各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門:
??? 為進一步落實國家和省醫(yī)療保障制度改革有關精神,減輕參保群眾就醫(yī)負擔,提升我市醫(yī)藥服務保障水平,著力破解看病難、看病貴難題,持續(xù)推進醫(yī)療保障制度改革取得新成效,現(xiàn)就醫(yī)療保障制度改革有關事項提出如下實施意見。
??? 一、加快推進城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總額預算管理在強化醫(yī)保基金收支預算的基礎上,在全市開展城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總額預算管理(含緊密型縣域醫(yī)共體),合理確定、細化分解總額預算指標,逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系,引導定點醫(yī)療機構(緊密型縣域型醫(yī)共體)由被動控費向主動控費轉變,確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行,提升基本醫(yī)療保障績效,更好地維護人民群眾基本權益。
???? (一)基本原則
??? 1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則,嚴格規(guī)范基本醫(yī)療保險責任邊界,著力保障參保人員基本醫(yī)療保障需求,促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,控制醫(yī)療費用不合理增長。
??? 2.建立機制。堅持平等協(xié)商,建立協(xié)商談判機制,科學確定總額預算指標;堅持權責對等,建立“以收定支、收支平衡、結余留用、超支不補”的激勵約束機制,提高醫(yī)療機構自我管理、控制成本、提升醫(yī)療服務質量的積極性和主動性。
??? 3.因地制宜。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜變化等因素,研究制定符合我市實際的總額預算實施辦法。
??? 4.統(tǒng)籌推進。注重總額預算的系統(tǒng)性、整體性、科學性,實行總額預算下的按病種、按疾病診斷相關分組(以下簡稱DRGs)、點數(shù)法等相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式,提升醫(yī)療保障綜合效益。
??? (二)主要任務
??? 1.合理確定總額預算指標。總額預算指標以定點醫(yī)療機構歷史醫(yī)療費用數(shù)據和當年醫(yī)?；痤A算為基礎,綜合考慮醫(yī)療成本和醫(yī)療服務變化等因素,兼顧參保人員需求和醫(yī)?；鸪惺苣芰?將年度醫(yī)保基金收入總額扣除風險調劑金等費用后,確定醫(yī)?；鹣蚪y(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構支付的年度總額預算指標,形成年度可分配額度。
??? 2.細化分解總額預算指標。以近1至3年各定點醫(yī)療機構占所有定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸷侠碇Ц额~的比例為系數(shù),參考出院結算人次、人次人頭比、次均住院天數(shù)、次均住院費用、床日費用等指標,確定各定點醫(yī)療機構年預分額度。總額預算指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適當傾斜,支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展。
??? 3.完善費用結算。實行年初預算、按月預付、季度評估、年終結算。合理確定各定點醫(yī)療機構月預分額度,定點醫(yī)療機構申報費用在月預分額度以內的,醫(yī)保經辦機構在扣除不合理費用后足額撥付;超出月預分額度的,超出部分暫緩撥付。對醫(yī)?；鸬倪\行實行年度決算,對于結余或超支的,應分析原因、厘清責任。結余的醫(yī)保基金由醫(yī)療機構自行留用,超支不補。
??? 4.健全考核評價體系。建立完善考核評價制度,將次均住院費用及增長率、人次人頭比、個人負擔比、參保人員滿意度和投訴舉報情況等納入考核指標體系,考核評估結果與預分額度確定、質量保證金返還等掛鉤,確保醫(yī)療機構服務水平和質量不降低。對縣域緊密型醫(yī)共體實施總額預算管理,完善考核評價體系和獎懲激勵措施,加強對醫(yī)共體醫(yī)療費用和醫(yī)療質量的監(jiān)管。
????5.強化醫(yī)療服務監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要將總額預算內容納入定點服務協(xié)議,加強協(xié)議管理。重點防范實行總額預算后醫(yī)療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準等行為,暢通舉報投訴渠道,全面接受群眾和社會監(jiān)督。
???? 二、加快推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購
???? 全面落實國家組織藥品集中帶量采購和使用以及省級藥品和醫(yī)用耗材集中采購和使用工作;按照帶量采購、招采合一、質量優(yōu)先、確保用量、保證回款等要求,開展我市藥品和醫(yī)用耗材集中(聯(lián)盟)采購和使用工作,實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材價格明顯降低,減輕患者醫(yī)藥費用負擔,減少基金支出,維護基金安全。
