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各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各有關(guān)單位：

??? 《天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市政府領(lǐng)導同志同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。

2021年6月29日

天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃

“十四五”時期（2021-2025年），是天津在全面建成高質(zhì)量小康社會基礎(chǔ)上，開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化大都市新征程的第一個五年，是我市深化醫(yī)療保障制度改革，建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵時期。科學編制并實施好天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃，對于解決我市醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題，實現(xiàn)天津醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《天津市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》和國家醫(yī)保局《全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃綱要》，編制《天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃》。本規(guī)劃主要闡明“十四五”時期天津市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導思想、主要原則、發(fā)展目標和主要任務(wù)，是未來五年指導天津市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。

一、發(fā)展背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”時期是我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展極不平凡的五年，也是邁出重要步伐、取得重大成績、效率提升最快的五年。五年來，我市醫(yī)療保障工作始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持政治立局、把牢政治方向、提高政治站位、強化政治擔當，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院和市委市政府、國家醫(yī)保局的決策部署，不斷加強黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導，深入推進醫(yī)療保障機構(gòu)改革，健全完善覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，持續(xù)推進醫(yī)療保障重點領(lǐng)域改革，全面完成了“十三五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)。

醫(yī)療保障制度體系不斷完善。《天津市基本醫(yī)療保險條例》2020年3月1日起實施，是全國省級層面第一部涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地方性法規(guī)。完善門診報銷政策，建立職工大病保險制度，推進職工生育保險與職工基本醫(yī)保合并實施，完善職工大額醫(yī)療費救助制度，實施因病支出型困難家庭醫(yī)療救助，逐步形成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

全民參保計劃目標圓滿完成。深入實施全民參保計劃，扎實推進參保擴面工作。2020年末全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1164萬人，較“十二五”末增加110萬人，超額完成“十三五”末達到1109萬人的目標任務(wù)。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)由“十二五”末的1個月提高至“十三五”末的10個月。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余可支付月數(shù)由13個月提高至27個月，醫(yī)保基金風險抵御能力顯著提升。

醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。職工醫(yī)保門診最高支付限額由5500元提高至7500元，居民醫(yī)保門診最高支付限額由3000元提高至4000元。職工醫(yī)保住院（含門特）最高支付限額由35萬元調(diào)至45萬元。居民醫(yī)保住院報銷比例三級醫(yī)院提高10個百分點、二級醫(yī)院提高5個百分點。大病保險政策范圍內(nèi)支付比例提高至60%，并加大對困難人群的傾斜支付力度。

在重大疫情防治中發(fā)揮醫(yī)保作為。新冠肺炎疫情發(fā)生后，市醫(yī)療保障部門第一時間出臺“四個全力保障”重點措施，著力從藥品保障、待遇保障、資金保障和服務(wù)保障等方面精準施策。將疫情救治藥品臨時性納入醫(yī)保支付范圍，對參保的確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金全額支付。累計向78家醫(yī)療機構(gòu)撥付1.28億元周轉(zhuǎn)金，向418家定點醫(yī)療機構(gòu)預付資金15.3億元，確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保收治醫(yī)療機構(gòu)不因支付問題影響救治。推出長處方、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡缺忝翊胧?，實施階段性減半征收企業(yè)醫(yī)療保險費政策，累計為18.4萬戶企業(yè)減負43.8億元。

京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展取得突破性進展。京津冀三地政府在津簽署《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》，為加快推進京津冀醫(yī)療保障同城化、信息化、一體化進程奠定基礎(chǔ)。搭建京津冀藥品耗材聯(lián)合采購平臺，聯(lián)合京冀在津開展人工晶體類眼科耗材聯(lián)合帶量采購和新型冠狀病毒相關(guān)檢測試劑采購工作。開通京津冀跨省異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，覆蓋全市各級各類醫(yī)院達62家。穩(wěn)步推進定點醫(yī)療機構(gòu)互認，將河北省22家定點醫(yī)療機構(gòu)納入本市醫(yī)保定點范圍。積極推進京津冀醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。大力支持雄安新區(qū)醫(yī)保制度體系建設(shè)。

醫(yī)療保險重點領(lǐng)域改革不斷深化。醫(yī)療保險付費方式改革深入推進，修訂完善《天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法》，積極推進糖尿病、腎透析和丙肝按人頭付費，開展精神病住院醫(yī)療費用按床日付費，按病種付費數(shù)量達到207個。在45家二、三級醫(yī)院推進按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點，申報成為按區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市。醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革穩(wěn)步推進，全力落實國家組織“4+7”藥品集中采購和使用試點工作，率先形成跨省醫(yī)用耗材帶量采購區(qū)域聯(lián)盟，開展“3+N”人工晶體聯(lián)合帶量采購。積極承接國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購任務(wù)，在津成功開展冠脈支架國家組織集中帶量采購工作。

