閩醫(yī)?！?021〕50號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、公安局、衛(wèi)健委，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局、公安局，省醫(yī)療保障基金中心：
為堅決落實黨中央、國務(wù)院決策部署，整治醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡性欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用，守好群眾“救命錢”，根據(jù)省紀委《關(guān)于“點題整治”群眾身邊腐敗和不正之風突出問題的方案》，結(jié)合國家醫(yī)保局、公安部、國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項整治的通知》，制定《關(guān)于開展醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為專項整治的工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
福建省醫(yī)療保障局? 福建省公安廳
福建省衛(wèi)生健康委員會
2021年5月29日
關(guān)于開展醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為專項整治的工作方案
為落實黨中央、國務(wù)院決策部署，整治醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)（以下簡稱“三假”）”等惡性欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)保基金使用，打響聯(lián)合專項整治阻擊戰(zhàn)，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，根據(jù)《關(guān)于“點題整治”群眾身邊腐敗和不正之風突出問題的方案》，制定本方案。
一、整治目標
堅持全面覆蓋與突出重點并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重原則，通過打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“三假”等惡性欺詐騙保行為，查處一批大案要案、曝光一批典型案件，樹立一批先進典型，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，確?；鸢踩?、高效、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。
二、整治對象
全省所有定點醫(yī)藥機構(gòu)。
三、整治內(nèi)容
通過對2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用篩查，重點聚焦以下“三假”等惡性欺詐騙保行為：
?。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
?。ǘ﹤卧?、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
?。ㄋ模┒c醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的以下行為：
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四、進度安排
專項整治工作為期6個月，從2021年4月至9月?？傮w分為動員部署、數(shù)據(jù)篩查、重點整治、總結(jié)提升四個階段。
第一階段：動員部署階段，6月5日前完成。省醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)單位下發(fā)工作方案，各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定實施方案并報省醫(yī)保局備案。
第二階段：數(shù)據(jù)篩查階段，6月15日前完成。省醫(yī)保局建立工作專班，抽調(diào)各相關(guān)部門業(yè)務(wù)骨干制定數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)篩查規(guī)則開展數(shù)據(jù)篩查和分析評估，確定重點整治對象。
第三階段：重點整治階段，8月31日前完成。各相關(guān)部門充分發(fā)揮聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
第四階段：總結(jié)提升階段，9月30日前完成。各統(tǒng)籌區(qū)認真總結(jié)分析專項整治的做法、成績和存在的問題，形成專項整治總結(jié)報告，連同填寫好的《2021年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》，于9月20日前報送省醫(yī)保局。省醫(yī)保局專項整治行動總結(jié)報告于9月30日前報送省紀委監(jiān)委和派駐紀檢監(jiān)察組。
五、工作要求
各級醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要充分認識做好聯(lián)合專項整治的重要政治意義和社會意義，凝聚共識，形成合力，建立有效工作機制，有效打擊欺詐騙保行為。
?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。各地醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要進一步提高思想認識，切實履職盡責，建立專項整治聯(lián)合工作專班，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，層層壓實責任，確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保案事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。
?。ǘ┟鞔_責任分工。醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。
?。ㄈ┙∪ぷ鳈C制。建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門的信息共享機制，加強部門間數(shù)據(jù)篩查、比對和共享。加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報日常工作信息和重要工作情況及數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。加強“行刑銜接”，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，嚴厲打擊“三假”等惡性欺詐騙保行為。
（四）建立督查考核機制。各地醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要建立案件辦理督查考核機制，加強對所轄地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核，確保專項整治工作落實到位。省醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委將采取“四不兩直”等形式對整治落實情況開展督促檢查。
?。ㄎ澹┨嵘O(jiān)督檢查能力。各地要對監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員和資金等方面給予支持和保障，強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方機構(gòu)優(yōu)勢，積極引導其參與檢查，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
?。娀鐣O(jiān)督。各地要切實落實2021年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通各層級的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。
?。ㄆ撸娀畔笏汀Ｒ劳惺♂t(yī)保局官網(wǎng)，開辟專項整治專欄，動態(tài)公布整治情況，實時接收群眾意見，有效發(fā)揮宣傳陣地作用。各統(tǒng)籌區(qū)要圍繞“整治安排、工作進度、具體成效”等，及時匯總上報專項整治開展情況。
受理群眾監(jiān)督舉報電話：0591-87097110
舉報網(wǎng)址：http：//ybj.fujian.gov.cn/hdjl/jzxx/wyxx/
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