遼醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號
各市醫(yī)療保障局、財政局：
為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，加快完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，現(xiàn)印發(fā)《遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2020年版）》，請于2020年9月1日起遵照執(zhí)行。
遼寧省醫(yī)療保障局
遼寧省財政廳
2020年8月19日
附件：
遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法
（2020年版）
第一章 總 則?
第一條 為完善遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算體系，規(guī)范政策制度，優(yōu)化經(jīng)辦管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）、《人力資源社會保障部 財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）和《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于切實做好2020年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號）等文件精神，結(jié)合遼寧省實際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱異地就醫(yī)是指符合條件的醫(yī)療保險參保人員在我國（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)）參保地以外的地區(qū)（就醫(yī)地）定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療行為。異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，在就醫(yī)時完成醫(yī)保結(jié)算的為直接結(jié)算，由參保人員墊付資金返回參保地完成醫(yī)保結(jié)算的為手工報銷。
第三條 本辦法適用于基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
第四條 異地就醫(yī)結(jié)算工作應(yīng)遵循以下原則：
（一）堅持以人民為中心。堅持“零跑腿”、“不見面”，為參保人員提供方便快捷的備案和結(jié)算等服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個人承擔的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議約定審核結(jié)算。
（二）堅持循序漸進完善。鞏固異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保、大病（額）保險和醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障“一站式”、“一單制”直接結(jié)算，逐步實現(xiàn)門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，鼓勵引導參保人員直接結(jié)算，減少手工報銷。
（三）堅持統(tǒng)一規(guī)范管理。堅持政策制度、服務(wù)流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。
第五條 異地就醫(yī)直接結(jié)算實行統(tǒng)一管理、分級負責。省醫(yī)療保障局作為省行政部門，會同省財政部門負責政策制定和組織實施，按照國家要求推進全省統(tǒng)一標準的異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)。省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心作為省經(jīng)辦機構(gòu)，在國家醫(yī)療保障局異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱國家經(jīng)辦機構(gòu)）及省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一組織和指導下，依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省、市異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，負責全省異地就醫(yī)直接結(jié)算的業(yè)務(wù)經(jīng)辦、資金清算、協(xié)同管理和爭議處理，管理省經(jīng)辦專戶并完成所需資金省內(nèi)歸集和劃撥，負責省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在沈陽市異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理。財政廳作為省財政部門，負責管理遼寧省財政專戶（以下簡稱省財政專戶），完成跨省異地就醫(yī)資金省際劃撥。各市按照有關(guān)要求，做好本地區(qū)異地就醫(yī)人員備案、審核結(jié)算、資金清算、監(jiān)督管理等工作，配合做好協(xié)同管理，按規(guī)定及時完成本地區(qū)異地就醫(yī)所需資金的歸集和劃撥，加強對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，合理安排相關(guān)工作經(jīng)費，組織開展市級信息系統(tǒng)建設(shè)、維護和信息安全保障等工作。
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第二章 備案管理
??? 第六條 參加我省基本醫(yī)療保險的參保人員，符合異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等情形中任意一種，可以申請辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T：指退休后在異地定居且戶籍遷入當?shù)氐穆毠めt(yī)保參保人員。
?。ǘ┊惖亻L期居住人員：指在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。
1.職工醫(yī)保退休人員或達到60周歲的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在異地定居，有當?shù)貍€人名下產(chǎn)權(quán)住房或已取得當?shù)鼐幼∽C。
2.未成年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因監(jiān)護人外出務(wù)工，隨監(jiān)護人長期異地居住且無法在當?shù)貐⒈?，監(jiān)護人在當?shù)貐⒓勇毠めt(yī)?；蛞艳k理常駐異地工作人員異地就醫(yī)備案。
?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：因工作原因需長期在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。
1.確因工作需要由用人單位派駐異地工作半年以上的在職職工，需提供異地工作證明材料。
2.靈活就業(yè)職工醫(yī)保在職人員或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，外出務(wù)工或就業(yè)創(chuàng)業(yè)時，未能在當?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險，且已取得當?shù)鼐幼∽C。