醫(yī)保監(jiān)督管理能力顯著提升。進一步加強監(jiān)管制度體系建設(shè)，完善醫(yī)保監(jiān)管政策。全面開展智能監(jiān)控工作，完善醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”視頻監(jiān)控、藥品電子監(jiān)管碼追溯系統(tǒng)、人臉識別等新技術(shù)在監(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，暢通舉報投訴渠道，健全舉報獎勵制度，開展打擊欺詐騙保專項行動，對違法定點醫(yī)藥機構(gòu)進行公示曝光。加強與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管和藥品監(jiān)督等部門協(xié)同聯(lián)動，形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的多部門共治共管的工作合力。

醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力不斷增強。深入推進“一制三化”改革和醫(yī)保行風建設(shè)，進一步簡政放權(quán)，減少辦理時限87%，全力推進“馬上辦”、“一次辦”、“網(wǎng)上辦”。實現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，全面覆蓋長期異地居住和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。醫(yī)保標準化、信息化建設(shè)步伐加快，承擔國家醫(yī)保局3項標準化、信息化試點任務(wù)。出臺全國首個“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付管理辦法，大力推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，完善“金醫(yī)?！彪娮訃鷻?、實名認證等功能。進一步完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，強化協(xié)議考核。

（二）發(fā)展形勢

當今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，我國正處于實現(xiàn)中華民族偉大復興的關(guān)鍵時期?！笆奈濉笔俏覈_啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個五年，是天津市開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化大都市新征程的第一個五年，是全國醫(yī)療保障工作全面落實深化醫(yī)療保障制度改革意見的第一個五年。我市醫(yī)療保障工作必須準確把握國際、國內(nèi)及天津市發(fā)展的環(huán)境變化，立足新發(fā)展階段，踐行新發(fā)展理念，堅守為民服務(wù)初心，堅持底線思維，加強戰(zhàn)略謀劃，抓住戰(zhàn)略機遇，妥善應(yīng)對各種風險挑戰(zhàn)，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為構(gòu)建新發(fā)展格局發(fā)揮支撐作用。

從機遇看，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習近平總書記多次對改革完善醫(yī)療保障制度作出重要指示批示，特別是印發(fā)實施《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為高質(zhì)量推進醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了有力的政治保證。我國綜合國力持續(xù)增強，京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略深入實施，天津市經(jīng)濟社會發(fā)展水平穩(wěn)步提高，人民生活不斷改善，營商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化，微觀主體活力增強，發(fā)展韌性更強，高水平對外開放深入推進，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)保目錄和價格動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保支付機制優(yōu)化、醫(yī)保治理專項行動等舉措，提高了醫(yī)保基金使用效率，為深化醫(yī)療保障改革提供了實踐基礎(chǔ)。人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)的推廣應(yīng)用推進了醫(yī)保電子憑證、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡陌l(fā)展，為醫(yī)療保障精細化管理和加強監(jiān)管提供了技術(shù)支撐。

從挑戰(zhàn)看，醫(yī)保基金支付能力的有限性與人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。經(jīng)濟由高速增長轉(zhuǎn)入高質(zhì)量發(fā)展階段后，基本醫(yī)?；鹗杖牒茈y維持高速增長態(tài)勢。新型城鎮(zhèn)化深入推進、人口大規(guī)模流動、就業(yè)形態(tài)變化要求醫(yī)療保障制度必須增強包容性和適應(yīng)性。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，多層次保障體系仍需完善。人口老齡化進一步加劇，失能和部分失能老年人數(shù)量增加，對醫(yī)療保障和長期護理保障的需求持續(xù)上升。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復雜性、不確定性。新技術(shù)、新藥品在改善群眾健康、助力醫(yī)保治理的同時，客觀上也推動醫(yī)療費用上漲。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，基金監(jiān)管的長效機制需進一步健全完善，基層經(jīng)辦服務(wù)體系力量亟待加強，醫(yī)保立法、執(zhí)法以及標準化、信息化仍不能適應(yīng)改革發(fā)展需求。

綜合判斷，“十四五”時期我市醫(yī)療保障工作機遇與挑戰(zhàn)并存，機遇大于挑戰(zhàn)，要緊緊抓住《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《天津市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的措施》貫徹實施的有利契機，直面挑戰(zhàn)，深化改革，攻堅克難，為天津經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展作出醫(yī)保貢獻。

二、總體思路

（一）指導思想

高舉中國特色社會主義偉大旗幟，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，以習近平總書記對天津工作提出的“三個著力”重要要求為元為綱，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，堅決落實黨中央、國務(wù)院和市委市政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，服務(wù)天津社會主義現(xiàn)代化大都市建設(shè)，統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革，強化精細化管理，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動天津醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）主要原則

——堅持黨的全面領(lǐng)導。牢牢把握醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的政治方向，貫徹落實黨中央和市委關(guān)于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的決策部署，切實把加強黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療保障工作的全過程和各方面，為實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供根本保證。

