?為進一步貫徹落實國務院及浙江省關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的要求，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務行為，調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，提高基本醫(yī)療保險基金使用績效，我局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委起草了《金華市基本醫(yī)療保險門診付費辦法（試行）》（征求意見稿），為廣泛聽取社會公眾意見，進一步提高行政規(guī)范性文件質(zhì)量，現(xiàn)將征求意見稿全文公布，征求社會各界意見。如有修改意見或建議，請于2020年11月9日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至金華市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處。
? ? ?聯(lián)系人：江小州，
? ? ?聯(lián)系電話：0579-83472213，傳真0579-83471317，
? ? ?電子郵箱：120439636@qq.com，
? ? ?聯(lián)系地址：金華市醫(yī)療保障局（金華市雙龍南街858號，郵編：321017）。
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金華市醫(yī)療保障局
2020年10月9日
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金華市基本醫(yī)療保險門診付費辦法（試行）
（征求意見稿）
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第一章?總則
? ? ?第一條?根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）、《金華市基本醫(yī)療保險辦法》（金政發(fā)〔2018〕45號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
? ? ?第二條?金華市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)開展的門診醫(yī)療服務(含外配電子處方)、藥店開展慢性病種藥品購藥服務，實施在總額預算下按人頭包干結(jié)合“APG點數(shù)法”付費。
? ? ?第三條?參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店（下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）付費辦法調(diào)整的影響。
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第二章?總額預算管理
? ? ?第四條?門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出（下簡稱統(tǒng)籌基金）實行總額預算管理?？傤~預算按照市、縣（市）基金統(tǒng)籌層次(下簡稱為統(tǒng)籌區(qū)）分別管理，并根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。一檔（職工）和二、三檔（城鄉(xiāng)居民）的統(tǒng)籌基金支出分別納入總額預算，單獨核算。
? ? ?第五條?統(tǒng)籌基金包括參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外的定點醫(yī)療機構(gòu)門診(含外配電子處方)、定點藥店購藥等的統(tǒng)籌基金支出。門診包括普通門診、慢性病種門診、特殊病種門診。
? ? ?第六條?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、當年統(tǒng)籌基金收入增長水平、上年統(tǒng)籌基金結(jié)余、重大政策調(diào)整等因素，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)，通過談判方式，及時確定并公布當年統(tǒng)籌基金年度支出增長率。
? ? ?2020年市區(qū)統(tǒng)籌基金年度支出增長率確定為 %。
? ? ?第七條?統(tǒng)籌基金年初總額預算=統(tǒng)籌區(qū)上年度統(tǒng)籌基金決算總額×（1+統(tǒng)籌基金年度支出增長率），其中決算總額含統(tǒng)籌基金結(jié)余留用部分，不含統(tǒng)籌基金超支分擔及疾病爆發(fā)等臨時追加的預算部分。
? ? ?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度清算結(jié)果及時確定當年統(tǒng)籌基金年初總額預算，報同級醫(yī)保行政部門、財政部門批準后執(zhí)行。
? ? ?第八條?建立“結(jié)余留用、超支分擔”的責任共擔機制。統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌基金和醫(yī)療機構(gòu)按一定比例留用或分擔，歷年統(tǒng)籌基金無結(jié)余時，統(tǒng)籌基金不再分擔。全市統(tǒng)籌基金適當分擔（留用）比例根據(jù)統(tǒng)籌基金管理績效動態(tài)調(diào)整，2020年確定為5%。
? ? ?第九條?因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導致當年統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動的，總額預算給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。
