根據(jù)國家、省和我市有關(guān)規(guī)范性文件管理要求，《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158號(hào)）將于2020年底到期，為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，保障人民群眾的基本醫(yī)療，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感，結(jié)合我市實(shí)際，我局草擬了《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂版）》（征求意見稿），現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，歡迎社會(huì)各界人士提出意見或建議。意見征集截止日期為2020年9月20日。
有關(guān)單位和社會(huì)各界人士可通過以下途徑提出意見：
（一）通過傳真方式將意見傳真至：0752－2862896；
（二）通過電子郵件方式將意見發(fā)送至：hzybdykyj@163.com；
（三）通過信函方式將意見郵寄至：惠州市江北三新北路29號(hào)惠州市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科，郵編:516003。
（四）另我局?jǐn)M于近期召開關(guān)于《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂版）》（征求意見稿）的座談會(huì)，現(xiàn)誠意邀請(qǐng)與本通知有關(guān)的單位代表和個(gè)人參加，請(qǐng)有意向參加的單位和個(gè)人于2020年9月1日前將聯(lián)系人及聯(lián)系方式報(bào)市醫(yī)保局郵箱hzybdykyj@163.com。屆時(shí)將電話通知有關(guān)人員參會(huì)。
特此公告。
附件：1.惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂版）（征求意見稿）
2.惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂版）修改內(nèi)容對(duì)照稿
惠州市醫(yī)療保障局
2020年8月21日
附件1
惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂版）
（征求意見稿）
第一章?總?則
第一條??為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，保障人民群眾的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國軍人保險(xiǎn)法》和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，稱為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保）。
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含居民生育保險(xiǎn)，以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保），由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并遵循以下原則：
（一）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
（二）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋本市轄區(qū)內(nèi)用人單位全體職工、本市戶籍全體居民和在本市各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所就讀的全日制研究生和本專科學(xué)生、在本市各中小學(xué)和幼兒園就讀的異地務(wù)工人員子女、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校（院）與技工學(xué)校（院）就讀的全日制學(xué)生和辦理了港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)居民等。
（三）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。
（四）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下統(tǒng)稱醫(yī)保費(fèi)），由用人單位、個(gè)人和財(cái)政合理分擔(dān)。
（五）建立以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病二次補(bǔ)償、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助相結(jié)合的多層次社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下統(tǒng)稱醫(yī)?；穑?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。醫(yī)?；鹩墒袑?shí)行統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財(cái)政專戶和分戶核算與分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。如省對(duì)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次作另行安排，按省要求執(zhí)行。
各級(jí)人民政府應(yīng)組織符合本條第二項(xiàng)規(guī)定的單位和個(gè)人依照本辦法參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保人人享有基本醫(yī)療保障；保證醫(yī)?；鸬恼骷歪t(yī)療保險(xiǎn)待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)保待遇）給付，醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r(shí)，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。
第三條??市醫(yī)療保障部門（以下統(tǒng)稱市醫(yī)保部門）負(fù)責(zé)全市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)改革后負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，以下統(tǒng)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事務(wù)。
市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門（以下統(tǒng)稱縣（區(qū)）醫(yī)保部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
市、縣（區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保費(fèi)的全責(zé)征收，并按照省相關(guān)規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好居民醫(yī)保費(fèi)的征收。
市、縣（區(qū)）教育、公安、民政、財(cái)政、審計(jì)、市場監(jiān)督管理、退役軍人事務(wù)、扶貧等部門及殘疾人聯(lián)合會(huì)，按照各自職責(zé)，做好社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第四條?市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)設(shè)立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第五條?醫(yī)?；鸺捌涫找妗⑨t(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。
第六條??社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）管理制度。
第二章 ?醫(yī)保參保
第七條?參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱為“參保人”，其中參加職工醫(yī)保的稱為“參保職工”、參加居民醫(yī)保的稱為“參保居民”。
第八條?本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織（以下統(tǒng)稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法為全體職工辦理職工醫(yī)保。
有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、在本市靈活就業(yè)且辦理港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)居民以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本辦法選擇參加職工醫(yī)保。
本市用人單位依法招用的外國人及港澳臺(tái)人員應(yīng)按本辦法參加職工醫(yī)保。
法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員，按照有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保。
（一）用人單位應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)營地或工商登記地的稅務(wù)部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保及繳費(fèi)登記，并按規(guī)定每月到稅務(wù)部門申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
（二）本市戶籍的非就業(yè)人員以靈活就業(yè)人員的身份辦理職工醫(yī)保時(shí)，攜帶本人身份證、戶口簿到戶籍所在地稅務(wù)部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)和登記等相關(guān)手續(xù)。在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生或未滿18周歲的居民（包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，下同），不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。