——堅持以人民為中心。堅持把實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益作為醫(yī)療保障工作的出發(fā)點和落腳點，健全全民醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療保障水平，不斷實現(xiàn)人民對美好生活的向往。

——堅持應(yīng)保盡保、保障基本?；踞t(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，堅持實事求是確定保障范圍和標準。

——堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確保基金可持續(xù)。

——堅持促進公平、筑牢底線。強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。

——堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效。發(fā)揮市場決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。

——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務(wù)。

（三）發(fā)展目標

到2025年，我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新成效，各項建設(shè)走在全國前列。醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。

——黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導更加堅強有力，努力建設(shè)政治醫(yī)保。堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導，在思想上、政治上、行動上始終同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，把堅決做到“兩個維護”貫穿到醫(yī)療保障各項具體工作中，使醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展始終保持正確的政治方向。

——醫(yī)療保障待遇更加公平可及，努力建設(shè)公平醫(yī)保。全民醫(yī)保覆蓋水平和質(zhì)量穩(wěn)中有升，建立更加公平可持續(xù)的籌資和待遇調(diào)整機制，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能持續(xù)增強。

——醫(yī)療保障法治建設(shè)更加健全完善，努力建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法更加完善，法律法規(guī)規(guī)章有效實施，行政規(guī)范性文件“立改廢釋”機制更加健全。嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法進一步加強，權(quán)責法定、依法行政意識不斷增強，醫(yī)保普法工作深入推進，醫(yī)保依法治理能力顯著提升。

——醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制更加嚴密有力，努力建設(shè)安全醫(yī)保?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、智能化監(jiān)管水平顯著提升，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位、全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制初步建成。

——醫(yī)療保障信息化更加智能高效，努力建設(shè)智慧醫(yī)保。標準化、信息化建設(shè)加快推進，全新的醫(yī)療保障信息平臺建成并投入使用，大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)療保障管理服務(wù)中逐步應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)共同發(fā)展，政務(wù)服務(wù)事項線上辦理率明顯提高。

——醫(yī)療保障管理服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)便捷，努力建設(shè)高效醫(yī)保。多元復合式支付方式全面推行，以市場為主導的藥品、耗材價格形成機制更加完善，共建、共治、共享機制更加健全，經(jīng)辦管理和服務(wù)體系進一步完善，標準化、規(guī)范化、便利化服務(wù)水平顯著提升。

——醫(yī)療保障跨區(qū)域跨部門合作更加緊密，努力建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機銜接。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，“三醫(yī)”聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性進一步增強，醫(yī)保的基礎(chǔ)性、引領(lǐng)性作用有效發(fā)揮。京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展取得明顯成效，以京津冀為中心的區(qū)域醫(yī)藥聯(lián)盟采購范圍不斷擴大。

天津市醫(yī)療保障發(fā)展“十四五”規(guī)劃主要指標

三、“十四五”時期重點改革發(fā)展任務(wù)

（一）完善公平適度的待遇保障機制

嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度。制定落實待遇清單制度的實施細則。建立與國家相統(tǒng)一的醫(yī)療保障基本制度、基本政策，以及基金支付項目和標準、不予支付的范圍。未經(jīng)國家批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策，2023年底前完成與清單不相符的制度政策的清理規(guī)范。在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準及基金不予支付的范圍。建立重大決策請示報告制度。

完善基本醫(yī)療保險政策。推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，規(guī)范個人賬戶使用范圍，健全完善個人賬戶使用管理辦法。完善普通門（急）診和門診特定疾病待遇保障政策，強化門診共濟保障功能。統(tǒng)籌好門診和住院待遇政策銜接，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。深化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，推進“兩病”人員健康管理。

規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范大病保險制度，鞏固大病保險保障水平，繼續(xù)實施大病保險向困難人員傾斜支付政策。研究規(guī)范職工大額醫(yī)療費救助等補充醫(yī)療保險制度。

完善醫(yī)療救助政策。制定醫(yī)療救助辦法。建立健全救助對象身份信息跨部門實時共享機制，確保救助對象精準到人。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，個人繳費部分由政府按規(guī)定補助。鞏固提高醫(yī)療救助保障水平，合理控制救助對象政策范圍內(nèi)自付費用比例。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，依申請做好因病支出型貧困患者醫(yī)療救助，增強醫(yī)療救助托底保障功能。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。

健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，全力做好藥品、待遇、資金、服務(wù)等保障工作，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實行先撥付、后清算，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。按國家有關(guān)規(guī)定，探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量、疫苗接種等限制性條款。按有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例。

完善生育保險政策措施。積極貫徹應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略要求，做好生育保險生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇保障。規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

做實全民參保計劃。鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，堅持依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險。加強醫(yī)保與人社、稅務(wù)、公安等部門協(xié)作，完善數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對，建立健全參保數(shù)據(jù)庫。合理確定參保擴面計劃，根據(jù)參保人群特點分類施策，實施精準參保。利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢，避免重復參保，提升參保質(zhì)量。落實屬地黨委和政府責任，將參保任務(wù)完成情況、參保質(zhì)量等工作納入績效考核。