第三章?人頭包干管理
? ? ?第十條?統(tǒng)籌基金按人頭進行包干管理。
? ? ?簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統(tǒng)籌基金人頭額度（下簡稱人頭額度），包干給簽約的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)共體）統(tǒng)籌使用。人頭額度包干到醫(yī)療機構(gòu)的門診類型統(tǒng)稱為包干門診。
? ? ?未簽約人員的全部門診人頭額度、簽約人員的特殊病種門診人頭額度，不包干給具體的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)共體）或藥店，統(tǒng)籌使用，總額稱為未包干基金。
? ? ?今后視簽約醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力提升情況，可逐步將簽約人員的特殊病種門診人頭額度包干給簽約醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)共體）。
? ? ?第十一條?參保人的人頭額度按照本人對應的報銷基金權(quán)重確定。年初對人頭包干額度進行預算，年終進行決算。
? ? ?第十二條?人頭額度計算方法如下：
? ? ?人頭額度預算值=統(tǒng)籌基金年初總額預算÷所有參保人員的報銷基金權(quán)重預算值×本人的報銷基金權(quán)重預算值，其中統(tǒng)籌基金年初總額預算未獲批前，暫以上年度統(tǒng)籌基金年初總額預算替代。
? ? ?本人的報銷基金權(quán)重預算值=慢性病種人頭費用×慢性病種報銷基金權(quán)重比率+特殊病種人頭費用×特殊病種報銷基金權(quán)重比率+普通門診人頭費用×普通門診報銷基金權(quán)重比率。
? ? ?第十三條?慢性病種、特殊病種、普通門診的人頭費用，以前兩年全市參保人員門診的平均醫(yī)保費用（不含自費、自理，下同）為主要依據(jù)，考慮性別、年齡差異，運用大數(shù)據(jù)分析方法，按統(tǒng)計規(guī)律分類進行測算確定。
? ? ?人頭費用由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織實施測算，報市級醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行，原則上每兩年進行一次。2020年以2019年數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進行測算。
? ? ?第十四條?報銷基金權(quán)重比率結(jié)合簽約情況、不同門診類型的報銷比例、基層就診率年度目標、有效簽約率等綜合確定。
? ? ?基層就診率年度目標由市級衛(wèi)生健康部門確定, 2020年為65%。
? ? ?有效簽約率由各級衛(wèi)生健康部門在當年1月份公布。
? ? ?1.慢性病種、特殊病種的報銷基金權(quán)重比率為本人的慢性病種、特殊病種報銷比例；
? ? ?2. 簽約人員的普通門診報銷基金權(quán)重比率為簽約人員的普通門診報銷比例；
? ? ?3.未簽約人員的普通門診報銷基金權(quán)重比率=（基層就診率-簽約率）×基層門診報銷比例+（1-基層就診率）×非基層門診報銷比例。
? ? ?第十五條?參保人員年度內(nèi)新申請慢性病種、特殊病種的，從備案之月起按月增加相應的人頭額度，統(tǒng)一納入年終人頭額度決算。
第四章?APGs點數(shù)管理
? ? ?第十六條?統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼等標準。
? ? ?第十七條?采用門診病例分組(APGs)技術(shù)，根據(jù)臨床過程、資源消耗等相似程度，形成符合金華實際情況的APGs。原則上APGs組內(nèi)變異系數(shù)（CV）不大于1，總體方差減小系數(shù)（RIV）不小于70%，采用國際上通行的“中間區(qū)段法”裁剪數(shù)據(jù)。
? ? ?第十八條?APGs具體分為手術(shù)操作APGs，內(nèi)科服務APGs，輔助服務APGs三類。分組原則如下：
? ? ?1. 同一參保人在一個治療周期內(nèi)的同一醫(yī)療機構(gòu)相同主診斷的多個結(jié)算病例(含電子處方外配)，合并作為1個病例。目前治療周期暫定為1天。
? ? ?2.以手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術(shù)操作APG；同時包含重要檢查、檢驗的，相關(guān)檢查、檢驗分入輔助服務APG，其中手術(shù)相關(guān)費用作為手術(shù)操作入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
? ? ?3.以內(nèi)科藥物治療為主的病例分入內(nèi)科服務APG；同時包含重要檢查、檢驗的，相關(guān)檢查、檢驗分入輔助服務APG，其中內(nèi)科藥物治療相關(guān)費用作為內(nèi)科服務入組費用，相關(guān)檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
? ? ?4.以檢查、檢驗為主的病例分入輔助服務APG。
? ? ?5.需額外進行補償?shù)暮牟?、國家談判藥等，納入到輔助服務APG。
? ? ?6.國家談判藥根據(jù)藥品通用名單獨成組，測算APG點數(shù)。當年新增國家談判藥，次年起根據(jù)藥品通用名單獨成組。
? ? ?第十九條?APGs基準點數(shù)、差異系數(shù)以全市前兩年的門診醫(yī)保費用（不含自費、自理，下同）為主要依據(jù)，綜合考慮前第三、第四年費用變化情況，統(tǒng)一計算。