?。ㄋ模┊惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
?。ㄎ澹┢渌蠀⒈５匾?guī)定的人員。
第七條 參保人員異地就醫(yī)前應(yīng)申請辦理備案。異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員由參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)委托符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，為其提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明時同步辦理備案手續(xù)。對于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無需醫(yī)療機構(gòu)提供證明的地區(qū)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)或指定的定點醫(yī)療機構(gòu)均可為異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員辦理備案手續(xù)。積極探索開展參保人員自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，取代現(xiàn)行備案管理。
第八條 參保地經(jīng)辦機構(gòu)為符合規(guī)定的參保人員辦理備案時，可采取承諾補充制，允許先予備案，并承諾在就醫(yī)地取得相關(guān)材料后及時補充。未按照約定時限補充材料的，即時取消備案。已發(fā)生直接結(jié)算醫(yī)療費用的，應(yīng)按規(guī)定予以追回，并將其列為醫(yī)保失信人員，依情節(jié)給予一定時期內(nèi)暫停醫(yī)保直接結(jié)算、限制特定定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算及限制辦理異地就醫(yī)備案等處理。
規(guī)范和簡化備案，在全國清單基礎(chǔ)上精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限。全面推進異地就醫(yī)備案線上服務(wù)，運用線上等“不見面”備案服務(wù)渠道時，復印件、傳真件、電子照片等形式的證明材料均可作為存檔依據(jù)。鼓勵各市積極開通更加便民利民的備案服務(wù)渠道。
第九條 參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理各類異地就醫(yī)備案時，一律備案到就醫(yī)市（或?。?，不得選擇備案到具體定點醫(yī)療機構(gòu)，不得要求提供就醫(yī)地證明材料及各種證明蓋章。建立異地就醫(yī)備案人員庫并動態(tài)管理，及時將異地就醫(yī)人員備案信息上傳至省和國家經(jīng)辦機構(gòu)，確保就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)能夠及時準確地獲取異地就醫(yī)人員各類信息。對重點救助對象和建檔立卡貧困人員要做好身份標識，建立貧困人員專項管理臺賬，做好數(shù)據(jù)跟蹤和結(jié)算服務(wù)。嚴格備案管理，發(fā)現(xiàn)偽造證明材料的，應(yīng)即時取消備案，并按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。
第十條 異地就醫(yī)備案應(yīng)工作日隨時辦理，即時辦結(jié)。異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員的備案生效后，原則上至少6個月內(nèi)不得變更或取消，可不設(shè)有效期。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員備案有效期為1年，原則上當次有效，特定疾病備案有效期內(nèi)可不設(shè)就醫(yī)次數(shù)限制，具體由參保地確定。各市應(yīng)結(jié)合本地實際，針對不同人群類別，合理確定異地就醫(yī)備案的變更期和有效期。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。
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第三章 就醫(yī)管理?
第十一條 異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等），省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在沈陽市異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算執(zhí)行省直醫(yī)保有關(guān)規(guī)定?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。異地就醫(yī)醫(yī)療費用手工報銷執(zhí)行參保地的支付范圍和待遇政策。
第十二條 鼓勵有條件的地區(qū)開通省內(nèi)異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員備案后，同時保留參保地就醫(yī)直接結(jié)算或參保地部分定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)直接結(jié)算。根據(jù)就醫(yī)地城市規(guī)模和醫(yī)療服務(wù)能力，分級制定異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例等待遇政策，探索通過待遇調(diào)整引導分級診療和有序就醫(yī)需求。
第十三條 異地就醫(yī)直接結(jié)算的基（資）金范圍包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及個人賬戶、大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險等。異地就醫(yī)人員結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費用時，只需承擔個人應(yīng)支付部分，其他合規(guī)醫(yī)療費用由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金或預(yù)付金先行代付，由參保地歸集后一并劃撥。
第十四條 推進門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。職工醫(yī)保參保人員無需辦理備案，在異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，可應(yīng)用個人賬戶基金結(jié)算符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)藥費用。尚未完全實現(xiàn)前，異地就醫(yī)人員個人賬戶基金仍可按參保地規(guī)定提取現(xiàn)金，用于日常就醫(yī)購藥。按照就醫(yī)地管理、參保地待遇政策，將符合參保地規(guī)定的住院前急診救治醫(yī)療費用，納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。積極開展區(qū)域性門診費用跨省直接結(jié)算試點，探索普通門診統(tǒng)籌和門診特慢病費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第十五條 異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)住院應(yīng)用國家醫(yī)保談判藥品時，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照適用條件進行資格評估。