優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，在市社會保險費征收職責劃轉(zhuǎn)工作協(xié)調(diào)機制領(lǐng)導下，優(yōu)化醫(yī)保、人社、稅務(wù)三方在參保登記、基金征收等方面的政策和經(jīng)辦協(xié)同。全面實施用人單位自主申報繳費。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，落實對符合條件的困難人群參加居民醫(yī)保個人繳費補貼政策。加強醫(yī)保、人社、稅務(wù)、銀行四方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便捷渠道，推進參保登記繳費信息實時共享，提供“一站式”參保繳費服務(wù)。

完善籌資分擔和調(diào)整機制。落實國家基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實施動態(tài)調(diào)整。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資機制，合理確定居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標準。立足經(jīng)濟社會發(fā)展新階段，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

鞏固市級統(tǒng)籌層次。堅持基本醫(yī)療保險全市統(tǒng)籌，實行政策統(tǒng)一制定、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一管理、系統(tǒng)統(tǒng)一運行、基金統(tǒng)一核算。完善與全市統(tǒng)籌相適應(yīng)的市、區(qū)兩級管理職能。醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險相協(xié)調(diào)。

加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，嚴格編制醫(yī)療保障基金收支決算。完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金管理制度，合理確定績效目標、建立績效評價機制、強化考核結(jié)果運用，做實全過程預算績效管理，提高醫(yī)保資源配置效率和使用效益。加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。

（三）完善多層次的醫(yī)療保障體系

積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，滿足人民群眾多元化保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品，鼓勵將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理，以及醫(yī)療新技術(shù)、新產(chǎn)品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。探索將商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺按規(guī)定推進信息共享。加強對商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)督管理，探索建立信用管理協(xié)同機制。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。加強市場行為監(jiān)管，突出產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵工會醫(yī)療互助發(fā)展，堅持工會醫(yī)療互助的互助互濟性和非營利性，加強工會醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，促進信息共享，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，加強互助平臺監(jiān)管和信息披露，提高全社會健康保障意識和互助意識。依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享。

推進長期護理保險試點。試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。堅持保障基本，合理確定長期護理保險基本保障項目、待遇保障范圍和基金支付水平。實行全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準。積極引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標準，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對委托經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。加強對護理服務(wù)機構(gòu)和從業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓、協(xié)議管理和監(jiān)督稽核，提升長期護理保險服務(wù)能力。

（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機制

嚴格醫(yī)保藥品目錄管理。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄，健全醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。2022年底前，我市現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄內(nèi)非國家醫(yī)保藥品目錄品種全部調(diào)出。按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片等納入本市醫(yī)保支付范圍。探索罕見病用藥保障機制。健全醫(yī)療保障藥品評價機制，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。

規(guī)范和加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。落實國家高值醫(yī)用耗材目錄，按規(guī)定制定本市醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標準，加強對醫(yī)用耗材管理工作管理和監(jiān)督，促進醫(yī)用耗材合理使用。

完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目管理。加強醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理，完善醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。健全動態(tài)調(diào)整機制。支持有療效和成本優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

深化醫(yī)保支付方式改革。推行區(qū)域點數(shù)法總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式，健全協(xié)商談判、專家論證、激勵約束、監(jiān)督考核機制，探索將醫(yī)保支付與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議考核相掛鉤。推進按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種分值付費試點，2021年底前實現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)實際付費。推廣門診特定疾病、慢性病按人頭付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病長期住院按床日付費。探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實行按人頭付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。完善醫(yī)保預付周轉(zhuǎn)金制度。增強支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)的引導作用，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，嚴控目錄外不合理費用增長。開展支付方式績效考核和監(jiān)管。

推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展。支持符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理。根據(jù)服務(wù)特點做好醫(yī)保協(xié)議管理、完善醫(yī)保支付政策、優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)、強化基金監(jiān)管措施，促進新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復診處方流轉(zhuǎn)，探索定點醫(yī)療機構(gòu)外購處方信息與定點零售藥店互聯(lián)互通，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

加強醫(yī)保協(xié)議管理。完善醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法。簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，規(guī)范并調(diào)整完善醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。推進落實《天津市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)布局規(guī)劃（2019-2025年）》，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)多樣化，合理確定本市范圍內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)、村衛(wèi)生室、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。健全完善基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、藥師管理制度，實行名錄管理。

建立健全協(xié)商談判機制。健全醫(yī)保支付協(xié)商談判機制，平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預算編制機制，深化住院與門診（門特）、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、不同支付方式、集中帶量采購、醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算等分項預算機制。

（五）推進科學合理的醫(yī)藥價格形成機制

深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的管理和實施工作，堅持招采合一、量價掛鉤，完善常態(tài)化制度化集中帶量采購機制。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的市級集中采購平臺，推進公立醫(yī)療機構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材按要求從平臺采購。完善醫(yī)保待遇政策、支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。健全藥品集中帶量采購預付機制，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。建立集中采購與醫(yī)保支付一站式信息共享及結(jié)算體系。完善對醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制，對因集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用激勵。鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、藥店參與集中招標采購。

