各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)督管理局，日照經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、財政局、市場監(jiān)督管理局，山海天旅游度假區(qū)社會事業(yè)發(fā)展局、財政局、市場監(jiān)督管理局：
現(xiàn)將《山東省醫(yī)療保障局、財政廳、衛(wèi)生健康委員會、藥品監(jiān)督管理局印發(fā)<關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕87號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實際，提出如下實施意見，請一并貫徹執(zhí)行：
一、保障對象
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，經(jīng)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）且需要采取藥物治療的患者。
二、用藥范圍
對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品。
三、保障機構(gòu)
對“兩病”患者門診用藥保障實行定點管理，定點醫(yī)療機構(gòu)以區(qū)縣二級綜合醫(yī)療機構(gòu)和實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一體化衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為依托?！皟刹 被颊咭粋€年度內(nèi)可以選擇一家醫(yī)療機構(gòu)作為本人“兩病”門診定點醫(yī)療機構(gòu)，簽約后一個年度內(nèi)不得變更，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將“兩病”患者納入簽約服務(wù)管理，提供藥物治療服務(wù)。
四、保障標準
（一）起付線。一級以下（含一級）醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付線，二級綜合醫(yī)療機構(gòu)每年起付線為100元。
（二）報銷比例。參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)降血壓、降血糖藥品費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，支付比例為50％。
（三）封頂線。高血壓和糖尿病年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別為300元、400元；同時患有“兩病”的，年度最高支付限額為500元。
五、政策銜接
為保持制度的連續(xù)性，確保待遇不降低，對已納入居民門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ戏秶摹皟刹 被颊叩拇隼^續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策，不得同時享受“兩病”患者門診用藥保障待遇。
未納入居民門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ戏秶摹皟刹 被颊呖砂匆?guī)定在簽約的定點醫(yī)療機構(gòu)享受“兩病”門診用藥保障待遇，且發(fā)生的降血壓、降血糖藥品以外的合規(guī)費用可繼續(xù)享受普通門診統(tǒng)籌政策。住院期間不能享受“兩病”門診用藥保障待遇。
六、服務(wù)管理
（一）資格準入?！皟刹 被颊叱衷\斷證明書，由本人申報，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)簽約備案并留存診斷證明書后享受門診用藥保障待遇。待遇期限與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇期限一致。
（二）規(guī)范服務(wù)。完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，引導醫(yī)生合理檢查、合理用藥，嚴厲打擊通過偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等方式的欺詐騙保行為。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對病情相對穩(wěn)定的患者，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)治療方案及處方管理有關(guān)規(guī)定，一次處方帶藥量可適當延長1-3個月，保障患者用藥需求。定點醫(yī)療機構(gòu)要加強門診管理，在一次處方藥量使用完畢之前不能重復開藥，重復開藥不予報銷。
（三）結(jié)算流程。“兩病”患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定即時報銷；定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前，將上月發(fā)生的費用結(jié)算明細單及費用統(tǒng)計匯總表報送所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后于每月25日前完成資金撥付。辦理了異地居住備案手續(xù)的“兩病”患者，持居住地定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書、門診發(fā)票、費用清單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
各部門、單位要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，認真履行職責，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，在信息系統(tǒng)調(diào)整、政策宣傳等方面要加大落實力度，切實提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，確?！皟刹 遍T診保障工作平穩(wěn)順利開展。
日照市醫(yī)療保障局
日照市財政局
日照市衛(wèi)生健康委員會
日照市市場監(jiān)督管理局
2019年11月27日
魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕87號山東省醫(yī)療保障局 山東省財政廳
山東省衛(wèi)生健康委員會山東省藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的方案》的通知
各市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局：現(xiàn)將《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
（此件主動公開）
關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥
保障機制的實施方案
為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥負擔，促進分級診療制度建設(shè)，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）要求，制定完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案如下：
