根據(jù)《社會保險法》《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法》，結合當前實際，我局制定了《嘉興市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理經辦規(guī)程（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會征求意見。如有修改意見或建議，請于2020年4月19日（周日）前通過電子郵件、信函等形式反饋至我局。
聯(lián)系人及電話：李偉峰?0573-83370678
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嘉興市醫(yī)療保障局
2020年4月13日
嘉興市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理經辦規(guī)程
（征求意見稿）
第一章?總??則
第一條【目的依據(jù)】為規(guī)范我市醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理的經辦工作，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供優(yōu)質醫(yī)療服務，根據(jù)《社會保險法》、《嘉興市基本醫(yī)療保障暫行辦法》等法律、法規(guī)和相關政策，制定本規(guī)程。
第二條【釋義】本規(guī)程所稱醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）是定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的統(tǒng)稱。醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議（以下簡稱服務協(xié)議）是指醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及違約處理等辦法的專門合約。
第三條【原則】醫(yī)保經辦機構在醫(yī)藥機構定點管理過程中應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則。
第二章??申 請
第四條【申請范圍】定點醫(yī)藥機構的申請范圍：
（一）以下取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民醫(yī)療服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)療保障定點。
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、?？漆t(yī)院。
2.專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院。
3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）。社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）由所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）統(tǒng)一管理，不作為獨立醫(yī)療機構申請醫(yī)療保障定點。
4.急救中心（站）。
5.安寧療護中心、血液透析中心。
6.養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構。
7.互聯(lián)網醫(yī)院可依托其實體醫(yī)院申請定點。嘉興市域內獨立設置的臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等可作為第三方服務提供機構，與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議并報當?shù)亟涋k機構備案后，為定點醫(yī)療機構提供相關服務，相關費用由經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
8.符合衛(wèi)健部門規(guī)定設置的其他醫(yī)療機構?？h域醫(yī)共體可以醫(yī)療集團為單位申請醫(yī)療保障定點。
（二）取得《藥品經營許可證》的零售藥店均可自愿申請醫(yī)療保障定點。
互聯(lián)網藥店、有藥品網絡銷售業(yè)務或通過藥品網絡交易第三方平臺開展藥品網絡銷售的零售藥店，依托其實體藥店申請定點。
第五條【申請條件】申請定點醫(yī)藥機構應當具備的基本條件：
（一）申請定點醫(yī)療機構應當具備以下基本條件：
1.正式運營3個月以上。
2.符合醫(yī)療機構設置基本標準的人員要求。
3.配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，并由醫(yī)療機構主要負責人分管醫(yī)保工作。100張床位以上的醫(yī)療機構應設醫(yī)療保障辦公室，安排專職工作人員。
4.具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等。
5.應當具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家、浙江省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
6.符合醫(yī)療保障行政部門和相關法律法規(guī)規(guī)定的其他條件。
（二）申請定點零售藥店必須具備以下基本條件：
1.在注冊地址正式經營3個月以上。
2.至少與1名取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》的藥師簽訂1年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內。
3.至少有2名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員，負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內。
4.設立醫(yī)保藥品專區(qū)，與非醫(yī)保藥品和其他用品分開擺放，有明確標識。醫(yī)保藥品專區(qū)設置符合規(guī)范，專區(qū)面積不少于總經營面積的70%；非專區(qū)經營范圍實行正面清單制。醫(yī)保藥品專區(qū)設置規(guī)范和非專區(qū)經營范圍正面清單由市醫(yī)保定點藥店行業(yè)協(xié)會制定，并經市醫(yī)保經辦機構審核同意后實施。
5.具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度。