第九條?居民醫(yī)保是由政府組織、個(gè)人繳費(fèi)（以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保費(fèi)）與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（一）除按本辦法第八條規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍居民，參加居民醫(yī)保。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，到戶籍登記地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)管理所（以下統(tǒng)稱社保所）辦理參保手續(xù)；同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須同時(shí)參保（已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外）。
1．居民以家庭為單位參保時(shí)，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提供戶口簿及復(fù)印件，同時(shí)填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。
2．村民委員會(huì)為本轄區(qū)內(nèi)居民辦理參保時(shí)，應(yīng)由家庭填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，可由村民委員會(huì)代收醫(yī)保費(fèi)。村民委員會(huì)應(yīng)匯總《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》報(bào)送所在地社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理參保登記手續(xù)。
3．我市特困供養(yǎng)人員、困境兒童、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、建檔立卡對(duì)象、低收入家庭成員和其他特殊困難人員（以下統(tǒng)稱“醫(yī)療救助對(duì)象”），及未納入醫(yī)療救助對(duì)象范圍的城鄉(xiāng)重度殘疾人（一級(jí)、二級(jí)）、精神和智力殘疾人（以下統(tǒng)稱困難群眾），參加居民醫(yī)保時(shí)，應(yīng)由其認(rèn)定部門組織參保；縣級(jí)民政、扶貧、殘聯(lián)等部門應(yīng)按時(shí)將所認(rèn)定的困難群眾人員名冊(cè)提供給同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
（二）在我市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下統(tǒng)稱大學(xué)生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學(xué)生（以下統(tǒng)稱中職技校學(xué)生），參加居民醫(yī)保。上述各類學(xué)生以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生。大中專學(xué)生由學(xué)校組織以學(xué)?；虬嗉?jí)為單位參保，并統(tǒng)一填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，同時(shí)提供參保大中專學(xué)生的身份證復(fù)印件，到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間，為每年的9月1日至11月30日。當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日為一個(gè)社保年度（以下統(tǒng)稱學(xué)生社保年度）。
（三）異地務(wù)工人員參加本市職工醫(yī)保后，隨其生活并在本市中小學(xué)或幼兒園就讀、學(xué)齡前的子女可在我市參加居民醫(yī)保。其在本市中小學(xué)、幼兒園就讀的子女，以學(xué)校或幼兒園為單位參保，并由學(xué)校或幼兒園統(tǒng)一填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》（其學(xué)齡前子女，由異地務(wù)工人員本人辦理），同時(shí)提供異地務(wù)工人員身份證復(fù)印件、戶口簿和子女身份證明材料，到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保。
（四）因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下統(tǒng)稱困難企業(yè)人員），可依照本辦法參加居民醫(yī)保。困難企業(yè)應(yīng)到當(dāng)?shù)囟悇?wù)部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保暫停手續(xù)，當(dāng)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)或被轉(zhuǎn)讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應(yīng)繼續(xù)為其職工辦理職工醫(yī)保手續(xù)。困難企業(yè)進(jìn)入破產(chǎn)資產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，優(yōu)先為其職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
（五）在本市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民和其他符合國家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員，可按照規(guī)定參加居民醫(yī)保。
第十條??參保人有下列情形之一的，應(yīng)及時(shí)到參保地稅務(wù)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理變更手續(xù)：
（一）參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)合同后，用人單位應(yīng)在職工辦理終止或解除勞動(dòng)合同后的15個(gè)工作日內(nèi)，到稅務(wù)部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)或轉(zhuǎn)移等相關(guān)手續(xù)。
（二）參加居民醫(yī)保的居民，實(shí)現(xiàn)就業(yè)后或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，自動(dòng)中止居民醫(yī)保關(guān)系，所繳的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。
（三）參保人應(yīng)征入伍的，用人單位或家庭成員應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)，憑當(dāng)?shù)卣鞅k發(fā)出的《入伍通知書》到戶籍所在地稅務(wù)部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或社保所）辦理停保手續(xù)。退役軍人(含武裝警察部隊(duì)，下同)服役年限按有關(guān)規(guī)定作為“視同繳費(fèi)年限”與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限；新的續(xù)（參）保時(shí)間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時(shí)間開始計(jì)算。退役軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)（參）保繳費(fèi)手續(xù)的，其服現(xiàn)役時(shí)間視為職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間；超過3個(gè)月后再辦理續(xù)（參）保的，按本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其服役時(shí)間不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間（計(jì)劃分配的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部、自主擇業(yè)的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和應(yīng)由政府安置的退役士兵（士官）因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過1年）。
第十一條??參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)到指定的金融機(jī)構(gòu)辦理“惠州市社會(huì)保障卡”（以下統(tǒng)稱社?？ǎ┖拖螺dAPP注冊(cè)“醫(yī)保電子憑證”（以下統(tǒng)稱醫(yī)保憑證），社保卡或醫(yī)保憑證辦理成功后，參保人憑社?？ɑ蜥t(yī)保憑證就醫(yī)或購藥。在未辦理社?？ɑ蜥t(yī)保憑證前就醫(yī)或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件。
第三章?醫(yī)?；鹫骷?
第十二條?職工醫(yī)保費(fèi)與生育保險(xiǎn)費(fèi)一并征收，統(tǒng)一管理。
醫(yī)?；鸱譃椋撼擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保基金）、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下統(tǒng)稱居民醫(yī)?；穑┖突踞t(yī)療保險(xiǎn)大病二次補(bǔ)償基金（以下統(tǒng)稱大病基金）。
職工醫(yī)?；鸱譃椋郝毠めt(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人賬戶（以下分別稱職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人賬戶）。
第十三條??醫(yī)?；鸬膩碓矗?