??? (一)健全藥品和醫(yī)用耗材集中采購機構。成立由市政府主要領導任組長,分管領導任副組長,市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門參與的藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作領導小組。設立全市藥品和醫(yī)用耗材集中采購中心,加強人員力量,負責藥品和醫(yī)用耗材集中采購的實施工作。
??? (二)推進藥品和醫(yī)用耗材集中采購場地和監(jiān)管平臺建設。
???? 一是建設專門的藥品和醫(yī)用耗材集中采購場地。主要功能:醫(yī)療保障主管部門組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購談判、磋商、合同簽署等;對醫(yī)療機構使用集中采購的藥品和醫(yī)用耗材進行管理;約談藥品和醫(yī)用耗材使用存在問題的醫(yī)療機構;醫(yī)療機構自行組織藥品和醫(yī)用耗材談判、磋商、合同簽署等。二是建設藥品和醫(yī)用耗材集中采購監(jiān)管平臺。主要功能:建立全市藥品和醫(yī)用耗材庫、供應商庫、評審專家?guī)斓?補充完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購信息發(fā)布、網上報名、開評標等功能;監(jiān)督全市各級醫(yī)療機構日常藥品和醫(yī)用耗材使用情況;監(jiān)督全市各級醫(yī)療機構集中采購的藥品和醫(yī)用耗材使用、合同簽訂、回款等情況;對各級醫(yī)療機構未按要求使用集中采購藥品和醫(yī)用耗材情況進行預警;探索完善醫(yī)療保障經辦機構與集中采購藥品、醫(yī)用耗材生產企業(yè)直接結算;藥品和醫(yī)用耗材監(jiān)管方面的其他需求。
???? (三)全面落實國家組織藥品集中帶量采購落地實施工作。
??? 各級醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門、經辦機構、醫(yī)療機構,要認真落實國家集中帶量采購品種在我市的落地實施,與考核評價和總額預算管理相掛鉤,各級醫(yī)療機構主要負責人要親自抓,建立健全管理制度,確保工作高質量完成。同時落實好省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的落地工作。
???? (四)做好我市藥品和醫(yī)用耗材的集中采購工作。按照《河南省醫(yī)療保障局關于在部分地區(qū)開展醫(yī)藥集中帶量采購試點的批復》(豫醫(yī)保辦函〔2019〕5號)要求,認真落實國家、省關于醫(yī)藥集中帶量采購的相關法律法規(guī)和政策文件,優(yōu)先集中帶量采購臨床技術成熟、使用數(shù)量較大、競爭相對充分的品種,探索與周邊地市實施聯(lián)盟采購,科學制定方案,認真組織實施,積極穩(wěn)妥推進我市藥品和醫(yī)用耗材的集中采購工作。
???? 三、加快推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
???? 按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準和省確定的時間節(jié)點,實現(xiàn)全市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。即實現(xiàn)基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”。
???? (一)統(tǒng)一基本政策。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險政策,全市執(zhí)行統(tǒng)一的參保范圍,統(tǒng)一的職工繳費基數(shù)、繳費比例、個人賬戶劃入辦法和范圍,執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇政策;統(tǒng)一的居民保險財政補助標準、個人繳費標準等。
???? (二)統(tǒng)一待遇標準。全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍3個目錄;執(zhí)行統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額、基金支付比例;執(zhí)行統(tǒng)一的門診、住院醫(yī)療、大額補充保險、生育保險待遇等標準。
???? (三)統(tǒng)一基金管理。全市基本醫(yī)療保險基金納入市級醫(yī)療保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,實行統(tǒng)一的基金征繳和撥付流程,職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用,不得相互擠占和調劑。要加強基本醫(yī)療保險基金的收支預算管理;按照基金統(tǒng)一收支、經辦分級負責、缺口合理分擔的原則,建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣兩級政府責任分擔機制。
???? (四)統(tǒng)一經辦管理。制定并執(zhí)行全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務經辦工作流程和服務規(guī)范。推進醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算,加強醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化建設,促進醫(yī)療保障服務均等可及。
???? (五)統(tǒng)一定點管理。制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法,制定統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程;實行分級分類精細化管理,加強對定點醫(yī)藥機構協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管,健全能進能出的動態(tài)管理機制。