我省參保的異地就醫(yī)人員按照就醫(yī)地規(guī)定，在省內(nèi)就醫(yī)地異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥房，發(fā)生的按我省高值藥品管理的藥品費用應(yīng)直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)人員進行資格評估并將評估結(jié)果返回參保地經(jīng)辦機構(gòu)。將符合規(guī)定的高值藥品異地就醫(yī)醫(yī)療費用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算費用結(jié)算和資金清算范圍。我省參保的異地就醫(yī)人員在跨省就醫(yī)地異地就醫(yī)期間，符合我省高值藥品管理的藥品適用條件但未能實現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療費用直接結(jié)算的，暫由參保地按照有關(guān)規(guī)定進行資格審查和手工報銷，待國家出臺相關(guān)政策規(guī)定后，遵照國家規(guī)定執(zhí)行。
???第十六條 就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時將異地就醫(yī)醫(yī)療費用等信息通過本地網(wǎng)絡(luò)傳至就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將相關(guān)信息經(jīng)省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)上傳至省經(jīng)辦機構(gòu)。按照全國統(tǒng)一的大類費用清單，及時將相關(guān)信息經(jīng)國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)傳送至參保省和參保地經(jīng)辦機構(gòu)，或直接傳送至省內(nèi)其他參保地經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療費用明細信息延后傳輸。參保地經(jīng)辦機構(gòu)將費用信息按照本地規(guī)定進行計算，區(qū)分參保人員個人與各項基（資）金應(yīng)支付的金額，并將計算結(jié)果經(jīng)國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時、精確、完整地將結(jié)算信息上傳省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用完成直接結(jié)算的，原則上不得因待遇差等原因辦理退費。
第十七條 原則上異地就醫(yī)人員應(yīng)優(yōu)先選擇直接結(jié)算。采取差異化待遇政策、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)等措施，減少手工報銷。建立手工報銷材料清單制度，做好信息公示，明確報銷完成時限。
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第四章 醫(yī)療服務(wù)管理?
第十八條 異地就醫(yī)直接結(jié)算實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)藥機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議中予以明確。省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到沈陽市醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦管理由省經(jīng)辦機構(gòu)負責，跨省和其他類型的異地就醫(yī)直接結(jié)算均按照屬地管理原則由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責。
第十九條 梳理在確定定點醫(yī)藥機構(gòu)方面是否存在歧視性規(guī)定，將不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定一視同仁納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。穩(wěn)步擴大跨省定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，將符合條件的所有定點醫(yī)院接入國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。按照國家要求做好定點醫(yī)藥機構(gòu)信息動態(tài)維護工作，確保及時、完整、真實、有效。
第二十條 將異地就醫(yī)服務(wù)納入本地定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，細化服務(wù)條款，明確責任義務(wù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得拒絕為符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療費用直接結(jié)算服務(wù)。加強異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，對于未履行責任義務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，應(yīng)及時終止異地就醫(yī)直接結(jié)算定點資格。
第二十一條 強化對本地定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療行為的管理，建立健全合理的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范和管理考核辦法，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，通過組織專家集體評議，對定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的合理性和規(guī)范性及有關(guān)爭議事項進行復核，將評議結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)資金結(jié)算、醫(yī)保等級評定相關(guān)聯(lián)，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，支持和引導分級診療模式的形成。
第二十二條 各級經(jīng)辦機構(gòu)要及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費用，所需資金由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金或省內(nèi)預(yù)付金先行代付。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照本地醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法和標準及相關(guān)政策，與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員及我省職工醫(yī)保參保人員門診購藥應(yīng)用個人賬戶等異地就醫(yī)醫(yī)療費用；按照服務(wù)項目據(jù)實結(jié)算的方式，逐步探索按疾病診斷分組（DRG）付費等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員醫(yī)療費用。
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第五章 資金管理?