完善藥品及醫(yī)用耗材價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。健全醫(yī)藥領(lǐng)域價格信息共享機制，定期監(jiān)測藥品價格和供應(yīng)變化情況。加快推進高值醫(yī)用耗材治理，嚴格落實高值醫(yī)用耗材企業(yè)報告制度、醫(yī)保準入制度。建立并實施藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度，加大醫(yī)藥價格違法行為查處和通報曝光力度。

穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。加強對醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。落實國家醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，完善醫(yī)療服務(wù)價格項目準入和退出機制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目。嚴格醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，加強對公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格、成本、費用、收入分配及改革運行情況等的監(jiān)測，明確調(diào)價的啟動條件和約束條件，建立健全靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特性推進醫(yī)療服務(wù)價格分類管理，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。加強醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管，提升醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測監(jiān)管信息化、智能化水平，確保價格機制穩(wěn)定運行。

（六）健全嚴密有力的醫(yī)保基金監(jiān)管機制

推進基金監(jiān)管制度體制改革。強化市、區(qū)兩級監(jiān)管責任，壓實屬地政府監(jiān)管職責。構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

健全監(jiān)督檢查制度。建立日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，加強監(jiān)督檢查制度的規(guī)范化建設(shè)，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制。建立醫(yī)保約談詢問制度，發(fā)揮警示教育作用。制定引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管實施辦法，建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

全面建立智能監(jiān)控制度。完善全市醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控建設(shè)。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，不斷完善審核規(guī)則，強化事前、事中監(jiān)管。完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。將異地就醫(yī)直接結(jié)算等納入智能監(jiān)控范圍。

完善舉報獎勵制度。實施欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法，依規(guī)對舉報人予以獎勵，保障舉報人合法權(quán)益。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。按照舉報獎勵標準和時限要求，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

建立信用管理機制。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度，健全信用信息報送工作機制。建立醫(yī)保領(lǐng)域信用主體信用記錄制度，覆蓋辦理登記、資質(zhì)審核、投訴舉報、日常監(jiān)管、執(zhí)法檢查、公共服務(wù)等全過程。加強醫(yī)保領(lǐng)域信用監(jiān)管評價結(jié)果在預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理、招標采購等工作中的應(yīng)用。推進信用承諾制度實施，積極組織市場主體簽訂信用承諾書。依法依規(guī)實施醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

健全綜合監(jiān)管制度。完善打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，加強醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等部門合作，強化多部門聯(lián)合執(zhí)法、依法懲戒和綜合監(jiān)管機制，實行網(wǎng)格化管理。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。

完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，定點醫(yī)藥機構(gòu)依法向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金運行情況，接受社會監(jiān)督。制定醫(yī)保基金社會監(jiān)督員管理辦法，聘請社會各界代表擔任社會監(jiān)督員。邀請新聞媒體參與明察暗訪等工作，發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案件，強化媒體監(jiān)督。

加強對欺詐騙保行為的懲處。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理配套辦法，完善醫(yī)保行政處罰裁量權(quán)實施辦法，嚴厲打擊欺詐騙保行為。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作協(xié)作。加強醫(yī)保服務(wù)協(xié)議剛性約束，依法強化行政處罰。情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)由行業(yè)主管部門依法實施處罰。綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究違法違規(guī)單位和個人責任，涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

（七）提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。全面落實醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，實施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項和辦事指南，建立調(diào)整完善機制并及時向社會公布。持續(xù)深化醫(yī)療保障“一制三化”及“五減四辦”改革，優(yōu)化醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)營商環(huán)境，提升服務(wù)事項網(wǎng)上辦理及“一網(wǎng)通辦”能力，加強醫(yī)保承諾經(jīng)辦制度改革創(chuàng)新，推進醫(yī)保服務(wù)熱線與12345政務(wù)服務(wù)便民熱線有序銜接，探索醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設(shè)，建立完善行風建設(shè)工作體制和長效機制，建立健全行風建設(shè)專項評價長效機制。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置和服務(wù)規(guī)范，開展醫(yī)保經(jīng)辦標準化窗口和示范點建設(shè)，持續(xù)深化醫(yī)保星級窗口建設(shè)，推廣綜合柜員制，創(chuàng)新服務(wù)評價機制，全面實施“好差評”制度。

做好醫(yī)?？绲貐^(qū)轉(zhuǎn)移服務(wù)。適應(yīng)人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。建立健全跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機制，推進“跨省通辦”醫(yī)療保障服務(wù)事項落地實施。積極推進醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)、轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理。探索推進各項業(yè)務(wù)辦理材料網(wǎng)上受理，實現(xiàn)為群眾辦理醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移提供“免跑腿、隨時辦、及時結(jié)”的便捷經(jīng)辦服務(wù)。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，優(yōu)化異地就醫(yī)備案、結(jié)算等管理服務(wù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序流程，提升異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理能力。