? ? ?第二十條?差異系數(shù)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)之間、慢性病種藥店之間客觀存在的醫(yī)療服務成本差異，按級別確定。對費用差異不大的APG, 可取消差異系數(shù),將所有醫(yī)療機構(gòu)該APG的差異系數(shù)統(tǒng)一確定為1。
? ? ?級別差異系數(shù)＝某級別醫(yī)療機構(gòu)APG例均費用÷全市該APG例均費用。
? ? ?第二十一條?未使用統(tǒng)籌基金的門診（或藥店配藥）病例不納入APGs點數(shù)管理（統(tǒng)稱為非APG病例）；其他病例納入APGs點數(shù)管理（統(tǒng)稱為APG病例）。
? ? ?第二十二條?APGs點數(shù)按以下辦法確定：
? ? ?1.APG基準點數(shù)=該APG例均費用÷全部APGs例均費用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)，下同）；
? ? ?2.具體門診病例APG點數(shù)=?手術(shù)操作（或內(nèi)科服務、或輔助服務）APG基準點數(shù)×差異系數(shù)+同時包含的其他APG基準點數(shù)×差異系數(shù)×補償比例。補償比例根據(jù)歷史實際發(fā)生數(shù)據(jù)測算確定。
? ? ?第二十三條?費用異常病例按以下原則計算點數(shù)：
? ? ?1．低倍病例：醫(yī)保費用低于手術(shù)操作（或內(nèi)科服務）APG的例均費用×下限界值+輔助服務APG的例均費用×下限界值×補償比例的病例，按實際發(fā)生醫(yī)保費用折算點數(shù)；
? ? ?2．高倍病例：醫(yī)保費用高于手術(shù)操作（或內(nèi)科服務）APG的例均費用×?上限界值+輔助服務APG的例均費用×上限界值×補償比例的病例，追加超出上限界值的醫(yī)保費用的相應點數(shù)。
? ? ?3．下限界值為0.4，上限界值為2。
? ? ?第二十四條?APGs、基準點數(shù)、差異系數(shù)、補償比例、上下限界值等原則上每兩年集中調(diào)整一次，調(diào)整工作于當年1月開始，3月底前結(jié)束，調(diào)整后的基準點數(shù)、差異系數(shù)、補償比例、上下限界值等從當年1月起生效。調(diào)整工作由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責，報市級醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行。
? ? ?第二十五條?建立專家評議制度。市級醫(yī)保部門可結(jié)合實際，通過組織（APGs 管理專家?guī)欤＜壹w討論，進行APGs?點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。組織相關(guān)專家開展評議時，按評議所需專業(yè)抽選相應的評議專家，每專業(yè)原則上不少于3人。
第五章?費用結(jié)算管理
? ? ?第二十六條?門診費用實行月度預付、年度清算。醫(yī)療機構(gòu)月度預付比例為90%，藥店月度預付比例為93%。
? ? ?第二十七條?參保人在市域內(nèi)跨縣域門診、藥店購買慢性病種藥品發(fā)生的統(tǒng)籌基金，縣域之間經(jīng)辦機構(gòu)按實際待遇報銷額清算基金，就醫(yī)、購藥地的經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法與醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行費用結(jié)算。
? ? ?第二十八條?參保人在市域外醫(yī)療機構(gòu)門診、藥店購買慢性病種藥品發(fā)生的統(tǒng)籌基金，按省異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定清算。
? ? ?第二十九條?未使用統(tǒng)籌基金的門診（或購藥）仍按項目結(jié)算費用。
? ? ?第三十條?門診病例APG分組按以下流程實施：
? ? ?1.定點醫(yī)藥機構(gòu)應在每月8日（節(jié)假日順延，下同）前完成上月門診醫(yī)療費用對賬工作，未在規(guī)定時間完成對賬的，按已上傳醫(yī)保的門診數(shù)據(jù)作為結(jié)算依據(jù)。
? ? ?2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在每月13日前，完成門診病例APG分組及分組初審結(jié)果下發(fā)。分組初審結(jié)果作為月度門診病例點數(shù)計算的依據(jù)。
? ? ?3．定點醫(yī)藥機構(gòu)應在收到分組初審結(jié)果15日內(nèi)，完成核對及反饋調(diào)整工作。
? ? ?4．醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上應在反饋調(diào)整工作結(jié)束后15日內(nèi)完成APG分組調(diào)整、終審確認工作，并將分組終審結(jié)果下發(fā)。分組終審結(jié)果作為年度結(jié)算時門診病例點數(shù)的依據(jù)。
? ? ?5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按需組織對門診病例進行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應點數(shù)。
? ? ?第三十一條?統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按如下辦法與本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行月度預付：?