第二十三條 異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金是參保地預(yù)付給就醫(yī)地或省經(jīng)辦機構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員異地醫(yī)療費用的資金，分為跨省預(yù)付金和省內(nèi)預(yù)付金?？缡☆A(yù)付金由省經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家經(jīng)辦機構(gòu)核定的跨省預(yù)付金和緊急調(diào)增預(yù)留情況確定，省內(nèi)預(yù)付金由省經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算情況確定。預(yù)付金額度為可支付4個月資金，跨省預(yù)付金中2個月資金用于跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，其余資金用于跨省緊急調(diào)增預(yù)留；省內(nèi)預(yù)付金主要用于省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算及省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在沈陽市異地醫(yī)療費用結(jié)算。預(yù)付金原則上來源于各市醫(yī)療保險基金。省財政部門分賬核算，用于劃撥和存儲跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金、緊急調(diào)增預(yù)留資金。省內(nèi)預(yù)付及清算資金由省經(jīng)辦機構(gòu)分賬核算，用于劃撥和存儲。
第二十四條 建立并規(guī)范預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增制度。省經(jīng)辦機構(gòu)可調(diào)劑使用跨省和省內(nèi)預(yù)付金，及時與各市清算異地就醫(yī)醫(yī)療費用，依據(jù)權(quán)責發(fā)生制原則按參保地進行明細核算。每期國家統(tǒng)一清算簽章時，當期清算資金占跨省預(yù)付金比例超過90%的，省經(jīng)辦機構(gòu)會同省財政部門應(yīng)在當期清算簽章之日起3個工作日內(nèi)申請跨省預(yù)付金緊急調(diào)增，調(diào)增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度跨省預(yù)付金的差額。各市預(yù)付金出現(xiàn)預(yù)警時，應(yīng)按規(guī)定及時調(diào)增預(yù)付金額度，并在規(guī)定時限內(nèi)完成資金上解。
對于外省啟動我省預(yù)付金緊急調(diào)增流程的，應(yīng)按照國家規(guī)定時限先由跨省預(yù)付金撥付到位，后歸集各市資金補足。省經(jīng)辦機構(gòu)會同省財政部門負責協(xié)調(diào)和督促各市按照有關(guān)規(guī)定及時撥付資金，對無故拖延撥付資金的地區(qū)，省經(jīng)辦機構(gòu)可按規(guī)定暫停該地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。各市經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門應(yīng)及時上解預(yù)付及清算資金。
第二十五條 跨省預(yù)付金及清算資金在省際間由省財政專戶與外省財政專戶進行劃撥，在省內(nèi)分別由省財政專戶與省經(jīng)辦專戶、省經(jīng)辦專戶與各市進行劃撥。省內(nèi)預(yù)付及清算資金在省經(jīng)辦專戶與各市進行劃撥。
第二十六條 省際間、地區(qū)間異地就醫(yī)資金清算按照異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用實際發(fā)生進行?？缡‘惖鼐歪t(yī)資金清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算采取省級統(tǒng)一清分，省、市直接清算，收支兩條線，按月全額清算。
第二十七條 省外參保人員到省內(nèi)就醫(yī)地發(fā)生跨省異地就醫(yī)費用時，省經(jīng)辦機構(gòu)在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省財政專戶后，將收到的外省預(yù)付及清算單按規(guī)定時間提交省財政部門，省財政部門對省經(jīng)辦機構(gòu)提交的外省預(yù)付及清算單和用款計劃申請審核無誤后，按規(guī)定時間向省經(jīng)辦專戶劃撥資金，再由省經(jīng)辦專戶下?lián)芨魇?，各市具體辦理方式自行確定。
第二十八條 省內(nèi)參保人員到省外就醫(yī)地發(fā)生跨省異地就醫(yī)費用時，各市經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)省經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)的外省預(yù)付及清算單，將跨省異地就醫(yī)資金上解省經(jīng)辦專戶，再由省經(jīng)辦專戶劃撥省財政專戶，省財政部門根據(jù)省經(jīng)辦機構(gòu)提交的外省預(yù)付及清算單和用款計劃申請將資金劃撥外省財政專戶。省財政部門在完成預(yù)付和清算資金劃撥和收款后，在規(guī)定時間內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此進行會計核算。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。
第二十九條 省內(nèi)參保人員在省內(nèi)就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)費用時，各市經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)省經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)的省內(nèi)預(yù)付及清算單，將省內(nèi)預(yù)付及清算資金上解省經(jīng)辦專戶。省經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療費用形成清算單，將省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金由省經(jīng)辦專戶下?lián)芫歪t(yī)地。
第三十條 各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好與國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)日對賬工作，做到數(shù)據(jù)相符。定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的異地就醫(yī)直接結(jié)算費用，經(jīng)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)審核無誤并申請國家或省統(tǒng)一清算的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算。遇有特殊情況，要及時逐級向省經(jīng)辦機構(gòu)和國家經(jīng)辦機構(gòu)報備。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)先行與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算，再發(fā)起清算申請。各級經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門要按時撥付結(jié)算資金，在確保定點醫(yī)藥機構(gòu)及時回款的基礎(chǔ)上，盡可能縮短回款周期。
第三十一條 省經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同省財政部門于每年2月底前完成年度跨省預(yù)付金收付工作?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算清算資金實行收付雙向流轉(zhuǎn)。在參保省向就醫(yī)省撥付跨省異地就醫(yī)年度預(yù)付金、緊急調(diào)增資金和清算資金的基礎(chǔ)上，增加就醫(yī)省返還參保省年度預(yù)付金和清算資金的流程。各級經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門應(yīng)按時撥付預(yù)付和清算資金，及時掌握異地就醫(yī)資金預(yù)付和清算情況，嚴格按照國家和省規(guī)定資金撥付條件和辦理時限要求，進一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，確保將當期清算資金于下期清算簽章前撥付到位。遇有特殊情況，要及時逐級上報省經(jīng)辦機構(gòu)和國家經(jīng)辦機構(gòu)。各級經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門要通力協(xié)作，進一步簡化優(yōu)化審批程序，加強信息共享，確保及時向上歸集異地就醫(yī)預(yù)付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第三十二條 加強異地就醫(yī)直接結(jié)算所需資金管理。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。
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第六章 監(jiān)管和協(xié)同?