加強經(jīng)辦能力建設(shè)。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強經(jīng)辦隊伍建設(shè)，合理配置經(jīng)辦人員。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，強化協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽核審核責任，建立流程控制、風險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)控工作機制，有效防范醫(yī)保公共服務(wù)安全隱患。加強醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫(yī)療保障公共管理服務(wù)機構(gòu)正常運行。

提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能創(chuàng)新相結(jié)合，重點推進參保登記、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費用手工報銷、門特病鑒定等老年人群體辦理的高頻事項的適老服務(wù)。優(yōu)化線下辦事服務(wù)，合理布局線下服務(wù)網(wǎng)點，加強預約服務(wù)和咨詢指引，優(yōu)先接待服務(wù)老年人，積極推廣“一站式”服務(wù)。推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用，加強醫(yī)保政務(wù)服務(wù)共享，推廣醫(yī)保信息服務(wù)平臺的授權(quán)代理、親友代辦等功能，實現(xiàn)網(wǎng)上自助辦理、掛號就醫(yī)等服務(wù)，不斷提升智能化服務(wù)水平。

推進醫(yī)保治理體系和治理能力創(chuàng)新。落實《天津市基本醫(yī)療保險條例》，完善醫(yī)保治理法治保障體系。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，優(yōu)化“社商合作機制”，規(guī)范公開招標、業(yè)務(wù)管理和服務(wù)標準等，形成協(xié)同配合的經(jīng)辦服務(wù)模式和相互制約的多方監(jiān)管機制。研究推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理。推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接。發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強門診特定疾病等重點領(lǐng)域綜合治理。建立醫(yī)保決策咨詢專家?guī)?，搭建研究平臺，發(fā)揮智庫和專業(yè)機構(gòu)支持作用。

（八）推進京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展

深入實施京津冀協(xié)同發(fā)展重大國家戰(zhàn)略，認真貫徹落實京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，推進政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的合作，促進京津冀醫(yī)療保障共建共享。

推進三地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)互認。以已納入國家基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)，穩(wěn)步擴大京津冀三方可直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。強化京津冀三地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)互認工作，逐步實現(xiàn)三地定點醫(yī)療機構(gòu)全部互認，協(xié)同管理。

推進異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算。依托國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺，改造提升京津冀醫(yī)保信息系統(tǒng)，推進三地住院、門診醫(yī)療費用直接結(jié)算。擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，簡化備案和就醫(yī)等流程，方便群眾異地備案、就醫(yī)取藥以及支付結(jié)算。

加強醫(yī)藥產(chǎn)品集中采購合作。京津冀三地以國家組織藥品集中采購和使用為基礎(chǔ)，加強藥品集中采購協(xié)同聯(lián)動，推動藥品價格有序銜接。深入探索以京津冀為基礎(chǔ)的區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)藥產(chǎn)品集中帶量采購，繼續(xù)擴大醫(yī)用耗材聯(lián)合采購范圍。建立信息通報機制，逐步實現(xiàn)三地醫(yī)藥產(chǎn)品價格協(xié)同聯(lián)動管理。

健全醫(yī)療保障協(xié)同監(jiān)管制度。深入實施京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，積極開展醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。建立京津冀醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)三地醫(yī)保基金監(jiān)管協(xié)同工作。加強京津冀醫(yī)保監(jiān)管合作交流，采取聯(lián)查互審、信息共享等措施，開展異地就醫(yī)協(xié)查。

（九）促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理

加強政策和管理協(xié)同。堅持以人民健康為中心，加強“三醫(yī)”聯(lián)動，充分發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性引領(lǐng)性作用，協(xié)同深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，協(xié)同推進醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管的事業(yè)發(fā)展。加強對“三醫(yī)”聯(lián)動的組織領(lǐng)導，充分發(fā)揮市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組的作用，健全完善“三醫(yī)”聯(lián)動溝通聯(lián)系機制。加強政策制定協(xié)同，統(tǒng)籌推動公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通機制改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務(wù)。加強服務(wù)和管理協(xié)同，推進部門間信息共享，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)藥服務(wù)。提升“三醫(yī)”協(xié)同監(jiān)管水平，維護人民群眾權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?。

促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進定點醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范統(tǒng)一家庭醫(yī)生服務(wù)項目。促進醫(yī)防有機融合，加強慢病防治，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。支持鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，推進村衛(wèi)生室門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷。擴大社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保覆蓋面。改革完善中醫(yī)藥管理體制機制，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。統(tǒng)籌加快補短板強弱項，支持兒科、老年醫(yī)學科、康復、護理、精神心理等學科發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查、門診手術(shù)、門診治療保障水平。推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認。配合公立醫(yī)院績效考核，促進醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)能力提升。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部考核，考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。制定實施加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的方案。落實藥品耗材集中帶量采購改革，通過降低藥品耗材費用等方式騰出空間，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按規(guī)定落實對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入責任，并對中醫(yī)醫(yī)院給予適當傾斜。

