釋。
第十四條 本規(guī)則所稱“以下”均含本數(shù)。
第十五條 本規(guī)則自 2020 年11月1日起施行。