6.具備符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)和網絡安全管理制度，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網結算。建立醫(yī)保藥品、藥師等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家、浙江省統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
7.符合醫(yī)療保障行政部門和相關法律法規(guī)規(guī)定的其他條件。
第六條【提交材料】申請定點醫(yī)藥機構所需提交的材料：
（一）醫(yī)療機構自愿向醫(yī)保經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：
1.定點醫(yī)療機構申請表。
2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（正、副本）復印件和法定代表人身份證復印件。
3.科室設置及醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)信息。
4.與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度。
5.與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料。
6.納入定點后對醫(yī)?；鹩绊懙念A測性分析報告。
7.醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。
（二）零售藥店自愿向醫(yī)保經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：
1.定點零售藥店申請表。
2.《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》（正、副本）復印件和法定代表人身份證復印件。
3.《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》及其《勞動合同》復印件。
4.醫(yī)保專（兼）職管理人員的《勞動合同》復印件。
5.與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度。
6.與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料。
7.納入定點后對醫(yī)?；鹩绊懙念A測性分析報告。
8.醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。
第三章??受 理
第七條【受理權限】市本級按照事權劃分的規(guī)定由市和區(qū)醫(yī)保經辦機構分別受理轄區(qū)醫(yī)藥機構；其他醫(yī)藥機構均按“屬地管理”的原則，由相關證照發(fā)放地的縣（市）醫(yī)保經辦機構受理。
第八條【即時受理】符合條件的醫(yī)藥機構可隨時向市及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構提出定點申請，醫(yī)保經辦機構應即時受理。醫(yī)保經辦機構對提交材料進行審核，對申請材料不足的，自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)藥機構補充。
第九條【不予受理】醫(yī)藥機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等非基本醫(yī)療服務為執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療機構。
（二）未執(zhí)行基本醫(yī)療服務政府指導價的醫(yī)療機構。
（三）被醫(yī)保部門或其他相關部門做出行政處罰或責令整改，處于處罰期或整改期內的。
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿 3 年的。
（五）曾因違法違規(guī)被終止服務協(xié)議未滿3年或已滿 3年但受經濟處罰未繳清的。
（六）原定點醫(yī)藥機構因法定代表人、主要負責人和實際控制人因違法違規(guī)導致終止協(xié)議，未滿5年又成立新醫(yī)藥機構的。
（七）法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。
（八）由醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形。
第四章??培訓考核
第十條【培訓考核組織】申請材料經審核合格的醫(yī)藥機構相關人員必須接受醫(yī)保經辦機構組織開展的培訓。相關人員經培訓且考核合格作為簽訂服務協(xié)議的必備條件。具體培訓和考核辦法由各縣（市、區(qū)）經辦機構制定實施。
第十一條【培訓考核對象】醫(yī)療機構的負責人、醫(yī)保部門負責人、醫(yī)務骨干；零售藥店的業(yè)主、執(zhí)業(yè)藥師、主要從業(yè)人員等須參加培訓和考核。培訓的對象不限于申請定點的醫(yī)藥機構，已定點的醫(yī)藥機構相關人員變動后也須參加培訓和考核。
第十二條【培訓考核時間】醫(yī)藥機構應在接到培訓通知后的3天內將培訓對象名單報醫(yī)保經辦機構，無特殊情況不得更換人員。醫(yī)保經辦機構及時組織開展培訓，具體時間安排在收到名單后5個工作日內告知醫(yī)藥機構。培訓結束后5個工作日內由經辦機構組織考核，考核結束后3日內公布考核合格名單。
第十三條【培訓考核內容】培訓內容主要包括醫(yī)保政策法規(guī)、協(xié)議管理規(guī)定、醫(yī)保業(yè)務流程、違規(guī)案例分析等。
第五章??現(xiàn)場評估
第十四條【組織現(xiàn)場評估】經申請受理、材料審核、培訓考核合格后，由醫(yī)保經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構開展現(xiàn)場評估。具體評估辦法由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構制定。市本級由市醫(yī)保經辦機構制定統(tǒng)一的評估指標。
第十五條【評估小組組成】各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構負責建立評估專家?guī)?，專家?guī)斐蓡T由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。受理申請的醫(yī)保經辦機構從專家?guī)熘须S機抽取5—7名專家組成現(xiàn)場評估小組。縣（市、區(qū)）專家?guī)熘腥比绲膶＜?，可臨時從市級醫(yī)療機構相關專業(yè)專家中抽調。