第三十三條 按照國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)統(tǒng)一標準，建立健全異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，兼容包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各類結(jié)算。整合跨省、省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，探索建立門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算信息功能，完善異地就醫(yī)預(yù)付及清算信息系統(tǒng)，做好異地就醫(yī)協(xié)同子系統(tǒng)建設(shè)工作，推進異地就醫(yī)直接結(jié)算電子簽章應(yīng)用。逐步推進藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)用耗材等15項國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地應(yīng)用，建立健全動態(tài)維護長效機制。按照國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上線后的建設(shè)要求，增加持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)、持身份證就醫(yī)、上傳費用結(jié)算電子票據(jù)信息、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算、扶貧人員標識、異地門診費用直接結(jié)算等功能。
第三十四條 升級完善就醫(yī)地智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)監(jiān)管功能。結(jié)合打擊欺詐騙保工作要求，將異地就醫(yī)人員一視同仁納入本地醫(yī)保監(jiān)管范圍，加強審核、稽核，實現(xiàn)費用審查全覆蓋，進一步規(guī)范異地就醫(yī)診療行為。積極推進利用國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，開展異地就醫(yī)醫(yī)療費用的智能監(jiān)控。根據(jù)異地就醫(yī)直接結(jié)算分布情況，就醫(yī)地應(yīng)科學設(shè)置異地就醫(yī)住院的現(xiàn)場核查率且不低于20%。建立健全異地就醫(yī)結(jié)算費用協(xié)查機制，開展異地就醫(yī)聯(lián)審互查，按照國家和省異地就醫(yī)結(jié)算費用協(xié)查安排，做好包括建檔立卡貧困人口在內(nèi)的異地就醫(yī)醫(yī)療費用協(xié)查工作。
第三十五條 建立完善分工明確、職責明晰、流程統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊和國家醫(yī)保異地備案小程序，搭建各級經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員之間異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理和應(yīng)急問題處理平臺，建立健全異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機制，逐步統(tǒng)一報錯文本格式，明確各級經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理職責和專管人員崗位職責。優(yōu)化問題協(xié)同分類管理，遵循國家輕重緩急要求處理好協(xié)同問題。對于即時類系統(tǒng)問題應(yīng)通過國家醫(yī)保異地備案小程序快速提交協(xié)同問題或線下方式提出協(xié)同請求。對于非即時類協(xié)同問題主要通過異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)提出協(xié)同請求。確定異地就醫(yī)協(xié)同管理專管人員，按照規(guī)定時限響應(yīng)協(xié)同請求，高質(zhì)量解決協(xié)同問題，切實提高響應(yīng)效率。省經(jīng)辦機構(gòu)定期開展業(yè)務(wù)協(xié)同考核和通報，加強對響應(yīng)不及時、處理不到位地區(qū)的督促和指導，全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同管理能力。
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第七章 宣傳和培訓
第三十六條 加強異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳，保持宣傳的頻次和密度，定期開展集中宣傳活動，提高政策流程知曉度。豐富日常宣傳內(nèi)容，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂見的宣傳資料，通過電視、報紙、廣播、網(wǎng)絡(luò)、手機應(yīng)用等媒介宣傳解讀政策流程。開展進社區(qū)、進農(nóng)村、進醫(yī)院、進用人單位、進車站“五進”宣傳活動，方便流動人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時開展抽樣調(diào)查，及時了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對性開展專題宣傳。
第三十七條 充分利用咨詢電話、門戶網(wǎng)站和微信公眾號等媒介形式，為異地就醫(yī)人員提供多元化服務(wù)渠道。在門戶網(wǎng)站和微信公眾號設(shè)立異地就醫(yī)直接結(jié)算專區(qū)，及時公布異地就醫(yī)政策待遇、經(jīng)辦流程、定點醫(yī)藥機構(gòu)分布、備案辦理咨詢電話等信息，為異地就醫(yī)人員提供申請表格下載及查詢投訴等服務(wù)。各級經(jīng)辦機構(gòu)咨詢電話如有變化，要在第一時間逐級上報省經(jīng)辦機構(gòu)和國家經(jīng)辦機構(gòu)。