（一）用人單位和參保人繳納的醫(yī)保費(fèi)。
（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。
（三）基金的利息收入。
（四）按規(guī)定收取的滯納金。
（五）其他收入。
第十四條?參加職工醫(yī)保（包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)：
（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)；其他用人單位或個(gè)人可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：單位按職工月平均工資總額的5.6%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（統(tǒng)稱“職工月平均工資”）60%的，按全市上年度職工月平均工資的60%計(jì)征，職工月平均工資總額高于全市上年度職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)（以下統(tǒng)稱繳費(fèi)基數(shù)）。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：單位按全市上年度職工月平均工資的1.6%逐月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)由個(gè)人負(fù)責(zé)。
自主擇業(yè)的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部未被黨和國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間，以本人退役金為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）參加職工醫(yī)保的，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按全市上年度職工月平均工資的0.1%逐月繳納（靈活就業(yè)人員由本人繳納）。
企業(yè)按本辦法規(guī)定參加了我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)在職工工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
（三）參加職工醫(yī)保的人員退休后，符合下列條件的，用人單位和個(gè)人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：
1．2021年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿19年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
2．2022年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
3．2023年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿21年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
4．2024年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿22年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
5．2025年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
6．2026年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿24年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
7. 2027年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的參保女職工，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
8．參保男職工按上述方法推算至2032年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿30年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年。
參保職工不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的（含已辦理退休手續(xù)和達(dá)到退休年齡而未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的靈活就業(yè)人員，下同），可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的7.6%（單位繳納時(shí)，企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)比例為：5.6 %和2%）逐月繳納（基本養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資60%的，按全市上年度職工月平均工資的60%計(jì)征，基本養(yǎng)老金或退休金高于全市上年度職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資總額）；選擇參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按本市上年度職工月平均工資的1.6%逐月繳納。同時(shí)，按本市上年度職工月平均工資的0.1%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
計(jì)劃分配軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和符合政府安排工作條件的退役士兵及經(jīng)組織、人社部門辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)的參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由用人單位和參保人按前款規(guī)定繳納；自主擇業(yè)軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和符合政府安排工作條件但選擇自主就業(yè)或靈活就業(yè)的退役士兵達(dá)到法定退休年齡時(shí)，達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由安置地財(cái)政和參保人按前款規(guī)定承擔(dān)。不在本市領(lǐng)取養(yǎng)老待遇的退休人員，在辦理退休手續(xù)時(shí)仍在本市參加職工醫(yī)保的，達(dá)不到本條規(guī)定的繳費(fèi)年限時(shí)，按前款規(guī)定繳納。
按國家和省規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含本辦法第十條第三項(xiàng)），納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。
（四）2016年前已辦理退休手續(xù)并選擇一次性躉繳或按月已繳滿10年的人員不再繳納醫(yī)保費(fèi)；已選擇一次性躉繳的，所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還；辦理按月繳納的，達(dá)到本條第三項(xiàng)第一目規(guī)定繳費(fèi)年限后，不再繳納醫(yī)保費(fèi)，超出部分不予退還。2021年前已辦理退休手續(xù)并按原規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到原規(guī)定且實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的不再繳納醫(yī)保費(fèi)，超出部分不予退還。
第十五條??居民醫(yī)保基金由參保居民繳納的醫(yī)保費(fèi)與各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助組成。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，一個(gè)戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須同時(shí)參保，
2021年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助同步增長機(jī)制，自2022年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)新增金額按國家和省規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)新增金額執(zhí)行。
困難群眾個(gè)人繳費(fèi)部分，由所在縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)，其中醫(yī)療救助對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金承擔(dān)。
凡在6月30日前繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的，只需按規(guī)定繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的（不含繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的），需同時(shí)繳納當(dāng)年度的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分（當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員除外）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將應(yīng)征數(shù)據(jù)傳遞稅務(wù)部門征收。
在我市就讀的大中專學(xué)生以自愿為原則參加居民醫(yī)保。其中，屬于本市戶籍已隨家庭參加居民醫(yī)保或本市行政區(qū)域外戶籍已在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的學(xué)生，可不參加學(xué)校組織的居民醫(yī)保。
各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)?；?。市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，按國家有關(guān)規(guī)定并結(jié)合我市實(shí)際，由市政府另行制定。
市財(cái)政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助1元；各縣（區(qū)）財(cái)政按本縣（區(qū)）參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補(bǔ)助2元，作為居民生育保障補(bǔ)助資金，納入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理。
第十六條居民醫(yī)保費(fèi)由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，由參保居民按自然年度繳交。在一個(gè)年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。連續(xù)參保的參保居民原則上應(yīng)在每年的9月1日起至12月31日，到戶籍所在地稅務(wù)部門繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)或按稅務(wù)部門規(guī)定的其他繳費(fèi)方式繳費(fèi)；新參保居民辦理參保繳費(fèi)的，應(yīng)憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所出具的繳費(fèi)憑證，到稅務(wù)部門指定的收費(fèi)單位繳納居民醫(yī)保費(fèi)或按稅務(wù)部門規(guī)定的其他繳費(fèi)方式繳費(fèi)。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動(dòng)、政策咨詢，并在每年的9至12月份組織村民委員會(huì)和社區(qū)工作站動(dòng)員所有居民參加居民醫(yī)保。
村民委員會(huì)可統(tǒng)一為轄區(qū)內(nèi)居民代辦參保繳費(fèi)手續(xù)；村民委員會(huì)應(yīng)及時(shí)到稅務(wù)部門指定的收費(fèi)單位繳納代收的居民醫(yī)保費(fèi)或按稅務(wù)部門規(guī)定的其他繳費(fèi)方式繳費(fèi)。
由學(xué)校組織參保的大中專學(xué)生及異地務(wù)工人員子女的醫(yī)保費(fèi)由學(xué)校代收代繳。
第十七條?市、縣（區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)將本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金（含居民生育補(bǔ)助金，下同）、資助困難群眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)的資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。
市、縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年的6月30日前，按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一次性撥入市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。省級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金，由省直接劃入市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。
困難群眾參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年的6月30日前向所在地財(cái)政部門申請(qǐng)，并直接劃入市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶；屬于醫(yī)療救助對(duì)象的，從醫(yī)療救助基金中劃撥。
參保大中專學(xué)生所需政府補(bǔ)助資金，按照學(xué)校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。省財(cái)政對(duì)我市各類全日制普通高等學(xué)校和中職技校學(xué)生按照城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助辦法給予補(bǔ)助；市、縣（區(qū)）財(cái)政對(duì)大中專學(xué)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本市居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，市財(cái)政負(fù)擔(dān)市屬院校（含分校區(qū)或分支機(jī)構(gòu)）及其縣（區(qū)）所屬中職技校參保學(xué)生的市級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金；縣（區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)本縣（區(qū)）參與舉辦的市屬院校（含分校區(qū)或分支機(jī)構(gòu)）及本縣（區(qū)）所屬中職技校參保學(xué)生的縣（區(qū)）級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助的資金。大學(xué)生日常所需的醫(yī)療資金，繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。
第四章?醫(yī)保待遇