???? (六)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照省醫(yī)療保障信息化建設的統(tǒng)一安排部署,構建我市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng),滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。
???? 四、加快推進醫(yī)保支付方式改革
???? 堅持醫(yī)?；鹂傤~預算下的醫(yī)保支付方式改革。
???? (一)加緊推行按病種付費改革。選擇不少于100個診斷明確、技術成熟、并發(fā)癥少等適宜在基層治療的病種實行定額結算。
???? (二)推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革。大力推進大數(shù)據應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革(多元復合式醫(yī)保支付方式是指對住院醫(yī)療服務,按病人疾病種類、嚴重的程度等條件所分入的疾病相關分組付費;對長期、慢性病住院醫(yī)療服務,逐步推行按床日付費;對門診醫(yī)療服務,實行按人頭付費)。
???? (三)探索開展DRGs疾病診斷分組付費方式改革。根據國家和省DRGs疾病診斷分組付費改革試點進展,適時啟動我市DRGs疾病診斷分組付費方式改革(DRGs疾病診斷分組是指根據病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度,合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組)。
???? 五、加強醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管
???? (一)強化執(zhí)法監(jiān)管領導。成立市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、人社、司法、公安等部門參加的醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管領導小組,加強對醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管的領導,形成執(zhí)法監(jiān)管合力。
???? (二)健全依法監(jiān)管制度。研究制定加強醫(yī)?；饒?zhí)法監(jiān)管的制度規(guī)定,梳理執(zhí)法監(jiān)管的權責清單,加強執(zhí)法監(jiān)管的監(jiān)督制約,建立執(zhí)法監(jiān)管信息公開、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度,確保執(zhí)法監(jiān)管工作程序化、規(guī)范化、制度化。
???? (三)規(guī)范執(zhí)法監(jiān)管重點。按照上級有關規(guī)定,針對易發(fā)多發(fā)特點,全面梳理定點醫(yī)藥服務機構和參保人員在執(zhí)行醫(yī)保政策中的違規(guī)違法風險點,分別研究制定明確具體的執(zhí)法監(jiān)管重點,提高依法監(jiān)管的針對性。
???? (四)創(chuàng)新執(zhí)法監(jiān)管方式。重視運用大數(shù)據管理和信息化管理,采取政府購買服務的方式,探索引進信息技術服務機構、會計事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量,參與醫(yī)保基金執(zhí)法監(jiān)管,提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能。
?????(五)提升執(zhí)法監(jiān)管實效。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力建設,組建我市醫(yī)?；鸹酥行?持續(xù)廣泛深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動,搞好醫(yī)保監(jiān)管政策宣傳,組織開展執(zhí)法監(jiān)管業(yè)務培訓,加強執(zhí)法監(jiān)管綜合保障,加大群眾監(jiān)督力度和媒體曝光力度,對違規(guī)違法問題依法嚴肅查處、強力震懾。
???? 六、強化保障
???? (一)加強組織領導。醫(yī)療保障工作是重要的民生工作,各縣(市、區(qū))政府和市直職能部門要高度重視,把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務,加強組織領導,健全工作機制,結合我市實際制定切實可行的政策措施。
???? (二)加強統(tǒng)籌協(xié)調。推進總額預算、市級統(tǒng)籌、集中采購、基金監(jiān)管等工作,醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務、工信等有關部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調、密切配合、形成合力。各級醫(yī)療機構要樹立大局觀念,健全內部管理制度,配合做好醫(yī)療保障制度改革工作,維護全市人民的合法權益。
???? (三)加強宣傳引導。各縣(市、區(qū))政府、市政府各部門要按照職責主動做好醫(yī)療保障政策解讀宣傳,及時回應社會關切,合理引導預期,充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見,提前做好風險評估,確保醫(yī)療保障制度改革改出成效,使參保群眾有獲得感。
新鄉(xiāng)市人民政府辦公室
2020年9月25日