? ? ?（一）?APG月度點值
? ? ?APG月度點值=全部APG病例月度結(jié)算總額÷全部APG病例月度點數(shù)總和。
? ? ?全部APG月度結(jié)算總額=（全部APG病例費用的月度總和- 全部APG病例報銷的統(tǒng)籌基金月度總和-?全部APG病例自費和自理費用月度總和）+ （未包干基金月度預算額 +從簽約醫(yī)療機構(gòu)劃出的統(tǒng)籌基金月度總和-未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外普通門診報銷的統(tǒng)籌基金總和-未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外慢性病種門診報銷的統(tǒng)籌基金總和-參保人員統(tǒng)籌區(qū)外特殊病種門診報銷的統(tǒng)籌基金總和）。
? ? ?其中，未包干基金月度預算額根據(jù)未包干基金年度預算總額，按統(tǒng)籌區(qū)上一年的月度門診費用波動規(guī)律確定。該預算額大于該月門診報銷的統(tǒng)籌基金額時，結(jié)余額滾存累積至次月預算額度內(nèi)，同時該預算額調(diào)整為該月門診報銷的統(tǒng)籌基金額。
? ? ?（二）?醫(yī)療機構(gòu)月度預付
? ? ? 1．簽約人員包干門診月度撥付額
? ? ?（1）月度包干預算額
? ? ?以年初預算到本醫(yī)療機構(gòu)的人頭額度包干總額，按統(tǒng)籌區(qū)上一年的月度發(fā)生門診費用波動規(guī)律確定。
? ? ?（2）月度包干結(jié)余額
? ? ?月度包干結(jié)余額=月度包干預算額-簽約人員包干門診報銷的統(tǒng)籌基金月度總額，為負值時設(shè)置為零。
? ? ?其中，簽約人員包干門診報銷的統(tǒng)籌基金為簽約人員在本機構(gòu)和在其他機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金之和。簽約人員在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金，從月度包干預算中劃轉(zhuǎn)支付，當月最大不超過月度包干預算，不足支付部分統(tǒng)一納入年度清算。月度包干預算結(jié)余時，結(jié)余額轉(zhuǎn)入下個月。
? ? ?（3） 月度包干門診撥付額
? ? ?月度包干門診撥付額=[（簽約人員在本機構(gòu)包干門診的月度總費用-簽約人員在本機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金月度總額）+（月度包干預算額-簽約人員在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金月度總額-月度包干結(jié)余）- 簽約人員在本機構(gòu)包干門診的個人已支付現(xiàn)金費用的月度總和]?×預付比例。
? ? ? 2．醫(yī)療機構(gòu)的未簽約人員門診（下簡稱未簽約門診）月度撥付額
? ? ?醫(yī)療機構(gòu)未簽約門診月度撥付額＝[（APG點數(shù)月度總和×APG月度點值+ APG病例的自理和自費費用月度總和＋非APG病例總費用－個人已支付的現(xiàn)金費用月度總和）-按實轉(zhuǎn)移支付的外配處方費用月度總和]×預付比例。
? ? ?按實轉(zhuǎn)移支付的外配處方費用月度總和=外配處方費用月度總和-個人已支付藥店的現(xiàn)金費用月度總和。
? ? ?門診外配處方APG病例的點數(shù)計入處方醫(yī)療機構(gòu)，外配處方報銷的統(tǒng)籌基金從處方醫(yī)療機構(gòu)按實轉(zhuǎn)移支付給配藥藥店。
? ? ? 3．醫(yī)療機構(gòu)月度撥付費用總額＝醫(yī)療機構(gòu)的簽約人員包干門診月度撥付額＋醫(yī)療機構(gòu)的未簽約人員門診月度撥付額－該月審核扣款。
? ? ?（三）?藥店月度預付
? ? ?藥店月度撥付費用總額＝（APG點數(shù)月度總和×APG月度點值+ APG病例的自理和自費費用月度總和+非APG病例月度總費用+外配處方月度總費用-個人已支付的現(xiàn)金費用月度總和）×預付比例－該月審核扣款。
? ? ?（四）?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每月分組初審結(jié)果下發(fā)后10日內(nèi)完成費用撥付。
? ? ?第三十二條?統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按如下辦法與本地定點醫(yī)藥機構(gòu)進行年度清算：
? ? ?(一)?統(tǒng)籌基金年度決算
? ? ?1.統(tǒng)籌基金年度決算總額=統(tǒng)籌基金年初總額預算＋預算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金分擔（留用）金額。