第三十八條 推進異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)信息共享，提升服務(wù)透明度。異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運行等各項業(yè)務(wù)信息要以公告、通知的形式，在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊共享，及時更新異地就醫(yī)備案結(jié)算等政策和流程、業(yè)務(wù)運行和人員機構(gòu)等業(yè)務(wù)信息以及定點醫(yī)藥機構(gòu)和異地備案人員信息，方便各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員查詢。
第三十九條 加強異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦隊伍建設(shè)，加強機構(gòu)、人員編制和辦公條件保障，設(shè)置專門內(nèi)設(shè)機構(gòu)、配置專業(yè)人員負責異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。進一步轉(zhuǎn)變職能和作風，貫徹以人民為中心的服務(wù)理念，急群眾所急，想群眾所想，真心耐心細心做好各項服務(wù)，以人民群眾是否滿意為標準，及時妥善解決群眾異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各種問題。推行“首問負責制”和“一次性告知制”，落實“好差評”制度，加強咨詢服務(wù)，主動熱情回應(yīng)群眾關(guān)心的備案、結(jié)算等政策和流程問題，提升服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。
?? 第四十條 根據(jù)機構(gòu)改革及相關(guān)工作進展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點醫(yī)藥機構(gòu)，系統(tǒng)設(shè)計、精心組織業(yè)務(wù)培訓。針對不同培訓內(nèi)容和培訓對象，采取走出去、請進來、蹲點經(jīng)辦、經(jīng)驗交流等多種方式，確保培訓的及時性和有效性，切實提高培訓效果。
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第八章 附 則?
第四十一條 本辦法自2020年9月1日起實施，由遼寧省醫(yī)療保障局負責解釋。自實施之日起，《關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地居住人員就醫(yī)結(jié)算試點工作的通知》（遼人社〔2015〕16號）、《關(guān)于印發(fā)〈遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地居住人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）〉的通知》（遼社險函〔2015〕6號）、《關(guān)于明確省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦工作有關(guān)問題的通知》（遼社險函〔2015〕59號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地居住人員就醫(yī)結(jié)算督導工作的通知》（遼人社〔2015〕214號）、《關(guān)于開展省內(nèi)異地居住就醫(yī)直接結(jié)算各地區(qū)間費用清算工作有關(guān)問題的通知》（遼社險函〔2016〕22號）、《關(guān)于進一步做好遼寧省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（遼人社〔2017〕8號）、《關(guān)于加強遼寧省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦工作的通知》（遼人社〔2017〕31號）、《關(guān)于全面推進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（遼人社〔2017〕87號）、《關(guān)于確保如期完成基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的緊急通知》（遼人社〔2017〕119號）、《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)問題的通知》（遼人社〔2017〕173號）、《關(guān)于規(guī)范異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算有關(guān)事項的通知》（遼人社〔2018〕25號）、《關(guān)于全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)費用核查和即時結(jié)報工作的通知》（遼衛(wèi)發(fā)〔2016〕67號）、《關(guān)于印發(fā)遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算基金補償管理辦法（暫行）的通知》（遼衛(wèi)發(fā)〔2016〕26號）、《關(guān)于印發(fā)〈遼寧省新型農(nóng)村醫(yī)療省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用即時結(jié)報工作管理辦法（暫行）的通知〉》（遼衛(wèi)發(fā)〔2017〕9號）、《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級異地就醫(yī)即時結(jié)算預(yù)付金制度的通知》（遼衛(wèi)發(fā)〔2017〕21號）、《關(guān)于印發(fā)〈遼寧省參合農(nóng)民工、參合雙創(chuàng)人員、參合異地長期居住人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報實施方案（試行）〉的通知》（遼衛(wèi)辦發(fā)〔2017〕319號）等文件廢止。