?? 為貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，加快補齊我省醫(yī)療保障領(lǐng)域體制機制短板，著力構(gòu)建以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，現(xiàn)結(jié)合實際提出如下實施意見。
一、完善待遇保障機制，實施公平適度保障
（一）完善基本醫(yī)療保險政策。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，健全城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。發(fā)揮稅務(wù)部門征繳主體作用，加強基本醫(yī)療保險征收管理，實現(xiàn)應(yīng)收盡收。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
（二）嚴(yán)格落實醫(yī)療保障待遇清單制度。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，嚴(yán)格執(zhí)行基本制度、基本政策、基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。未經(jīng)國家主管部門批準(zhǔn)，各級政府不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。
（三）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，加強部門間信息共享，統(tǒng)一醫(yī)療救助對象范圍和標(biāo)準(zhǔn)。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。完善低收入人群醫(yī)療救助辦法。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。完善疾病應(yīng)急救助。增強醫(yī)療救助托底保障功能，降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群體政策范圍內(nèi)自付費用比例。特困供養(yǎng)對象、孤兒醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及其他保障措施后剩余部分由當(dāng)?shù)刎斦档捉鉀Q。
（四）完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)保重大疫情支付能力，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
（五）推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，促進各類醫(yī)療保障政策互補銜接，建立公平適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。加強健康保險產(chǎn)品銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。落實國家罕見病用藥保障政策。
二、健全籌資運行機制，確保穩(wěn)健可持續(xù)
（六）完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制。建立醫(yī)?；鸲嗲阑I資機制，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定確定。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。嚴(yán)格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)，完善個人繳費服務(wù)機制，推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、探索長期護理保險新模式，研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔(dān)的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
（七）做實市級統(tǒng)籌，提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，落實市縣黨委、政府屬地責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。建立與基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌相協(xié)調(diào)的醫(yī)療救助基金管理制度。適時推進省級統(tǒng)籌。
（八）加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施預(yù)算績效管理，建立全覆蓋、全過程的基金預(yù)算績效管理體系。探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算，將異地就醫(yī)結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等醫(yī)療費用納入跨區(qū)域基金預(yù)算范圍。加強基金中長期精算和運行分析，健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警和執(zhí)行監(jiān)督機制。
三、完善醫(yī)保支付機制，提高基金使用效率
（九）加強醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付范圍。2022年6月底前，將我省原增補的乙類藥品全部退出，各地不得自行制定醫(yī)保目錄或自行調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍。根據(jù)國家醫(yī)保目錄管理規(guī)范，立足我省醫(yī)?；鸪惺苣芰Γm應(yīng)參保群眾基本醫(yī)療需求和臨床醫(yī)療技術(shù)進步，將臨床價值高和經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入我省醫(yī)保支付范圍。完善醫(yī)保藥品目錄中地方標(biāo)準(zhǔn)中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑動態(tài)調(diào)整機制。健全醫(yī)保目錄退出機制。
（十）強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)的定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。堅持總量控制、合理布局，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域異地就醫(yī)協(xié)議管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
（十一）持續(xù)推進基本醫(yī)療保險支付方式改革。完善基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算辦法，科學(xué)制定總額預(yù)算，將總額預(yù)算與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商。大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，全省范圍內(nèi)普遍實施以按病種付費為主的多元復(fù)合式基本醫(yī)療保險支付方式。開展按疾病診斷相關(guān)分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點。有序推進按人頭付費、按床日付費等支付方式改革。完善符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。貫徹落實國家醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付政策，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。探索對緊密型縣域醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，推進結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的市縣可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
四、健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，維護基金安全高效
（十二）改革完善基金監(jiān)管體制。推進醫(yī)療保障領(lǐng)域省內(nèi)立法，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度成熟定型的法規(guī)制度體系。落實基金屬地監(jiān)管責(zé)任，依法監(jiān)管納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。加強基金監(jiān)管能力建設(shè)，提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)服務(wù)能力，規(guī)范實行醫(yī)?；鹬Ц妒虑?、事中監(jiān)管，建立基金反欺詐和跨部門協(xié)同監(jiān)管機制，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化綜合監(jiān)管，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。
（十三）推進基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。建立健全監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制，嚴(yán)格落實信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公布醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；及時向協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)公布、共享醫(yī)保政策。實施基金運行全過程績效管理，建立基金績效評價體系，合理運用評價結(jié)果。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵機制。依法全面履行內(nèi)部審計工作職責(zé)，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用。
（十四）依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，嚴(yán)格依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系，探索開展定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用培訓(xùn)、信用承諾和信用提醒約談，強化信用分級分類監(jiān)管。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為，并將聯(lián)合獎懲結(jié)果推送各級信用平臺。
五、協(xié)同推進供給側(cè)改革，促進醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥聯(lián)動
（十五）全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。堅持招采合一、量價掛鉤，全面落實國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。探索開展臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的未通過一致性評價藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺，積極推動醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、監(jiān)管等信息互聯(lián)互通，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成。加強對中標(biāo)藥品品種履約情況監(jiān)管。完善結(jié)算機制，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，加強預(yù)算管理和周轉(zhuǎn)金保障，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制，并實施動態(tài)調(diào)整，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。
（十六）完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。完善藥品、醫(yī)用耗材采購交易制度，建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，以及價格動態(tài)監(jiān)測體系和信息共享機制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高，重點治理單價和資源消耗占比較高的高值醫(yī)用耗材。完善醫(yī)療服務(wù)價格項目準(zhǔn)入制度，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)入的審議程序和評審規(guī)則，建立醫(yī)療服務(wù)價格項目科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，加快審批新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。加大醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管力度，建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，運用函詢約談、成本調(diào)查、信用評價、暫停掛網(wǎng)等手段，促進生產(chǎn)經(jīng)營者和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范價格管理。
（十七）增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強化基層全科醫(yī)療服務(wù)。加強區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，引導(dǎo)合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。鼓勵和引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源缺乏或服務(wù)能力薄弱地區(qū)延伸、轉(zhuǎn)移。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。大力推進檢查、檢驗結(jié)果互認，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥、創(chuàng)新型醫(yī)療器械研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。
（十八）促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，落實激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
六、優(yōu)化公共管理服務(wù)，提供便捷高效醫(yī)療保障
（十九）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。加快推進全省醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)一服務(wù)清單，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，全面實施“好差評”制度。加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理。完善參保人和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)方式，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
（二十）高起點推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。按照全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”為目標(biāo)，建設(shè)我省醫(yī)療保障信息平臺。按照國家醫(yī)保數(shù)據(jù)共享管理要求，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
（二十一）加強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。按照國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理要求，加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，合理配置經(jīng)辦人員，加大培訓(xùn)教育力度，建設(shè)與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)經(jīng)辦隊伍。加強醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立健全與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機制，合理安排預(yù)算，確保醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運行。
（二十二）持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，構(gòu)建較為完備的醫(yī)療保障工作架構(gòu)，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。
七、強化組織領(lǐng)導(dǎo)，形成推進醫(yī)保制度改革合力
（二十三）加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。要強化屬地責(zé)任，將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，健全工作機制，細化工作舉措，確保改革積極穩(wěn)妥推進。
（二十四）加強協(xié)同配合。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。省醫(yī)保局負責(zé)統(tǒng)籌推進全省醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的相關(guān)問題。
（二十五）加強宣傳引導(dǎo)。各地各部門要主動加強醫(yī)療保障政策宣傳解讀，凝聚社會共識，營造良好氛圍。要做好輿情研判，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。遇到重大情況，及時向省委、省政府請示報告。