第十六條【評估時間】自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月。
第十七條【評估結果】評估結果分為合格和不合格。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)保行政部門備案。對于評估不合格的應告知其理由，并限期整改。自結果告知日起，整改3個月后可再次后提交申請。
第六章??服務協(xié)議的簽訂
第十八條【簽訂服務協(xié)議】市及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構與評估合格的醫(yī)藥機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂服務協(xié)議。醫(yī)保經辦機構應建立包括申請?zhí)峤徊牧?、培訓考核及現(xiàn)場評估情況、公示公開備案以及服務協(xié)議等相關材料在內的定點醫(yī)藥機構服務檔案管理制度。
第十九條【服務協(xié)議內容】醫(yī)保經辦機構可根據(jù)實際情況制定本轄區(qū)的服務協(xié)議。協(xié)議內容可根據(jù)醫(yī)保部門和其他有關部門的政策變化，由醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構協(xié)商調整。市本級服務協(xié)議由市醫(yī)保經辦機構制作統(tǒng)一的文本。
第二十條【公示】醫(yī)保經辦機構應向社會公示簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構名單，公示結束，醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協(xié)議應報同級醫(yī)保行政部門備案。
第二十一條【定點機構公布】醫(yī)保經辦機構應向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構信息，包括名稱、地址等，供參保人選擇。市及各縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)藥機構互認，不再分別申請。
第七章??定點醫(yī)藥機構的動態(tài)管理
第二十二條【變更】定點醫(yī)藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、診療科目或藥品經營范圍、機構規(guī)模、機構性質和類別等重大信息發(fā)生變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向管轄的經辦機構提出變更申請。其他一般信息應及時書面告知。
第二十三條【動態(tài)管理】定點服務協(xié)議期滿，醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務協(xié)議，未達成一致的服務協(xié)議終止。續(xù)簽應由定點醫(yī)藥機構于服務協(xié)議期滿前1個月向經辦機構提出申請。
第二十四條【中止】醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構可依據(jù)定點服務協(xié)議暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，協(xié)議可繼續(xù)履行。定點醫(yī)藥機構提出中止服務協(xié)議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務協(xié)議。
第二十五條【終止】按照服務協(xié)議約定，定點醫(yī)藥機構發(fā)生應終止服務協(xié)議的嚴重違約行為，醫(yī)保經辦機構應及時解除與定點醫(yī)藥機構之間的服務協(xié)議，并向社會公布終止協(xié)議的醫(yī)藥機構名單。終止服務協(xié)議后，協(xié)議關系不再繼續(xù)，醫(yī)保經辦機構不再結算醫(yī)療保險費用。
第二十六條【自愿中止或終止】定點醫(yī)藥機構自愿中止協(xié)議、終止協(xié)議或不再續(xù)簽的，應提前1個月向經辦機構提出申請。
第二十七條【部分中止或終止】定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反服務協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算。
第八章??爭議及違規(guī)處理
第二十八條【爭議處理】醫(yī)保經辦機構和醫(yī)藥機構在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭議，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級醫(yī)保行政部門協(xié)調解決。仍無法解決的，可提起行政復議或行政訴訟。
第二十九條【違規(guī)處理】醫(yī)保行政部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經辦機構存在問題的應當及時糾正，情節(jié)嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。
醫(yī)保行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在問題的應當及時糾正，并視情節(jié)輕重，可以采取以下處理方式：責成醫(yī)保經辦機構追回已撥付的醫(yī)保費用、中止相關醫(yī)務人員為參保人提供服務、中止或終止定點醫(yī)藥機構協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對定點醫(yī)藥機構進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關部門處理。涉嫌違法犯罪的移交司法部門。
第九章??監(jiān)督管理
第三十條【行政監(jiān)督】醫(yī)保行政部門對申請受理、定點評估、協(xié)議簽訂及變更過程的規(guī)范性，協(xié)議的合法性等進行監(jiān)督，對醫(yī)保經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付流程等進行監(jiān)督。
第三十一條【社會監(jiān)督】醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)藥機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第十章??附 則
第三十二條【其他】原有相關規(guī)定與本規(guī)程規(guī)定不一致的,以本規(guī)程為準。
第三十三條【施行時間】本規(guī)程自xxxx年xx月xx日起施行。