第十八條?參保人在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保人開始繳納醫(yī)保費(fèi)的次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
參保人在應(yīng)繳費(fèi)日期內(nèi)未繳費(fèi)的，自欠繳醫(yī)保費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。
第十九條?參保人因?。ê嫌?jì)劃生育政策生育和意外傷害，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用（以下統(tǒng)稱政策內(nèi)費(fèi)用），由醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材按國家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行；診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定另行制定。
第二十條?參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含一級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）或二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。參保人因病在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸶鶕?jù)參保人的參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，按以下不同的標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為1000元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為80%、60%、55%；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn)；每次支付限額為140元以下。
（二）參加居民醫(yī)保的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為800元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；單次門診費(fèi)用支付比例為75%，每次支付限額為70元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為兒童醫(yī)院的門診費(fèi)用，支付比例為60%，每次支付限額為60元以下。
參保人符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行總額包干，具體標(biāo)準(zhǔn)為：參保職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1500元，報(bào)銷比例為95%；參保居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1000元，報(bào)銷比例為75%。參保人原則上選定一家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。經(jīng)生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用實(shí)行總額包干(不可同時(shí)享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇)，標(biāo)準(zhǔn)為500元。
第二十一條 ?參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含為辦理當(dāng)次住院手續(xù)前24小時(shí)內(nèi)在本院發(fā)生的政策內(nèi)急診和檢查費(fèi)用；留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，下同），在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)確定，一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院800元，其中縣級(jí)（含二級(jí)）中醫(yī)院200元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1600元。住院政策內(nèi)費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自負(fù)。
第二十二條 ?參保人因病發(fā)生的住院和門診特定病種(以下稱特定門診)政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式分別確定。參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60萬元；參加居民醫(yī)保的為50萬元。
參加職工醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院和特定門診政策內(nèi)費(fèi)用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)?；鹬Ц?。參加居民醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院和特定門診政策內(nèi)費(fèi)用，超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц懂?dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自行負(fù)擔(dān)。
第二十三條 參保人因病住院發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，按參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
（一）參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定并經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）住院（含特定門診）的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。
（二）參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和特定門診政策內(nèi)費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷后，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)保基金支付95%，個(gè)人自付5%。
（三）參保居民因病住院，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊橐患?jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院75%。
符合衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定并經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含本市行政區(qū)域外的急診住院），居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行；不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，政策內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例為45%（異地就讀的學(xué)生除外）。
（四）參保居民符合計(jì)劃生育政策分娩或終止妊娠，發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鸢聪铝斜壤Ц叮阂患?jí)醫(yī)院100%，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院90%。
（五）參保人應(yīng)按衛(wèi)生健康部門規(guī)定的分級(jí)診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)生健康部門確定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)（急診除外）。
（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，原則上由惠城區(qū)范圍內(nèi)三級(jí)醫(yī)院（急診除外）轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院?；蓐枀^(qū)、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十四條?參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和特定門診政策內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)?；鹬Ц逗蟮膫€(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病基金支付范圍：
（一）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。
（二）辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（不包括到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)）的。
（三）不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個(gè)百分點(diǎn)。
第二十五條??參保人因患規(guī)定的門診特定病種疾病時(shí)，可申請(qǐng)辦理特定門診待遇。參保人就醫(yī)的相關(guān)資料經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，符合規(guī)定條件的憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。特定門診實(shí)行分類管理，相關(guān)藥品及支付標(biāo)準(zhǔn)按省的規(guī)定執(zhí)行。特定門診費(fèi)用年度限額為醫(yī)?；鸢幢壤Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ藗€(gè)人按比例支付部分之和（以下稱特定門診限額）。
特定門診的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)保部門在征求有關(guān)部門和醫(yī)療專家意見后另行制定。
第二十六條 ?一類特定門診共23項(xiàng)，特定門診限額為4000元(2021年1月1日零時(shí)后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度限額），職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個(gè)人的支付比例為5%；居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個(gè)人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)?；鹬Ц侗壤胀ㄩT診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。
第二十七條二類特定門診共9項(xiàng)，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，參保人個(gè)人的支付比例為5%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的特定門診不設(shè)年度限額，使用“長效針劑”時(shí)，由醫(yī)?；鸢疮煶讨Ц栋ㄖ委熧M(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；耐藥性肺結(jié)核的特定門診限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的特定門診限額為3萬元；血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）特定門診限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內(nèi)分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤）不設(shè)年度限額，由醫(yī)?；鸢疮煶袒蛩幤肥褂孟拗菩砸?guī)定支付包括治療費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，仍可享受一類特定門診待遇；地中海貧血不設(shè)年度限額，由醫(yī)?；鸢疮煶讨Ц栋ㄖ委熧M(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
第二十八條 ?參保人患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）特定門診病種疾病的，其特定門診限額標(biāo)準(zhǔn)以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；參保職工如患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門診特定病種疾病的，其中有1項(xiàng)規(guī)定應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十九條 ?參保職工經(jīng)復(fù)核享受下列8項(xiàng)特定門診待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥：慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時(shí)起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時(shí)前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受特定門診待遇的），應(yīng)在本人選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。
第三十條?參保人經(jīng)復(fù)核享受特定門診待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”的病種，可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的及符合本辦法第二十九條規(guī)定的除外。外配處方有效期，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條?經(jīng)復(fù)核享受特定門診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，特定門診待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上?？漆t(yī)師確定，最長不超過12個(gè)月；耐藥性結(jié)核病最長不超過36個(gè)月。
第三十二條?經(jīng)復(fù)核享受特定門診待遇的參保人，特定門診限額，原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，不可跨年度使用。與特定門診病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第三十三條??參加職工綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工和退休人員，建立個(gè)人賬戶。