? ? ?統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金分擔（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員門診報銷的統(tǒng)籌基金總額（含統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)部分）－（統(tǒng)籌基金年初總額預算＋預算調(diào)整額）〕×分擔（留用）比例（計算結(jié)果取正數(shù)，保留2位小數(shù)）。
? ? ?(二)?人頭額度年終決算
? ? ?參保人的報銷基金權(quán)重決算值=本人的報銷基金權(quán)重預算值+年度內(nèi)新增慢性病種、特殊病種追加權(quán)重+ 其它權(quán)重調(diào)整。其中追加權(quán)重值=參保人對應的慢性病種、特殊病種月均人頭費用×享受月數(shù)×對應的報銷基金權(quán)重比率。
? ? ?人頭額度決算值=統(tǒng)籌基金決算總額÷所有參保人員的報銷基金權(quán)重決算值總和×本人的報銷基金權(quán)重決算值。
? ? ?(三)?APG年度點值
? ? ?APG年度點值=全部APG病例年度結(jié)算總額÷全部APG病例點數(shù)年度總和。
? ? ?全部APG年度結(jié)算總額=（全部APG病例費用的年度總和- 全部APG病例報銷的統(tǒng)籌基金年度總和-?全部APG病例自費和自理費用年度總和）+ （未包干基金年度決算額 +從簽約醫(yī)療機構(gòu)劃出的統(tǒng)籌基金年度總和-未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外普通門診報銷的統(tǒng)籌基金總和-未簽約人員統(tǒng)籌區(qū)外慢性病種門診報銷的統(tǒng)籌基金總和-參保人員統(tǒng)籌區(qū)外特殊病種門診報銷的統(tǒng)籌基金總和）。
? ? ?(四)?醫(yī)療機構(gòu)年度清算
? ? ? 1.簽約人員包干門診年度撥付額
? ? ?（1）年度包干決算額：為本機構(gòu)人頭額度決算值總和。
? ? ?（2）年度包干結(jié)余額
? ? ?年度包干結(jié)余額=年度包干決算額-簽約人員包干門診報銷的統(tǒng)籌基金年度總額，為負值時設(shè)置為零。
? ? ?其中，簽約人員包干門診報銷的統(tǒng)籌基金為簽約人員在本機構(gòu)和在其他機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金之和。簽約人員在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金，從年度包干決算額中劃轉(zhuǎn)支付，累計不超過年度包干決算額。
? ? ?（3）年度包干門診撥付額
? ? ?年度包干門診撥付額=（簽約人員在本機構(gòu)包干門診的年度總費用-簽約人員在本機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金年度總和）+（年度包干決算額-簽約人員在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)包干門診報銷的統(tǒng)籌基金年度總額）- 簽約人員在本機構(gòu)包干門診的個人已支付現(xiàn)金費用的年度總和。
? ? ? 2．醫(yī)療機構(gòu)的未簽約門診年度撥付額
? ? ?醫(yī)療機構(gòu)未簽約門診年度撥付額＝（APG點數(shù)年度總和×APG年度點值+ APG病例的自理和自費費用年度總和＋非APG病例總費用－個人已支付的現(xiàn)金費用年度總和）-按實轉(zhuǎn)移支付的外配處方費用年度總和。
? ? ?按實轉(zhuǎn)移支付的外配處方費用年度總和=外配處方費用年度總和-個人已支付藥店的現(xiàn)金費用年度總和。
? ? ?門診外配處方APG病例的點數(shù)計入處方醫(yī)療機構(gòu)，外配處方報銷的統(tǒng)籌基金從處方醫(yī)療機構(gòu)按實轉(zhuǎn)移支付給配藥藥店。
? ? ? 3．醫(yī)療機構(gòu)年度清算費用＝醫(yī)療機構(gòu)的簽約人員包干門診年度撥付額＋醫(yī)療機構(gòu)的未簽約人員門診年度撥付額-醫(yī)療機構(gòu)月度撥付費用總和－審核扣款年度總和。
? ? ?(五)?藥店年度清算
? ? ?藥店年度清算費用＝（APG點數(shù)年度總和×APG年度點值+ APG病例的自理和自費費用年度總和+非APG病例年度總費用+外配處方年度總費用-個人已支付的現(xiàn)金費用年度總和）-藥店月度撥付費用總和－審核扣款年度總和。
? ? ?年度清算工作應在每年3月底前完成。
第六章?監(jiān)督管理
? ? ?第三十三條?市、縣（市）醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門要按各自職責，加強對醫(yī)保門診付費改革工作的組織實 施和監(jiān)督管理工作，及時解決醫(yī)保門診付費改革實施過程中遇到的困難和問題。