做好藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)保障工作。完善醫(yī)保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)使用。做好仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價。拓展醫(yī)療器械唯一標識（UDI）在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用，實現(xiàn)與醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼相映射。推進藥品信息追溯體系建設(shè)，嚴格藥品監(jiān)管，聯(lián)合打擊非法收售藥品行為。健全短缺藥供應(yīng)保障工作會商聯(lián)動機制。逐步建立中標生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)。建立藥品質(zhì)量全程監(jiān)管機制，確保藥品質(zhì)量和安全。落實國家醫(yī)保談判藥品的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店“雙通道”供應(yīng)機制，提升談判藥品供應(yīng)保障水平，維護醫(yī)?；鸢踩?。支持零售藥店連鎖化、電商化發(fā)展。

健全協(xié)商共治機制。圍繞定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、基本醫(yī)?？傤~付費管理等進行協(xié)商談判，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商共治機制，形成醫(yī)保利益相關(guān)方共治、共建、共享新局面。

（十）加強醫(yī)療保障法治建設(shè)

深入推進法治醫(yī)保工程建設(shè)。加強醫(yī)保領(lǐng)域地方立法，促進醫(yī)保制度定型完善。加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。落實重大行政決策、規(guī)范性文件合法性審核制度和公平性競爭審查制度。完善行政復議和行政訴訟案件處理工作機制。

規(guī)范行政執(zhí)法。完善權(quán)責清單、公共服務(wù)事項清單、行政執(zhí)法事項清單和普法責任清單制度，推進行政執(zhí)法程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引。規(guī)范執(zhí)法行為、改進執(zhí)法方式、加強執(zhí)法監(jiān)督，全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，推動嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法。

加強普法宣傳教育。深入學習宣傳習近平法治思想，認真落實“誰執(zhí)法誰普法”責任制。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，創(chuàng)新宣傳方式和載體，充分運用傳統(tǒng)媒體和新媒體渠道，推進醫(yī)保宣傳進鄉(xiāng)村、進社區(qū)、進學校等系列活動，引導全社會增強醫(yī)保法治意識。強化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓，增強醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)進行監(jiān)管的能力，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化隊伍。

（十一）加快智慧醫(yī)保建設(shè)

推進醫(yī)療保障標準化建設(shè)。全面推廣應(yīng)用國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)保公共服務(wù)等標準，推進部分標準與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、銀保監(jiān)等部門的銜接機制。健全標準化工作體制機制，強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，完善落地應(yīng)用長效機制，健全醫(yī)保編碼信息管理常態(tài)化工作機制，加強標準實施與監(jiān)督。

全面建成醫(yī)療保障信息平臺。按照國家統(tǒng)一要求，2021年底前建成全市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全、智慧的醫(yī)保信息平臺，與全國信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。全面推進公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類子系統(tǒng)的實施應(yīng)用。持續(xù)優(yōu)化完善運維服務(wù)管理體系、安全管理體系、平臺支撐體系以及平臺功能。充分運用大數(shù)據(jù)、區(qū)域塊、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和5G等通信技術(shù)，逐步構(gòu)建便捷高效的智慧醫(yī)保服務(wù)平臺。推動醫(yī)療保障信息平臺與全市信息資源交換平臺和開放平臺對接，發(fā)揮醫(yī)療保障數(shù)據(jù)在商用、民用和政用方面的價值和作用。

推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能化。大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，“十四五”期末，實現(xiàn)90%以上參保人員激活醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)掃碼結(jié)算全覆蓋。以手機APP、公眾號、微生態(tài)及智能終端設(shè)備為載體，為公眾提供醫(yī)保經(jīng)辦、就診和購藥等功能，對接跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)平臺協(xié)同服務(wù)，實現(xiàn)跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享。

加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護。加強網(wǎng)絡(luò)安全管理，落實網(wǎng)絡(luò)安全主體責任，完善網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)督管理機制，加強關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護，強化網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)防護能力，提高網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢感知、預警和協(xié)同能力，提升突發(fā)網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急響應(yīng)能力。加強數(shù)據(jù)安全保護，實施數(shù)據(jù)全生命周期安全管理，實施數(shù)據(jù)分級分類管理，加強重要數(shù)據(jù)和敏感數(shù)據(jù)字段保護，強化數(shù)據(jù)安全審批管理，落實數(shù)據(jù)安全權(quán)限，推動數(shù)據(jù)安全共享和使用，建立健全數(shù)據(jù)安全風險評估機制。到2022年基本建成基礎(chǔ)強、技術(shù)優(yōu)、制度全、責任明、管理嚴的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全保護工作體制機制。到“十四五”期末，醫(yī)療保障系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全保護體制更加健全，智慧醫(yī)保和安全醫(yī)保建設(shè)達到新水平。