（一）個(gè)人賬戶由參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達(dá)到退休年齡但未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工），按本人繳費(fèi)工資的2%劃入；退休人員以本人退休金（本人退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計(jì)算）為基數(shù)按4.5%的比例劃入，退休人員個(gè)人賬戶劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余列支。
（二）個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費(fèi)用：
1.?在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費(fèi)用；
2.?健康體檢和預(yù)防接種疫苗費(fèi)用（按規(guī)定免費(fèi)的除外）；
3. 購買商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)。
（三）參保職工死亡的，個(gè)人賬戶余額可由其法定繼承人提取現(xiàn)金或消費(fèi)；參保職工異地轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個(gè)人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。
第五章 ?職工生育保險(xiǎn)待遇
第三十四條??參保職工連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月），符合計(jì)劃生育政策終止妊娠或分娩的（以住院當(dāng)月為計(jì)算點(diǎn)，下同），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?0%；連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月），醫(yī)保基金的支付比例為100%。
參保職工符合計(jì)劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院分娩或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用（含生育時(shí)產(chǎn)生的其他醫(yī)療費(fèi)用），以及參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險(xiǎn)（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（本市居民醫(yī)保），符合計(jì)劃生育政策住院分娩或終止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額包干，標(biāo)準(zhǔn)為2000元。
第三十五條 ?參保職工，按規(guī)定繳納了職工醫(yī)保費(fèi)，有下列情形之一的，享受生育津貼：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假。
（二）享受計(jì)劃生育手術(shù)休假。
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
參保職工符合上述條件享受生育津貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：
（一）用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)）滿12個(gè)月（含12個(gè)月）以上，并繼續(xù)繳費(fèi)；參保職工生育時(shí)（含住院分娩、中止妊娠和計(jì)劃生育手術(shù)，下同）前6個(gè)月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時(shí)均處于職工醫(yī)保參保繳費(fèi)狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間不予累計(jì)計(jì)算為享受生育津貼的時(shí)間。
（二）符合國家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。
第三十六條 ?生育津貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)：
（一）計(jì)發(fā)基數(shù)：生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)（即：以參保人生育假期開始之日前12個(gè)月的本人月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算，參保人繳費(fèi)未滿12個(gè)月的按照參保人生育假期開始之日時(shí)綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限計(jì)算），每天的計(jì)發(fā)基數(shù)為月平均繳費(fèi)基數(shù)除以30天。
（二）職工享受生育津貼的假期天數(shù)：
1. 產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天;難產(chǎn)的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天;懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，15天至30天;懷孕滿4個(gè)月終止妊娠的，42天；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，75天。
2. 計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；結(jié)扎輸卵管的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。
不符合前款規(guī)定的假期期間，包括職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)的產(chǎn)假或者看護(hù)假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
國家和省對(duì)前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計(jì)算天數(shù)相應(yīng)調(diào)整。
第六章?醫(yī)保待遇管理
第三十七條?參保人在同一時(shí)間段內(nèi)，只能參加一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)參加職工醫(yī)保，其單位繳費(fèi)部分由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后可按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。
第三十八條?參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診、住院或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜模舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的具體結(jié)算辦法由市醫(yī)保部門會(huì)同市衛(wèi)生健康、財(cái)政等行政部門另行制定。
參保人經(jīng)本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付后，持有效票據(jù)到選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第三十九條?辦理特定門診的參保人到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，個(gè)人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)已辦理特定門診人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對(duì)已辦理特定門診人員進(jìn)行專項(xiàng)病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?。
第四十條?參保人在本市行政區(qū)域外、本市行政區(qū)域內(nèi)未與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，憑有效票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第四十一條??下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）到本市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及零售藥店購藥的費(fèi)用；
（五）施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；
（七）應(yīng)由計(jì)劃生育服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目支付的費(fèi)用；
（八）因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費(fèi)用；
（九）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；
（十）因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用；
（十一）在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）就醫(yī)的；
（十二）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予支付的費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，事故發(fā)生之日起3個(gè)月后經(jīng)公安、司法機(jī)關(guān)處理無法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無賠償能力的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第七章?醫(yī)保基金管理
第四十二條?用人單位及其職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時(shí)，接收或承續(xù)經(jīng)營者應(yīng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費(fèi)。
破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、縣級(jí)以上集體企業(yè)應(yīng)為距法定退休年齡5年以內(nèi)（含5年）的職工，一次性以全市上年度職工月平均工資（以每年遞增10％計(jì)算）為基數(shù)，按5.7%的繳費(fèi)比例（含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）、個(gè)人按2%的比例繳至法定退休年齡；達(dá)到法定退休年齡后，繳費(fèi)年限仍不符合本辦法第十四條規(guī)定的，單位和個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人繳至規(guī)定年限為止。
第四十三條?用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。
參保人個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第四十四條 ?用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)（靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔(dān)）。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的，由稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納。
第四十五條?用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)到稅務(wù)部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第四十六條??大病二次補(bǔ)償基金從職工補(bǔ)充醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鸬臍v年結(jié)余按9：1的比例提取；職工生育津貼從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中據(jù)實(shí)列支。
第四十七條?稅務(wù)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分別及時(shí)將征集的居民醫(yī)保費(fèi)劃入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶，同時(shí)編制居民醫(yī)保費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報(bào)送市財(cái)政部門，做好各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金請(qǐng)撥、記賬及對(duì)賬工作；嚴(yán)格按照惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行會(huì)計(jì)核算；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)惠城區(qū)職工醫(yī)保待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行職工醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算。
每月3日前（逢節(jié)假日可順延），各級(jí)稅務(wù)部門和各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將上月征集的醫(yī)保費(fèi)全額上繳至市醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
由市醫(yī)?；鹭?cái)政專戶預(yù)撥2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С鰧簦鳛橹Ц夺t(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，預(yù)撥一定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金；預(yù)撥周轉(zhuǎn)金應(yīng)結(jié)合上年度醫(yī)保基金支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額和年度考評(píng)結(jié)果確定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過60%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過20%。如遇重大疫情和自然災(zāi)害經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門同意后可提高周轉(zhuǎn)金的比例，一般不超過60%。
第四十八條??門診醫(yī)療費(fèi)用按參保人參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，實(shí)行年度定額包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，超支不補(bǔ)。門診定額包干經(jīng)費(fèi)分別從職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹬辛兄А?