? ? ?第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合門診付費方式改革，進一步完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，優(yōu)化服務經(jīng)辦，規(guī)范協(xié)議管理，加強費用監(jiān)控。
? ? ?第三十五條?定點醫(yī)藥機構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長；要加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè),重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量;要按照醫(yī)保經(jīng)辦要求及時、準確地上傳就診病人醫(yī)療費用明細等業(yè)務數(shù)據(jù)。
? ? ?第三十六條?簽約基層醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范和完善簽約服務，要組建以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團隊，以患者為中心，按照簽約服務內(nèi)容，為患者提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務；要有效提升簽約率、基層就診率，讓家庭醫(yī)生成為統(tǒng)籌基金和健康管理的守門人。
? ? ?第三十七條?簽約基層醫(yī)療機構(gòu)要做好包干費用的統(tǒng)籌使用管理，要加強高血壓、糖尿病全周期健康管理，推動基層醫(yī)療服務從疾病向健康管理轉(zhuǎn)變，切實減少醫(yī)療費用支出。不得通過分解醫(yī)療服務、降低服務質(zhì)量等損害簽約人員權(quán)益的行為來減少醫(yī)療費用支出，對于病情超出基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力的患者，應及時轉(zhuǎn)診。
? ? ?第三十八條?支持基層中醫(yī)藥簽約服務，發(fā)揮中醫(yī)藥在老年人、兒童、高血壓和糖尿病患者等人群健康管理中的優(yōu)勢和作用，提升中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務能力。
? ? ?第三十九條?支持基層醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療、“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務，為簽約居民提供健康咨詢、健康教育、預約轉(zhuǎn)診等服務；完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目管理規(guī)定。通過加強衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立起快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。
第四十條?建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務績效評價（考核）機制，開展評價結(jié)果運用。
? ? ?（一）評價優(yōu)秀的，全額支付當年度清算費用，下一年度提高月度預付比率3個百分點。
? ? ?（二）評價合格的，全額支付當年度清算費用。
? ? ?（三）評價不合格的，每下降1分（不足1分按1分計算）,扣除當年度清算費用0.5%,最高扣除不超過5%，下一年度降低月度預付比率5個百分點。
第七章???附則
? ? ?第四十一條?名詞解釋
? ? ?統(tǒng)籌基金：指門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。
? ? ?統(tǒng)籌區(qū)：指市、縣（市）基金統(tǒng)籌層次。
? ? ?人頭額度：指統(tǒng)籌基金人頭額度。分普通門診、慢性病種門診、特殊病種門診三類。
? ???包干門診：指人頭額度包干到醫(yī)療機構(gòu)的門診類型。
? ? ?未包干基金：指人頭額度不包干給具體的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)共體）或藥店的統(tǒng)籌使用總額。
? ? ?報銷基金權(quán)重=慢性病種人頭費用×慢性病種報銷基金權(quán)重比率+特殊病種人頭費用×特殊病種報銷基金權(quán)重比率+普通門診人頭費用×普通門診報銷基金權(quán)重比率。
? ? ?人頭費用：指參保人員門診的平均醫(yī)保費用（不含自費、自理）。分普通門診、慢性病種、特殊病種三類。
? ? ?報銷基金權(quán)重比率：指參保人員各門診類型對應的加權(quán)平均報銷比例。
? ? ?第四十二條???本辦法自2020年1月1日起試行。