?? 醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，是三醫(yī)聯(lián)動整體改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為保障就醫(yī)群眾權(quán)益、提高醫(yī)療績效管理水平，實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的正向引導(dǎo)，2021年5月10日，蘇州市政府下發(fā)了《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)蘇州市開展按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費改革實施方案的通知》。
?? 一、改革背景
?? 國家醫(yī)療保障局為落實《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，自2019年在全國開展DRG付費改革試點，于今年6月試點城市將進入實質(zhì)性付費階段。今年，省政府將“DRG支付方式改革設(shè)區(qū)市全覆蓋”列入十大主要任務(wù)百項重點工作。2021年蘇州市政府工作報告中明確提出了深化醫(yī)保支付方式改革的要求。根據(jù)上級文件要求，結(jié)合我市醫(yī)療保障定點單位發(fā)展實際情況，制定本實施意見。
?? 二、基本情況
?? 醫(yī)保支付方式可簡單定義為：醫(yī)療保障部門以何種方式向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。方式可以有按項目，按病種（組）、按床日等。不同的支付方式對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵和約束效果。在醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的背景下，在全市范圍實行按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱DRG）付費，以大數(shù)據(jù)分析、診療技術(shù)水平數(shù)據(jù)化為依據(jù)，實現(xiàn)我市醫(yī)療行業(yè)的綜合治理，完善醫(yī)保基金全市統(tǒng)籌預(yù)決算方式，建成更為完備的政策監(jiān)管體系。
?? 三、主要內(nèi)容
?? （一）實施范圍
?? 全市所有二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當參加改革，隨改革的推進，逐步將具備條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入改革范圍。
?? （二）工作任務(wù)
?? 重點工作包含“五個一”的內(nèi)容：建設(shè)一套信息系統(tǒng)，建設(shè)高效可行的信息系統(tǒng)，執(zhí)行國家技術(shù)規(guī)范，對醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)進行模擬運行；執(zhí)行一組規(guī)范標準，規(guī)范統(tǒng)一改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病案書寫和信息采集，執(zhí)行統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障疾病診斷和編碼；完善一系列配套政策，結(jié)合模擬運行數(shù)據(jù)，綜合考慮重點學科發(fā)展、分級診療等政策要求，科學合理確定結(jié)算指標，形成DRG付費體系。制定經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議要求、績效管理等配套政策，建成完整管理體系；建立一套規(guī)程，建立符合我市實際的臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息規(guī)范，統(tǒng)籌考慮不適用DRG付費的病例，實現(xiàn)總額控制下DRG付費為主的多元復(fù)合支付，形成符合我市支付實際的一套規(guī)程；培養(yǎng)一支專業(yè)團隊，組建醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費、醫(yī)保、信息部門專業(yè)團隊，共同推進改革任務(wù)。
?? （三）時間安排
?? 2021年，建立領(lǐng)導(dǎo)小組，強化組織構(gòu)架和部門協(xié)同；加強醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓；完成信息招標工作，建成模擬運行系統(tǒng)；研究醫(yī)療保障結(jié)算辦法。
?? 2022年，模擬運行，同步研究各項配套政策，強化稽核監(jiān)管，新老兩種結(jié)算模式進行充分對比，保證對于醫(yī)療機構(gòu)費用補償穩(wěn)定可控，平穩(wěn)推進改革任務(wù)。
?? 2023年，結(jié)合模擬運行結(jié)果，總結(jié)DRG付費實施情況，報市政府審核后正式實施。