門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定及包干經(jīng)費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康部門根據(jù)門診包干經(jīng)費(fèi)的具體使用情況適時(shí)調(diào)整。
第四十九條?醫(yī)保基金納入市財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
醫(yī)保基金按國家規(guī)定利率計(jì)算利息。
第五十條市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)保基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶的管理；市、縣（區(qū)）審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第八章 ?醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)
第五十一條?參保人跨年度住院的結(jié)算時(shí)間以出院時(shí)間為準(zhǔn)，年度最高支付限額以出院時(shí)的自然年度計(jì)算。
參保居民在年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由居民醫(yī)保基金支付；參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
參保居民參保年度內(nèi)選擇參加職工醫(yī)保的，視為職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)；居民醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)間不計(jì)算為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。
第五十二條?符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個(gè)月（含8個(gè)月）內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)期間內(nèi)因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，居民醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑醫(yī)學(xué)死亡證明和夫妻雙方的結(jié)婚證與戶口簿登記參保繳費(fèi)。
第五十三條?按國家和省規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)入的，在3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其繳費(fèi)年限接續(xù)計(jì)算。
參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)未超過3個(gè)月（含3個(gè)月）的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后連續(xù)計(jì)算參保時(shí)間，并正常享受醫(yī)保待遇，其間發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)超過3個(gè)月（不含3個(gè)月）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定應(yīng)補(bǔ)繳的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳時(shí)間只計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間和本市實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間，不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付；超過3個(gè)月以后再參?；蜓a(bǔ)繳的，從參保或補(bǔ)繳的次月起享受醫(yī)保待遇。
達(dá)到退休年齡但未達(dá)規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工，除法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定可以補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)外，其他情況均不可以補(bǔ)繳。
第五十四條?參保人因?qū)W習(xí)、工作或長期在本市行政區(qū)域外居住連續(xù)滿1年以上的，需辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)；參保人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要到異地就醫(yī)的，需辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)院手續(xù)。異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定由市醫(yī)保部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門另行制定。
第五十五條 ?利用職工個(gè)人賬戶繳納醫(yī)保費(fèi)的，可到稅務(wù)部門或稅務(wù)部門指定的機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)時(shí)憑社?？ɑ蜥t(yī)保憑證繳費(fèi)。
職工個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。
辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保職工，其個(gè)人賬戶金額按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間劃入本人的金融賬戶。
參保人在年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶余額進(jìn)行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供被繼承人和繼承人身份證、銀行卡賬戶信息，通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的提供個(gè)人承諾書。
第五十六條?參保人因病就醫(yī)的，應(yīng)出示本人社?？ɑ蜥t(yī)保憑證（未辦理社保卡或醫(yī)保憑證的出示本人居民身份證，未辦理居民身份證出示戶口簿，轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)院證明），在核對(duì)無誤后辦理就醫(yī)手續(xù)。
（一）在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（市外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)機(jī)構(gòu)需要提供轉(zhuǎn)院證明或進(jìn)行異地就醫(yī)備案），在本次醫(yī)療終結(jié)后，個(gè)人只需用個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付個(gè)人支付部分；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
（二）在未與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)機(jī)構(gòu)及未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院治療的，或未經(jīng)異地就醫(yī)備案的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在本次醫(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)（特殊情況下最長不超過12個(gè)月）憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、住院費(fèi)用清單以及診斷證明（急診的提供急診診斷證明）等資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理報(bào)銷手續(xù)。
（三）參保人在確診懷孕后，應(yīng)攜帶女方社?？ɑ蜥t(yī)保憑證并填寫《惠州市辦理生育備案登記承諾書》，如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)無法查詢參保人生育備案情況的，參保人還需提供生育登記證明材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或網(wǎng)上辦理登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自負(fù)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應(yīng)按前款規(guī)定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內(nèi)持醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷資料，醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)無法通過其他部門獲得出生醫(yī)學(xué)證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個(gè)人承諾書，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)（參保職工領(lǐng)取包干經(jīng)費(fèi)）。
（四）參保人在本市行政區(qū)域內(nèi)因病住院，在辦理出院手續(xù)時(shí)，其本人或家屬應(yīng)在《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》上簽名認(rèn)可。對(duì)有爭議的醫(yī)療費(fèi)用，參保人有權(quán)向醫(yī)院查詢有關(guān)明細(xì)項(xiàng)目。
（五）參保人經(jīng)本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，參保人應(yīng)在就診之日起60日內(nèi)憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方等資料到本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的參保人，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)只能報(bào)銷當(dāng)次的門診醫(yī)療費(fèi)用。
（六）參保人因意外傷害住院治療的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明具體情況，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)表》，參保人提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料復(fù)印件，無法提供的應(yīng)填寫個(gè)人承諾書，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后按規(guī)定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
（七）參保人因急診、急救、搶救或確因?qū)嵤┘本群蛽尵鹊尼t(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在24小時(shí)內(nèi)（不含24小時(shí)）確需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的（或在此期間內(nèi)死亡），期間產(chǎn)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢醋≡旱挠嘘P(guān)規(guī)定支付；其他在24小時(shí)內(nèi)（不含24小時(shí)）住院無特殊規(guī)定情形的，按門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第五十七條?辦理異地就醫(yī)登記的參保人應(yīng)憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？ǎ顚憽稄V東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》，并按人員類別分別提供有關(guān)資料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或網(wǎng)上辦理備案。異地安置退休人員備案提供異地安置認(rèn)定材料（包括“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”或個(gè)人承諾書）；異地長期居住人員提供長期居住認(rèn)定材料（包括居住證明或個(gè)人承諾書）；常駐異地工作人員提供異地工作證明材料（包括參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書）；異地轉(zhuǎn)診人員提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。參保人在選定地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)的同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（含符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的）。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一次性劃入本人的金融賬戶。
異地就讀的參保人只需憑就讀學(xué)校的錄取通知書或就讀學(xué)校的其他有效證明（含證件），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理登記備案手續(xù)。門診醫(yī)療待遇按前款規(guī)定執(zhí)行。
參保大中專學(xué)生在本市行政區(qū)域內(nèi)流動(dòng)的，不辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
參保大中專學(xué)生在假期和實(shí)習(xí)、休學(xué)期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應(yīng)在住院后的7日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，返校后（當(dāng)年畢業(yè)的應(yīng)在10月31日前）憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第五十八條?參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動(dòng)五項(xiàng)中有一項(xiàng)不能自理者，可申請(qǐng)辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的可由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫(yī)療待遇。