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實國務(wù)院政府工作報告要求，以基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“盡力而為、量力而行”，完善門診用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障內(nèi)容
（一）保障對象。參加我省居民基本醫(yī)療保險，經(jīng)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。
（二）用藥范圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品。
（三）保障水平。以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，對“兩病”參保患者醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例要達到50%以上。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金總體承受能力、“兩病”門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額等實際情況合理設(shè)定起付標準和年度最高支付限額，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金實際運行情況適時調(diào)整。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準，可分病種設(shè)定年度最高支付限額，對合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者可適當提高年度最高支付限額。
（四）政策銜接。要做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍的“兩病”患者的待遇，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。要避免重復報銷、重復享受待遇。有條件的市可積極探索整合門診統(tǒng)籌和門診慢性病制度。做好與住院保障的銜接，進一步規(guī)范住院標準，推動合理診療和科學施治，控制不合理住院支出。
三、配套政策
（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整。選取部分臨床使用量較大、競爭較為充分的藥品，推進集中帶量采購，以量換價、招采合一。對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)中選藥品價格確定同通用名藥品的支付標準。根據(jù)“兩病”參保患者就醫(yī)和用藥分布，鼓勵實行按人頭、按病種等付費辦法。
（二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。探索發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的作用，有條件的地方可探索第三方配送機制，利用第三方醫(yī)藥物流服務(wù)商、藥品零售連鎖經(jīng)營企業(yè)，通過慢性病連續(xù)處方(外配處方)調(diào)劑方式，實現(xiàn)藥品直接配送，方便“兩病”患者用藥。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對病情相對穩(wěn)定的患者，一次處方量可以延長至1-3個月，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥。
（三）規(guī)范定點管理服務(wù)。完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將目錄內(nèi)藥品使用、處方管理、醫(yī)保支付標準和集中帶量采購藥品執(zhí)行情況等“兩病”門診用藥保障服務(wù)，以及健康管理效果等納入?yún)f(xié)議管理指標，引導醫(yī)生合理檢查、合理用藥。建立“兩病”門診用藥保障服務(wù)績效考核制度，完善協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)準入退出機制。定點醫(yī)療機構(gòu)要做好患者確診、病歷登記、備案信息傳輸?shù)裙ぷ鳌８鞯匾Y(jié)合當?shù)貙嶋H，積極推進“兩病”門診用藥即時結(jié)算。
（四）加強健康管理。堅持預防為主、防治結(jié)合，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約制度的實施，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和簽約醫(yī)生責任，做到早診斷、早治療，提升群眾健康素養(yǎng)，從源頭更好控制醫(yī)療費用和促進國民健康。探索門診統(tǒng)籌基金、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的銜接和有效使用。符合條件的可通過購買服務(wù)、按人頭打包付費等行之有效的方式，激勵基層醫(yī)生主動加強“兩病”患者健康教育和健康管理，發(fā)揮醫(yī)保在促進慢病健康管理方面的積極作用。
四、組織實施
（一）落實工作責任。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在政策梳理、數(shù)據(jù)測算、部門協(xié)商的基礎(chǔ)上，抓緊制定本地“兩病”門診用藥保障具體政策標準，同步做好管理服務(wù)流程梳理優(yōu)化，信息系統(tǒng)更新銜接等，確保2019年11月開始實施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。要做好“兩病”門診用藥保障政策宣傳，提高群眾對政策的知曉度，合理引導群眾預期。
（二）加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障行政部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品優(yōu)先合理使用。藥品監(jiān)督管理等部門負責做好“兩病”用藥藥品質(zhì)量監(jiān)督管理。各部門要各盡其責，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總
結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設(shè)。
（三）加強基金監(jiān)管。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立對“兩病”就診人數(shù)、人次、藥品費用、政策范圍內(nèi)藥品費用、基金支付費用等指標的運行分析機制。同時健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，加強對“兩病”不合理用藥以及偽造病歷虛假住院、串換藥品等違規(guī)醫(yī)療行為的監(jiān)管，引導住院率回歸合理水平。嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金合理安全使用。
山東省醫(yī)療保障局辦公室 ? ? ? ? ?2019年10月30日印發(fā)