各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局，市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心：
為做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱(chēng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（黑醫(yī)保發(fā)【2019】38號(hào)）要求，以及《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本意見(jiàn)。
一、指導(dǎo)思想
生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。
二、工作目標(biāo)
按照省醫(yī)療保障局“四統(tǒng)一、一不變”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變的要求，修訂完善我市職工生育保險(xiǎn)辦法、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。
三、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，包括我市行政區(qū)域內(nèi)駐綏中省直各單位在職人員。
（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)費(fèi)率分為兩個(gè)檔次：一檔是單位繳費(fèi)費(fèi)率為6.3%，其女職工生育醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，生育津貼按職工原工資渠道解決；二檔是單位繳費(fèi)費(fèi)率為6.5%,其女職工的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼均由生育保險(xiǎn)基金支付。同時(shí)，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開(kāi)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。
（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
（五）統(tǒng)一職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶（指未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)）只享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。
1、生育醫(yī)療費(fèi)用
具體待遇是女職工生育期間的醫(yī)療費(fèi)（含檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及分娩并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行定額補(bǔ)貼，最高支付限額為：
正常生產(chǎn)：二級(jí)醫(yī)院以下1000元，三級(jí)醫(yī)院1500元；
難產(chǎn)：二級(jí)醫(yī)院以下1500元，三級(jí)醫(yī)院2000元；
剖腹產(chǎn)：二級(jí)醫(yī)院以下2500元，三級(jí)醫(yī)院3500元；
終止妊娠：懷孕6個(gè)月以上終止妊娠的，按照正常生產(chǎn)給付生育保險(xiǎn)待遇，二級(jí)以下醫(yī)院1000元，三級(jí)醫(yī)院1500元；懷孕6個(gè)月以下終止妊娠的，二級(jí)以下醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院900元。
2、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用
計(jì)劃生育費(fèi)用除國(guó)家承擔(dān)的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)外，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行定額補(bǔ)貼，最高支付限額為：
放置宮內(nèi)節(jié)育器：500元；
宮腔鏡取環(huán)：500元；
輸卵（精）管疏通術(shù)：1500元；
輸卵（精）管結(jié)扎術(shù)：1500元。
3、生育津貼
生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行，標(biāo)準(zhǔn)以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)發(fā)，由用人單位統(tǒng)一領(lǐng)取，用人單位支付職工本人。計(jì)算公式為：生育津貼實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)=月平均工資÷30（天）×假期天數(shù)。具體待遇是：女職工生育享受98天產(chǎn)假，其中產(chǎn)前可以休假15天；難產(chǎn)的，應(yīng)增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，可增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
生育醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金費(fèi)用累計(jì)。對(duì)女職工生育期間因其他疾病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（六）確保制度可持續(xù)。各縣（市、區(qū)）要通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力；研判當(dāng)前和今后人口形勢(shì)對(duì)生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期；跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；根據(jù)生育保險(xiǎn)支出需求，建立費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容。各縣（市、區(qū)）要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)相關(guān)工作。相關(guān)政策由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
（二）精心組織實(shí)施。各縣（市、區(qū)）要高度重視兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，按照本意見(jiàn)要求，根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過(guò)渡。各縣（市、區(qū)）要按照職工基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌要求，加強(qiáng)工作部署，加快推進(jìn)落實(shí)，11月底前完成兩項(xiàng)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)整合，2020年1月1日正式實(shí)施運(yùn)行。
（三）加強(qiáng)政策宣傳。各縣（市、區(qū)）要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。
本意見(jiàn)自2020年1月1日起正式施行，此前我市生育保險(xiǎn)政策與本意見(jiàn)不一致的，按本意見(jiàn)執(zhí)行。
綏化市醫(yī)療保障局? ?綏化市財(cái)政局
國(guó)家稅務(wù)總局綏化市稅務(wù)局
2019年9月29日