（一）參保人辦理家庭病床由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查同意，并持家庭病床通知單報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所復(fù)核后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床登記手續(xù)。
（二）家庭病床醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）在設(shè)立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定和制度。
第五十九條?參保人應(yīng)在每年的12月31日前，選定下一年度的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并填寫《惠州市門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》。
具體方式為：
（一）參保人選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，由用人單位或個(gè)人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所登記，或通過網(wǎng)上辦理。
（二）本人憑社?？ā⑨t(yī)保憑證或身份證到選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記。
基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按方便參保人的原則，確定一定數(shù)量的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為其下屬門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入該基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。參保人原則上應(yīng)在選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情（不含急診）需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按本辦法第二十條和第五十六條第五項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。
參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，原則上1個(gè)年度內(nèi)保持不變。
參保大中專學(xué)生的門診統(tǒng)籌，由學(xué)校統(tǒng)一選擇本校舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一家一級(jí)（或二級(jí)）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本學(xué)校參保大中專學(xué)生的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?；鹬Ц侗壤y(tǒng)一按一級(jí)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十條參保人申辦特定門診應(yīng)憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)表》和疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關(guān)材料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定辦理特定門診申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于特定門診的有關(guān)規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人開具相關(guān)的證明材料。
參保人申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT診得到批復(fù)后，方可到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診、購藥。
參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后，特定門診待遇按新參加的醫(yī)保險(xiǎn)種規(guī)定執(zhí)行。
第六十一條?用人單位（包括靈活就業(yè)人員和退休人員）在達(dá)到本辦法規(guī)定的享受生育津貼條件時(shí)，在職工生育結(jié)束后1年內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當(dāng)理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結(jié)束后1年內(nèi)，憑相應(yīng)證明和材料直接到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。參保職工生育時(shí)達(dá)不到本辦法第三十五條第二款第一項(xiàng)規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間的，并繼續(xù)連續(xù)參保繳費(fèi)的，可在生育假期結(jié)束1年后的3個(gè)月內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼，生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)按照第三十六條第一項(xiàng)執(zhí)行。
（一）應(yīng)提供的材料：1. 單位申請(qǐng)時(shí)。（1）《惠州市單位申領(lǐng)生育津貼申報(bào)表》；（2）單位的開戶銀行及賬號(hào)（加蓋單位公章）；（3）參保人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎê藢?duì)原件、留復(fù)印件）；（4）嬰兒出生證明或死亡證或終止妊娠證明（核對(duì)原件、留復(fù)印件），屬于計(jì)劃生育手術(shù)的提供相應(yīng)的手術(shù)證明；（5）承諾書（相關(guān)內(nèi)容由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定并公布，下同）。2. 個(gè)人申請(qǐng)時(shí)。用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散及靈活就業(yè)人員和退休人員，由個(gè)人申請(qǐng)。（1）參保人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（核對(duì)原件、留復(fù)印件）；（2）《惠州市個(gè)人申領(lǐng)生育津貼申請(qǐng)表》；（3）嬰兒出生證明或死亡證或終止妊娠證明（核對(duì)原件、留復(fù)印件），屬于計(jì)劃生育手術(shù)的提供相應(yīng)的手術(shù)證明；（5）承諾書。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人提供的參保情況繳費(fèi)情況、是否符合政策生育情況及承諾書等資料的內(nèi)容通過其他部門進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)復(fù)核。
（二）津貼發(fā)放：參保人所在單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資（含各類津補(bǔ)貼）。職工享受生育津貼時(shí)，視同用人單位已支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應(yīng)將高出本人工資的部分補(bǔ)發(fā)給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應(yīng)按本人工資如實(shí)發(fā)放。
第九章?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
第六十二條?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)和年度考評(píng)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法，由市醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策另行制定。
第六十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。
第六十四條?各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第六十五條?社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材、診療目錄及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（國家和省在重大疫情和自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)另有規(guī)定的除外）。市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)督管理等有關(guān)部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并制定惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等管理規(guī)定。
第六十六條 ?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對(duì)特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及新開展的診療項(xiàng)目未經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)或未報(bào)醫(yī)保部門備案的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照市醫(yī)保部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；省醫(yī)保部門另有規(guī)定的，從其規(guī)定。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。
營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)保基金支付范圍的（含藥品、耗材），結(jié)算時(shí)各項(xiàng)目價(jià)格不得高于醫(yī)保部門公布的同類（級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第六十七條?市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應(yīng)組織衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評(píng)。建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金根據(jù)年度考評(píng)結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金全部劃入居民醫(yī)保基金統(tǒng)一管理使用；定點(diǎn)機(jī)構(gòu)收取的參保人使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。
第十章?罰?則
第六十八條?各級(jí)政府有關(guān)部門應(yīng)依法對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處基本醫(yī)保欺詐行為，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。
市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督管理，受理醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)與投訴和處理，并會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大的醫(yī)保欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)醫(yī)保欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人依法進(jìn)行處理；對(duì)涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，依法移交相關(guān)部門處理。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)保待遇支付情況進(jìn)行復(fù)核，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常核查，也可根據(jù)同級(jí)醫(yī)保部門的授權(quán)受理醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，并移交醫(yī)保部門處理。
第六十九條?任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、用人單位以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)保違法違規(guī)行為。
第七十條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停結(jié)算或按協(xié)議約定終止服務(wù)協(xié)議；由市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門給予通報(bào)、降低信用等級(jí)，并根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。
（一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，追回違規(guī)費(fèi)用或暫停結(jié)算：
1.采取減免參保人起付標(biāo)準(zhǔn)、檢查費(fèi)、自費(fèi)費(fèi)用、自付比例費(fèi)用等不正當(dāng)手段，誘導(dǎo)參保人住院的；
2.將本院科室承包、出租給個(gè)人或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，并列入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
3.未經(jīng)市醫(yī)保部門同意，以慈善、義診等名義開展免費(fèi)醫(yī)療活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人住院并擅自將醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保結(jié)算的；
4.與參保人串通，冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的；
5.將應(yīng)當(dāng)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц兜模?
6.將非醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц兜?；
7.分解住院或者超量配藥造成醫(yī)?；鹆魇У?；
8.通過出售假冒、偽劣、過期藥品等手段，騙取醫(yī)保基金的；
9.通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取醫(yī)?；鸬模?