（十二）合作共建國家醫(yī)療保障重大項目

建設(shè)國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管創(chuàng)新中心。通過國家醫(yī)保局與天津市共建模式高標準建設(shè)“國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管創(chuàng)新中心”，承擔部分國家醫(yī)療保障基金監(jiān)管職能。按照國家醫(yī)保局部署，逐步有序開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管領(lǐng)域改革創(chuàng)新探索，在基金監(jiān)管政策法規(guī)建設(shè)、監(jiān)管模式創(chuàng)新、購買第三方服務(wù)、教育培訓、智能監(jiān)控及情景展示等方面，加快形成可推廣、可復制的方法、路徑和模式，為全國醫(yī)療保障監(jiān)管體系建設(shè)提供堅實支撐與保障。

建設(shè)國家醫(yī)療保障服務(wù)熱線中心。通過國家醫(yī)保局與天津市共建模式高標準建設(shè)“國家醫(yī)療保障服務(wù)熱線中心（國家醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)中心）”，承擔部分國家醫(yī)療保障公共服務(wù)職能。按照國家醫(yī)保局部署，開展全國醫(yī)保服務(wù)熱線建設(shè)研究、指導各地做好與12345政務(wù)服務(wù)便民熱線對接、開展醫(yī)保領(lǐng)域智能服務(wù)研究、開展醫(yī)保政務(wù)服務(wù)滿意度測評并發(fā)布、開展全國醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓、協(xié)助開展全國醫(yī)保經(jīng)辦窗口制度建設(shè)與行風建設(shè)等。

建設(shè)國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺。通過國家醫(yī)保局與天津市共建模式高標準建設(shè)國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺，承擔部分國家醫(yī)療保障醫(yī)藥產(chǎn)品集中帶量采購和使用的組織職能。按照國家醫(yī)保局部署，開展全國性或區(qū)域性醫(yī)用耗材的集中帶量采購工作，健全完善價格采集和監(jiān)測機制、信息共享機制、招標程序規(guī)范、信息化建設(shè)和人才培養(yǎng)等工作，打造國家組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺、天津市醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺，共同構(gòu)成優(yōu)勢互補的多層招采平臺，形成天津主場、天津價格，服務(wù)全國，吸引醫(yī)藥研究、生產(chǎn)、流通等行業(yè)更多優(yōu)質(zhì)資源、要素匯聚天津。

四、保障措施

（一）加強黨的領(lǐng)導

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹黨中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的決策部署，始終堅持把黨的建設(shè)擺在首位，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，不折不扣堅決貫徹執(zhí)行黨中央各項決策部署，始終在思想上、政治上、行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致。充分發(fā)揮醫(yī)療保障各級黨組織在把方向、管大局、保落實方面的重要作用，提高履職盡責的政治性和有效性。全面落實管黨治黨政治責任，切實履行領(lǐng)導職責，充分發(fā)揮領(lǐng)導作用，不斷提高領(lǐng)導水平，確保黨對醫(yī)療保障工作的絕對領(lǐng)導，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。

（二）注重統(tǒng)籌規(guī)劃

加強對規(guī)劃實施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導。充分發(fā)揮年度計劃落實總體規(guī)劃的作用，把任務(wù)目標分解到年度計劃中，保持規(guī)劃實施的連續(xù)性。各部門按照職責分工，將相關(guān)任務(wù)納入年度工作計劃，明確責任人和進度要求，切實抓好落實，確保如期完成規(guī)劃目標。加強規(guī)劃監(jiān)測評估，建立規(guī)劃實施定期考核機制，加強對規(guī)劃總體任務(wù)完成情況的評估考核。強化規(guī)劃實施監(jiān)督，發(fā)揮社會各界對規(guī)劃實施情況的監(jiān)督作用。

（三）加強宣傳引導

各區(qū)各部門要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導預期。充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時請示報告。

（四）加強醫(yī)保機構(gòu)及人才隊伍建設(shè)

堅持政治引領(lǐng)，服務(wù)大局，健全完善各級醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，厘清市級部門與區(qū)級部門、行政部門與經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系，建立順暢的聯(lián)系溝通機制，健全完善考核激勵機制，推進醫(yī)保體系一體化發(fā)展。

堅持把政治標準和政治要求貫穿干部隊伍建設(shè)全過程，提升醫(yī)保干部隊伍政治素質(zhì)。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠需要和工作實際，統(tǒng)籌考慮編制和人員情況，穩(wěn)妥有序引進醫(yī)藥、法律、信息化、財務(wù)、精算、統(tǒng)計等方面高素質(zhì)專業(yè)化人才，加強醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法、醫(yī)保經(jīng)辦等專業(yè)化隊伍建設(shè)。強化醫(yī)療保障干部教育培訓，完善選人用人、職務(wù)職級調(diào)整等激勵和保障機制，健全干部考評交流機制，建立監(jiān)督管理機制，努力建設(shè)一支廉潔、勤政、務(wù)實、高效的干部隊伍。