10.自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收醫(yī)療費(fèi)用的；
11.搭車配藥、收取商業(yè)賄賂、損害參保人利益、增加醫(yī)?；鹬С龅模?
12.使用社?？ㄅ涫鄯撬幤?，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)?；鸬模?
13.進(jìn)銷和存賬、存物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷等，套取醫(yī)?；鸬模?
14.轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端機(jī)（POS機(jī)）給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用或者代非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算的；
15.將未按規(guī)定辦理注冊(cè)的醫(yī)生在院內(nèi)執(zhí)業(yè)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷的；
16.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
1.通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；
2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；
3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
4.被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
5.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；
6.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
（三）定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；
2.為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的；
3.將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的；
4.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
5.被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；
7.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)違反上述規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開處方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予醫(yī)保結(jié)算；情節(jié)嚴(yán)重的，由相關(guān)部門按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。
第七十一條?用人單位有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，由市、縣（區(qū)）人社、稅務(wù)、醫(yī)保等部門根據(jù)部門職責(zé)責(zé)令改正，并依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定處理：
（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、工資總額的；
（二）為與本單位沒有勞動(dòng)合同的人員參加職工醫(yī)保，騙取醫(yī)保待遇的；
（三）將參保人社?？ㄌ峁┙o非參保人或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)?；鸬模?
（四）其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第七十二條?參保人有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，暫停當(dāng)事人醫(yī)保待遇6個(gè)月，并由市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理：
（一）冒用他人社保卡住院（含特定門診）就醫(yī)或?qū)⒈救松矸葑C明和社?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)保待遇的；
（二）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)?；鸬?；
（三）與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)保基金的；
（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的；
（五）使用社?？ㄅ淙∷幤忿D(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)?；鸬?；
（六）其他違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第七十三條?有關(guān)行政主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀(jì)檢、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任：
（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)?；饟p失的；
（二）與參保人或者定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串通，將自付醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц兜?；
（三）征收醫(yī)保費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的；
（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
（五）其他嚴(yán)重違反社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人利益的。
第十一章 ?附?則
第七十四條?離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當(dāng)?shù)卣鉀Q。領(lǐng)取撫恤定期補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十五條?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭議的，在60日內(nèi)可申請(qǐng)復(fù)核或由同級(jí)醫(yī)保部門協(xié)調(diào)處理；對(duì)同級(jí)醫(yī)保部門協(xié)調(diào)的結(jié)果不服或?qū)︶t(yī)保部門作出的處理決定有爭議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第七十六條??鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含未定級(jí)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）按一級(jí)醫(yī)院的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；各?？漆t(yī)院有住院功能的按縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門確定的醫(yī)院等級(jí)管理。
第七十七條?大病二次補(bǔ)償?shù)木唧w承辦方式，由市政府另行規(guī)定。
第七十八條?本辦法下列用語的含義：
本辦法所稱連續(xù)繳費(fèi)，是指參保人在規(guī)定的時(shí)間繳納醫(yī)保費(fèi)，包括本市戶籍連續(xù)繳費(fèi)的參保居民參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)的、根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）關(guān)系并在3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）參加本市職工醫(yī)保的、欠繳（含停繳、間斷繳等情形）不超過3個(gè)月（含3個(gè)月）并在期間內(nèi)補(bǔ)繳的。
本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指具有本市戶籍的未達(dá)到法定退休年齡的下崗失業(yè)人員及未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的居民。
本辦法所稱退休人員，是指達(dá)到法定退休年齡，并符合本辦法第十四條第三項(xiàng)規(guī)定的人員（含達(dá)到法定退休年齡及達(dá)到職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，未按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員）。
本辦法所稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、行政村衛(wèi)生站和各街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
本辦法所稱欠繳醫(yī)保費(fèi)，是指參保人因工作調(diào)動(dòng)、辭職、社保關(guān)系中止與轉(zhuǎn)移接續(xù)及其他情形下，終止（含中斷）繳費(fèi)或未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)。
本辦法所稱異地就醫(yī)選定地區(qū)，是指參保人選定的就醫(yī)地，包括西藏自治區(qū)、海南省、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)和各直轄市，以及其他各省、自治區(qū)地級(jí)及以上行政區(qū)域的地區(qū)。
本辦法所稱社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)保、繳納醫(yī)保費(fèi)、享受醫(yī)保待遇過程中，弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)保基金的行為。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級(jí)以上市場監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營許可證和取得營業(yè)執(zhí)照，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店。
本辦法所稱意外傷害，是指參保人因非第三方所受的傷害。
本辦法所稱自付比例部分費(fèi)用，是指參保人因病住院就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，應(yīng)由個(gè)人按一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。
本辦法所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規(guī)定的除外）。
第七十九條?市醫(yī)保、財(cái)政部門可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及國家、省、市相關(guān)要求，按照規(guī)定程序，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和相關(guān)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
第八十條?各縣（區(qū)）政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩У谋O(jiān)督管理，必須完成市政府下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和醫(yī)保費(fèi)征收任務(wù)，確保基金收支平衡。
完成當(dāng)年征收任務(wù)后，本縣（區(qū)）醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時(shí)，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌解決。
未完成當(dāng)年征收任務(wù)的，本縣（區(qū)）醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時(shí)，由市、縣（區(qū)）財(cái)政按2︰8的比例分擔(dān)。
第八十一條?惠城區(qū)居民參加居民醫(yī)保應(yīng)由惠城區(qū)財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助資金，由市財(cái)政按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。
第八十二條?市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)本辦法會(huì)同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的配套文件。
第八十三條?本辦法自2021年1月1日起施行（本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時(shí)間按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），有效期5年?！痘葜菔腥嗣裾P(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158號(hào)）、《惠州市人民政府關(guān)于調(diào)整惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》 （惠府〔2016〕57號(hào)）同時(shí)廢止；市人民政府及其所屬部門在此前發(fā)布的有關(guān)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)文件，與本辦法不一致的，按本辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。